Les ulcères athérosclérotiques pénétrants (UAP) sont une pathologie qui concerne la paroi aortique. Avec la dissection aortique et l’hématome intramural aortique, ils peuvent former le spectre connu sous le nom de syndrome aortique aigu.
Epidémiologie
Typiquement, les ulcères athérosclérotiques pénétrants sont observés chez des patients masculins âgés ayant des antécédents d’hypertension (jusqu’à 92%), de tabagisme (jusqu’à 77%) et de coronaropathie (jusqu’à 46%) ainsi que de bronchopneumopathie chronique obstructive (24-68%) 1.
Les ulcères athérosclérotiques pénétrants représentent ~7,5% (intervalle 2,3-11%) de tous les cas de syndrome aortique aigu 1. Dans ~50% (fourchette 42-61%) des cas, il existe des anévrismes aortiques concomitants, le plus souvent dans l’abdomen 1.
Présentation clinique
Typiquement, les patients présentent les symptômes d’un syndrome aortique aigu, à savoir une douleur thoracique aiguë intense, souvent décrite comme déchirante, déchirante, migrante ou pulsatile 1,8.
Certains des patients présentant des ulcères athérosclérotiques pénétrants sont asymptomatiques et le diagnostic est posé de manière fortuite. Dans l’article précédemment cité, ils citent la série de la Mayo Clinic dans laquelle seulement 75% des patients avaient été symptomatiques 2.
Pathologie
Le terme « ulcère athéroscléreux pénétrant » décrit une lésion athéroscléreuse ulcérante qui pénètre l’intima et progresse dans la média. Dans les premiers stades, les lésions ne font qu’ulcérer l’intima et sont souvent asymptomatiques. Avec une progression ultérieure, elles ulcèrent la média et conduisent à un hématome de taille variable à l’intérieur de la média 3.
L’ulcère athérosclérotique pénétrant peut se résorber complètement ou rester stable, mais il peut aussi conduire à une dissection aortique, à des anévrismes sacculaires aortiques et même à une rupture aortique spontanée. Il existe des rapports contradictoires sur l’évolution la plus fréquente des ulcères athérosclérotiques pénétrants 1.
Location
Il y a une plus grande prédilection à impliquer l’aorte thoracique moyenne à distale 6.
Caractéristiques radiographiques
CT
Sur l’aortographie CT, la découverte typique est une saillie de la paroi de l’aorte remplie de contraste ou dans la paroi aortique épaissie en l’absence d’un lambeau intimal ou d’une fausse lumière. On dit que la protubérance ressemble à un champignon 14. Ils peuvent évoluer vers un hématome intramural. Il existe souvent des signes d’athérosclérose étendue dans d’autres sites que l’ulcération 4.
Usuellement, l’ulcère se trouve dans la partie descendante de l’aorte thoracique. Les ulcères de la crosse aortique sont moins fréquents, et rares dans l’aorte ascendante 4.
Bien que l’épanchement pleural associé soit en corrélation avec l’instabilité clinique, il n’y a pas de caractéristiques d’imagerie validées pour prédire l’évolution d’un PAU 1. Il est souvent difficile de déterminer si un PAU est la source de la douleur d’un patient ou si c’est une découverte fortuite.
Dans les études de suivi, l’augmentation du diamètre maximal et de la profondeur de l’ulcère est un signe évident de progression 1. Cependant, il n’y a actuellement aucun consensus pour la profondeur ou le diamètre de l’ulcère qui justifie un traitement 14.
Échocardiographie transoesophagienne
- habituellement, l’échocardiographie transoesophagienne démontre une saillie localisée, cratère de la lumière aortique dans la paroi aortique épaissie 9
- Souvent, il y a des signes d’athérosclérose étendue dans d’autres sites que l’ulcération 9
IRM et ARM
- Les séquences SE pondérées en T1-.pondérées SE montrent un hématome hyperintense dans une maladie aiguë ou subaiguë et peuvent distinguer entre l’hématome et la plaque d’athérosclérose 9
- autres résultats similaires à l’ATC 9
DSA
- la découverte typique est une saillie remplie de contraste, 9
- la plupart du temps, plusieurs projections obliques sont nécessaires 9
Traitement et pronostic
Il n’y a pas de directives établies sur le moment de traiter et les pratiques varient entre les hôpitaux, cependant le consensus général est le suivant :
- aorte ascendante
- bien que l’implication de l’aorte ascendante dans les ulcères athérosclérotiques pénétrants soit rare, les ulcères se rompent généralement
- par conséquent, une intervention chirurgicale précoce/urgente ou urgente est recommandée 4
- aorte descendante
- asymptomatique :
- peuvent être initialement gérés par un traitement médical agressif (antihypertenseur) en combinaison avec un suivi clinique et radiographique étroit
- un suivi annuel par imagerie CT a été suggéré 10
- peuvent être initialement gérés par un traitement médical agressif (antihypertenseur) en combinaison avec un suivi clinique et radiographique étroit
- symptomatique ou signes de progression :
- risque plus élevé d’ischémie de la moelle épinière
- greffe d’endoprothèse vasculaire (TEVAR) 4
- asymptomatique :
- artères iliaques
- généralement asymptomatiques/incidentes et à croissance lente.croissance 15
- la mortalité est déterminée par les comorbidités concomitantes telles que l’anévrisme aortique concomitant
Complications
Les complications reconnues comprennent :
- Rupture aortique transmurale
- Phénomènes emboliques
- Formation de pseudo-anévrisme
- Dilatation anévrismale progressive
Histoire et étymologie
Ils ont été décrits pour la première fois comme une entité clinique et pathologique distincte par Stanson et al. en 1986 3.
Diagnostic différentiel
Les considérations différentielles générales en imagerie comprennent :
- une indentation focale faisant partie d’une irrégularité le long de la plaque aortique murale : pourrait représenter un ulcère athéromateux non pénétrant.
- Hématome intramural aortique
- Dissection aortique
- anévrisme sarcastique
- Lésion aortique (thoracique)
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