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La syphilis, que l’on croyait autrefois presque éradiquée aux États-Unis, fait un retour en force. L’incidence de cette infection sexuellement transmissible a augmenté presque chaque année depuis 2001, selon les Centers for Disease Control and Prevention. De 2017 à 2018, le nombre de cas de syphilis primaire et secondaire signalés aux États-Unis a augmenté de 14,4 % (de 30 644 à 35 063).
Les ophtalmologistes peuvent jouer un rôle majeur dans la prise en charge des patients atteints de la maladie, qui peut se manifester par une uvéite. Mais l’uvéite syphilitique peut être difficile à diagnostiquer car l’inflammation peut se présenter de différentes manières, explique Arthi Venkat, MD, ophtalmologiste au Cole Eye Institute de la Cleveland Clinic.
« Il est important de tester presque tous les patients atteints d’uvéite pour la syphilis », dit-elle. « Si vous ne diagnostiquez et ne traitez pas correctement l’uvéite syphilitique, les résultats pour le patient peuvent être dévastateurs. »
Dans cette étude de cas, le Dr Venkat explique ce qu’il faut surveiller et pourquoi la syphilis oculaire ne doit pas être traitée comme les autres types d’uvéite.
Présentation
Un homme d’âge moyen a signalé une diminution de la vision dans les deux yeux pendant deux semaines. L’acuité visuelle était de 20/250 à l’OD et de 20/80 à l’OS. Il n’avait pas consulté de médecin depuis plus de 10 ans et a signalé des symptômes constitutionnels de sueurs nocturnes et de perte de poids.
« Ce patient a déclaré être sexuellement actif avec de multiples partenaires masculins et ne pas utiliser de protection », déclare le Dr Venkat. « Toute personne qui a des rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples, quelle que soit son orientation sexuelle, est à risque. »
La photographie en fond d’œil a montré des zones latérales à la fovéa avec un aspect notablement pointillé.
Sur la tomographie par cohérence optique (OCT), l’épithélium pigmentaire rétinien est apparu irrégulier et nodulaire – un signe fréquemment associé à la syphilis, en particulier chez les patients immunodéprimés, note le Dr. Venkat.
« La syphilis chez les patients ayant un système immunitaire plus fort peut se manifester par une inflammation plus visible à l’examen, contrairement à ce patient, dont l’inflammation à l’examen était subtile », dit-elle.
Les études d’imagerie ont révélé une activité inflammatoire plus importante. Le Dr Venkat a noté des zones multifocales d’hyperautofluorescence sur l’autofluorescence du fond d’œil, indiquant une inflammation de la rétine externe.
« Sur la base de ces résultats, la syphilis est très élevée sur le différentiel », dit le Dr Venkat. « Les autres conditions moins probables qui peuvent ressembler à cela sont la sarcoïdose, la tuberculose, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) et le lymphome vitréo-rétinien primaire. »
Diagnostics
Les résultats du test IgG de la syphilis étaient >8,0, ce qui indique que le patient a déjà été infecté par la syphilis. Un résultat de test rapide de la réagine plasmatique (RPR) de 1:128 indiquait que le patient était activement infecté.
Parce qu’une immunité compromise était suspectée, le patient a également été testé pour le VIH et s’est avéré positif.
Traitement
Le patient a été admis pour recevoir de la pénicilline par voie intraveineuse (IV) et faire l’objet d’une évaluation plus approfondie par des spécialistes des maladies infectieuses.
« Les directives de l’Infectious Diseases Society of America classent la syphilis oculaire dans la catégorie des neurosyphilis », explique le Dr Venkat. « C’est une distinction importante. La neurosyphilis nécessite soit de la pénicilline IV, soit une combinaison de pénicilline intramusculaire et de probénécide. On ne peut pas traiter la syphilis oculaire comme la syphilis primaire, avec des antibiotiques oraux uniquement. »
L’IRM cérébrale, la cytologie du liquide céphalorachidien et le scanner abdominal ont permis d’exclure un lymphome. Les tests pour d’autres maladies différentielles sont également négatifs. Le RPR du liquide céphalorachidien était réactif (1:256), confirmant la neurosyphilis.
Au jour 2 après la pénicilline IV, le patient a été mis sous stéroïdes pour tempérer l’inflammation qui peut survenir lorsque la syphilis répond au traitement antibiotique.
« Le traitement par stéroïdes pour l’uvéite est courant, mais dans le cas de l’uvéite syphilitique, les stéroïdes sans antibiotiques peuvent entraîner une perte de vision irréversible et d’autres effets systémiques dévastateurs », explique le Dr Venkat. « Les antibiotiques doivent être de la partie lorsqu’on donne des stéroïdes à une personne atteinte de syphilis oculaire. »
Avec le traitement, la vision du patient s’est nettement améliorée. Certains patients atteints de syphilis oculaire peuvent ne pas avoir une récupération complète de la vision selon l’étendue de l’atteinte rétinienne.
Discussion
La syphilis oculaire peut être la présentation primaire d’une infection autrement asymptomatique. C’est pourquoi le Dr Venkat inclut le dépistage de la syphilis dans le protocole pour tous ses patients atteints d’uvéite.
« La syphilis est l’une des causes infectieuses d’uvéite les plus courantes que je vois », déclare le Dr Venkat. « Dans ce cas, le patient avait probablement la syphilis depuis longtemps, mais n’en avait pas conscience jusqu’à ce que la progression du VIH réduise son immunité à un point qui a provoqué l’apparition des symptômes. C’est un scénario courant. »
L’uvéite, en général, peut être chronique et difficile à traiter, nécessitant souvent un traitement continu aux stéroïdes ou une immunosuppression. En revanche, l’uvéite syphilitique est relativement facile à soigner avec des antibiotiques. Les stéroïdes peuvent être utilisés avec la pénicilline pour traiter l’inflammation. Des tests et un diagnostic appropriés permettent une prise en charge rapide de cette forme d’uvéite hautement traitable.
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