Le diagnostic et la gestion d’une infection cornéenne présumée peuvent ressembler à l’entrée dans un labyrinthe : Vous n’avez aucune carte pour atteindre votre destination et de nombreux chemins prometteurs se transforment en impasses décevantes. Cependant, vous n’êtes pas obligé de vous perdre parmi les innombrables détails de l’histoire et de l’examen du patient. Dans cet article, les spécialistes de la cornée détaillent comment ils diagnostiquent et traitent les ulcères cornéens, dans l’espoir de vous donner une direction bien nécessaire dans votre recherche d’un remède.
Facteurs décisifs
Bien que les spécialistes de la cornée voient généralement les ulcères lorsqu’ils sont à des stades avancés, plutôt que de simples taches suspectes, ils peuvent faire la lumière sur ce que l’ophtalmologiste complet devrait surveiller dans l’histoire et l’examen du patient afin de déraciner la cause de la plainte du patient.
– Histoire. « La première, deuxième, troisième et quatrième question la plus importante à poser est : « Êtes-vous porteur de lentilles de contact ? ». « , déclare Sadeer Hannush, MD, chirurgien traitant au service de la cornée du Wills Eye Hospital et directeur médical de la Lions Eye Bank of Delaware Valley. « Le port de lentilles de contact est la cause la plus fréquente de kératite infectieuse. Si le patient répond par l’affirmative, vous pouvez alors essayer d’identifier un manquement au protocole d’entretien des lentilles de contact en posant des questions telles que : « Dormez-vous avec ces lentilles ? Les nettoyez-vous correctement ? Est-ce que vous vous baignez avec ?’ «
Christopher Rapuano, MD, directeur de la cornée du Wills Eye Hospital
Un grand ulcère cornéen fongique central à Scedosporium avec un petit hypopion. Notez les bords irréguliers de l’infiltrat.
service, ajoute que se doucher avec des lentilles de contact n’est pas si génial non plus, bien que certains patients le fassent. « Je demande aussi : « Quel âge a la lentille de contact que vous mettez dans l’œil ? ». « , dit le Dr Rapuano. » Ce matin encore, j’ai vu un patient qui dormait avec les mêmes lentilles de contact depuis trois mois d’affilée. «
Si le patient n’est pas porteur de lentilles de contact, il y a d’autres pistes à explorer dans l’historique. « Dans ce cas, il faut rechercher d’autres causes, comme un traumatisme causé par l’ongle d’un enfant, une brosse à mascara ou le travail sous une voiture », note le Dr Hannush. Les médecins notent également qu’un type particulier de blessure peut conduire un certain type d’organisme à pénétrer dans la cornée. Une blessure causée par une plante ou un animal, ou par quelque chose qui a provoqué la projection d’un corps étranger du sol dans l’œil du patient sont souvent à l’origine d’infections fongiques, et l’exposition à l’eau douce est un facteur de risque pour l’Acanthamoeba. Posez également des questions sur les interventions chirurgicales antérieures, car les procédures de cataracte et de réfraction sont des facteurs prédisposant aux infections de la cornée.
Une autre partie importante de l’historique, du moins du point de vue du spécialiste de la cornée, est de savoir si le patient a déjà été traité avec quelque chose pour l’affection. « Certains patients prennent des antibiotiques – parfois des antibiotiques fortifiés – des antifongiques, des médicaments anti-amibiens ou des antiviraux », explique le Dr Rapuano. « Certains patients arrivent avec tous ces médicaments ! Leur médecin traitant leur a jeté toute la pharmacie, en espérant que quelque chose fonctionnerait. » Le Dr Rapuano ajoute qu’il se concentre également sur le moment où les symptômes ont commencé. « Si les symptômes ont commencé il y a un jour, cela me donne un diagnostic différentiel différent que si c’était il y a une semaine ou un mois », dit-il.
– Examen. Bennie H. Jeng, MD, président du département d’ophtalmologie et des sciences visuelles à la faculté de médecine de l’Université du Maryland, affirme qu’il est important de confirmer initialement que vous avez bien affaire à une infection. « Tout d’abord, en examinant le patient, déterminez s’il a l’air infectieux ou non », dit le Dr Jeng. « Parfois, un infiltrat stérile peut ressembler à une infection alors qu’il s’agit en fait d’une simple inflammation de la cornée. Un ophtalmologiste peut voir des infiltrats stériles liés aux lentilles de contact qui apparaissent en périphérie en raison de facteurs tels que le surport de lentilles de contact et l’hypoxie. Le défi est donc de comprendre suffisamment bien les facteurs de risque, et d’être suffisamment à l’aise avec l’aspect clinique, pour savoir quand un infiltrat est probablement inflammatoire, et de le traiter avec des stéroïdes, et pas seulement avec des antibiotiques. »
Le niveau d’acuité visuelle est également important. « Si elle est de 20/20 et que le patient a un petit ulcère périphérique, je ne suis pas aussi inquiet que si c’est des mouvements de la main avec un grand ulcère central », dit le Dr Rapuano. « Comment sont les paupières ? Les paupières sont-elles couvertes d’ulcères ? Le patient a-t-il eu un zona
Un petit ulcère cornéen profond qui a provoqué une perforation cornéenne centrale. Les stries rayonnant à partir de l’ulcère indiquent une atteinte profonde, voire une perforation.
récemment ? Les paupières se ferment-elles correctement ? Si elles ne le font pas, cela peut entraîner des problèmes dus à l’exposition. A la lampe à fente, faites-vous une idée de la taille, de la densité et de l’emplacement de l’ulcère. S’il se trouve au milieu de la cornée, c’est plus inquiétant que s’il est en périphérie. Évaluez le degré d’inflammation de la cornée et sa finesse. S’il s’agit d’un ulcère grave qui a rongé 95 % de la cornée et qui est sur le point de se perforer, cela le place dans une catégorie différente de celle d’un petit infiltrat périphérique sans ulcération qui n’amincit pas du tout la cornée. Ensuite, recherchez une inflammation dans l’œil lui-même ; y a-t-il beaucoup de cellules de la chambre antérieure ? Le patient a-t-il un hypopion ? Vérifiez également la pression intraoculaire. Quand il y a beaucoup d’inflammation, la PIO est très probablement assez élevée et doit être gérée. »
Le Dr Hannush indique que si l’ulcère menace la vision, l’ophtalmologiste généraliste orientera presque toujours le patient « car la norme de soins pour un ulcère menaçant la vision est la mise en culture, et la plupart des ophtalmologistes généralistes ne sont pas équipés pour mettre en culture. »
« La question suivante est de savoir quelle est l’étiologie », dit le Dr Jeng, qui note que certaines présentations peuvent être trompeuses. « Nous voyons souvent une kératite récurrente au virus de l’herpès simplex se manifester dans le stroma comme un processus immunitaire, et elle est en fait traitée par des stéroïdes. Cependant, disons que nous ne pensons pas qu’il s’agit d’une maladie virale, mais plutôt d’une bactérie ou d’un champignon classique. Il existe certaines caractéristiques qui peuvent nous orienter dans une direction ou une autre. Par exemple, les manuels vous diront qu’un infiltrat plumeux avec des lésions satellites et une plaque sur l’endothélium est un champignon, et dans de nombreux cas, c’est le cas. Cependant, il peut s’agir d’une bactérie.
« L’état du patient est également un indice », note-t-il. « Par exemple, disons que quelqu’un qui est sous antibiotiques topiques chroniques et stéroïdes développe une infection : Cet œil est dans un état d’immunodépression locale, et l’infection pourrait être fongique. L’environnement dans lequel vous pratiquez est également un facteur. Par exemple, dans le nord-est des États-Unis ou le nord de la Californie, il est rare que nous rencontrions un champignon, et il y a souvent une raison spécifique à cela, comme un patient sous stéroïdes chroniques ou immunodéprimé d’une manière ou d’une autre. Dans ces cas-là, nous pensons plutôt à une candidose ou à une mycose. Cependant, si vous êtes à Miami, où il fait chaud et humide, les ophtalmologistes voient plus de champignons, ils doivent donc avoir une plus grande suspicion pour cela, et le champignon n’est généralement pas la levure indolente mais plutôt la variété filamenteuse plus agressive. »
Le Dr Rapuano dit que l’Acanthamoeba peut causer des résultats spécifiques si vous savez quoi chercher. « Sur l’historique, les patients disent souvent que cela dure depuis des semaines », dit-il. « Ils peuvent avoir
De la colle tissulaire cyanoacrylate a été utilisée pour traiter l’ulcère perforé dans l’image précédente, après quoi une lentille de contact souple bandée a été placée. De petites bulles d’air sont visibles sous la lentille de contact.
déjà été traités pour une infection herpétique, car l’Acanthamoeba y ressemble. De plus, ils ont souvent une douleur extrême, bien disproportionnée par rapport aux résultats cliniques et à l’examen. Dans ces cas-là, je fais les cultures, mais j’envoie aussi certains spécimens au laboratoire de pathologie pour rechercher des kystes d’Acanthamoeba dans l’épithélium. »
– Cultures et prise en charge. Les spécialistes de la cornée disent que la prochaine décision, pour eux, serait de cultiver ou non l’organisme, et pour l’ophtalmologiste généraliste, de référer ou non le patient pour une culture. Le Dr Rapuano explique comment il aborde la question. « Les éléments qui me poussent à mettre en culture : plus il est central, plus il est gros, plus il est ulcéré – tous ces éléments aggravent la situation et me poussent à mettre en culture « , explique-t-il. « De même, je la mettrai en culture en cas d’antécédents inhabituels qui me feraient suspecter la présence de champignons ou d’Acanthamoeba. En ce qui concerne la taille de l’ulcère, s’il fait moins de 2 mm de diamètre, j’ai tendance à ne pas le mettre en culture. S’il est plus grand que cela, j’ai tendance à le mettre en culture. Le Dr Hannush reconnaît que l’ophtalmologiste généraliste n’est généralement pas préparé à la mise en culture et qu’il commencera généralement à administrer au patient un antibiotique à large spectre. « La plupart utilisent une fluoroquinolone de quatrième génération », dit-il, « ou un très bon médicament à large spectre, Polytrim, qui est composé de triméthoprime et de polymixine. Le triméthoprime est un très bon médicament à couverture gram-positive, en particulier pour le SARM. La polymixine est un médicament gram négatif décent, mais pas génial. La moxifloxacine était autrefois la plus populaire parce qu’elle avait une bonne couverture gram-positive et négative. La gatifloxacine a probablement une meilleure couverture des pseudomonas. Évidemment, si vous êtes préoccupé par un ulcère lié à une lentille de contact, le pseudomonas est le numéro un sur votre liste jusqu’à preuve du contraire. Pour le pseudomonas, si vous ne donnez pas d’antibiotiques enrichis, envisagez la gatifloxacine, la ciprofloxacine et la tobramycine. »
Le Dr Hannush indique que le spécialiste de la cornée suivra également ce cours pour les patients qui n’ont pas déjà d’antibiotiques topiques et pour lesquels l’ulcère ne menace pas la vision. En cas de réaction importante de la chambre antérieure, d’hypopion ou d’ulcère proche de l’axe visuel, le spécialiste de la cornée procédera à un grattage, à une culture et mettra le patient sous antibiotiques renforcés. « Les antibiotiques fortifiés sont généralement la tobramycine 14 mg/cc et soit la céfazoline 15 mg/cc, soit la vancomycine 25 mg/cc », note-t-il. « Ces trois produits doivent être préparés par un pharmacien préparateur. »
Les protocoles de traitement peuvent varier. « Je prescris les médicaments à utiliser toutes les demi-heures pendant la veille et toutes les deux heures pendant la nuit », explique le Dr Hannush. « Je ne fais jamais toutes les heures pendant la nuit car cela rend les patients totalement épuisés. J’essaie également de séparer le moment où les gouttes sont administrées pour éviter qu’elles ne s’éliminent mutuellement. » Le Dr Hannush revoit ensuite le patient après un ou deux jours. « Le premier signe de guérison est une diminution de la douleur », explique-t-il. « Cela peut se produire même si l’ulcère n’a pas l’air mieux. Ensuite, le signe suivant est la réépithélialisation et la résolution de l’hypopion. L’hypopion commence par s’organiser, c’est-à-dire qu’il n’est plus liquide. On ne voit pas de niveau, mais plutôt une masse dans l’angle inférieur. Finalement, l’infiltrat cornéen commence à se dissoudre. »
Si des cultures ont été effectuées, les sous-spécialistes disent qu’ils ajusteront les médicaments en fonction des résultats des cultures pour une efficacité maximale. « S’il s’avère qu’il s’agit d’une mycose, nous modifierons considérablement les médicaments », dit le Dr Rapuano. « Ils prennent de la natamycine s’il s’agit de fusarium, bien que de nombreuses pharmacies n’en aient pas et qu’il ne soit pas toujours facile d’en trouver. S’il s’agit de Candida, on peut généralement leur administrer une goutte d’amphotéricine composée. Si les spécimens du laboratoire de pathologie sont positifs pour l’Acanthamoeba, ou si j’ai une forte suspicion d’Acanthamoeba, je les mettrai sous Brolene et Baquacil, spécialement composés. »
Les spécialistes de la cornée notent également que les stéroïdes peuvent jouer un rôle dans le traitement de certains ulcères, bien qu’ils doivent être utilisés avec précaution. « Après quelques jours, si l’infection est sous contrôle, que nous savons ce que nous traitons et que le patient est sous antibiotiques appropriés, vous pouvez penser à commencer des gouttes de stéroïdes », dit-il. « Les stéroïdes sont cependant une arme à double tranchant chez les patients atteints d’infections. Nous ne les utilisons pas précocement pour l’Acanthamoeba ou les champignons. Par contre, dans les infections bactériennes, certains peuvent bien réagir s’il y a beaucoup d’inflammation, car elle peut s’améliorer avec une utilisation judicieuse des stéroïdes. Les patients sous stéroïdes doivent être suivis de très près, et il faut arrêter les stéroïdes s’ils semblent aggraver la situation. Le moment où l’on commence les corticoïdes, si tant est que l’on en prenne, dépend du patient. Cela peut être de deux ou trois jours à une semaine après le traitement de l’infection. Pour cette application, nous allons souvent utiliser Lotemax ou Pred Forte t.i.d. ou q.i.d. et voir comment ils agissent. »
Au cours des une à trois semaines suivantes, le Dr Rapuano diminuera lentement les médicaments et ajoutera une pommade nocturne pour remplacer les gouttes administrées pendant la nuit. « Nous commencerons par une pommade nocturne telle que la gentamycine, la ciprofloxacine, la polysporine ou autre, puis nous diminuerons lentement les médicaments pendant la journée », explique-t-il. « Nous arrêterons également la goutte de stéroïdes, une fois que l’inflammation sera améliorée, et nous irons de là. »
Cas difficiles
Dans certains cas, les organismes s’avèrent difficiles à tuer ou les plaies ne guérissent pas. Voici comment réagir.
– Changer de médicament. Le Dr Hannush explique que, dans certains cas, l’organisme peut être différent de ce que vous aviez prévu au départ. « Si, par exemple, le patient est sous tobramycine/vancomycine fortifiée et qu’il n’y a pas de réponse, vous devez procéder à un nouveau grattage et à une nouvelle culture », dit-il. « Je viens d’avoir un cas comme celui-là. J’ai refait un grattage et j’ai suspecté un ulcère fongique, j’ai donc mis le patient sous voriconazole topique 1% de façon empirique et il a commencé à aller mieux. »
– Transplantations d’urgence. « S’ils ne vont pas mieux, vous pouvez recultiver », dit le Dr Rapuano. « Ou vous pouvez déterminer que c’est juste trop profond et que cela n’apparaît pas sur la culture, alors vous pouvez faire une biopsie : descendez d’un tiers à la moitié de l’épaisseur de la cornée avec un poinçon et envoyez la moitié à la pathologie et l’autre moitié au laboratoire de culture.
« S’ils sont perforés, poursuit le Dr Rapuano, et qu’il semble que ce soit juste une petite perforation dans la cornée, vous pouvez utiliser de la colle pour sceller la perforation si vous pensez que l’infection s’améliore. Souvent, cependant, il faut procéder à une transplantation d’urgence – ou « chaude ». » Il précise que ces greffes peuvent être petites si la perforation est petite et située en périphérie, mais qu’elles doivent souvent être grandes puisqu’elles sont souvent utilisées pour les grands ulcères centraux. Il est également préférable de ne pas attendre trop longtemps pour le faire, car l’ulcère se développe avec le temps. « Ces greffes ont un assez bon taux de réussite pour résoudre l’infection, mais elles deviennent souvent troubles et doivent être répétées six à 12 mois plus tard », dit-il.
– Plaie non cicatrisée. Le Dr Rapuano dit que, dans certains cas rares, il est capable de tuer l’organisme dans la cornée, mais l’infection a tellement endommagé le tissu que la surface a du mal à cicatriser. « Lorsque nous avons traité l’infection et qu’il semble que la situation s’améliore, mais que l’éraflure de la cornée ne guérit pas bien, nous utilisons une membrane amniotique », explique-t-il. Les options pour cela comprennent la membrane cryoconservée comme ProKera et la membrane déshydratée comme AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix ou Aril. « L’utilisation de la membrane est assez simple », précise le Dr Rapuano. « Il n’y a pas une grande courbe d’apprentissage. Certains médecins les collent, d’autres les suturent, et certains utilisent plusieurs couches. » REVUE
Le Dr Rapuano a été consultant pour Allergan, Bausch + Lomb et Bio-Tissue. Les docteurs Hannush et Jeng n’ont aucun intérêt financier dans les produits évoqués dans l’article.