Abstract
Introduction. La gestion chirurgicale des défauts infraboniaux est une procédure invasive, nécessitant fréquemment l’utilisation de matériel d’appoint tel que des greffes ou des produits biologiques, ce qui prend du temps et est associé à des dépenses et à une morbidité pour le patient. Les lasers dans la régénération parodontale ont été rapportés dans la littérature, chaque longueur d’onde ayant des avantages potentiels grâce à différentes interactions laser-tissus. L’objectif de cette série de cas était d’évaluer l’efficacité d’un nouveau protocole à double longueur d’onde dans la gestion des défauts infraboniaux. Matériaux et méthodes. 32 défauts (un par patient) ont été traités par débridement ultrasonique, suivi de l’application sans lambeau du laser Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG) (longueur d’onde 2780 nm), et de l’application finale du laser à diode (longueur d’onde 940 nm). La profondeur des poches (PD) a été mesurée après 6 mois et des radiographies répétées après un an. Résultats. La profondeur de poche moyenne au départ était de 8,8 mm (entre 6 et 15 mm) et 6 mois plus tard, elle était de 2,4 mm (entre 2 et 4 mm), la réduction moyenne de la profondeur de poche étant de 6,4 ± 1,7 mm (entre 3 et 12 mm). On a constaté un gain significatif de la hauteur osseuse linéaire relative (étendue apicale de l’os), avec un pourcentage moyen de remplissage osseux de 39,7 ± 41,2 % et 53 % des sites présentant un remplissage osseux d’au moins 40 %. Conclusion. Les résultats se comparent favorablement à la chirurgie traditionnelle et nécessitent une validation supplémentaire par des essais cliniques contrôlés randomisés.
1. Introduction
La gestion réussie des poches parodontales associées à des défauts d’infrabonie par un traitement non chirurgical seul est une modalité de traitement imprévisible. Le résultat optimal d’une telle gestion serait la résolution complète de la poche et, idéalement, la formation d’un nouvel attachement. Pour y parvenir, plusieurs techniques chirurgicales régénératrices ont été développées, ainsi que l’utilisation d’une multitude de matériaux régénérateurs ostéoconducteurs ou ostéoinducteurs. La formation d’un nouvel attachement est par ailleurs un résultat inconstant à la suite d’un traitement non chirurgical seul, bien qu’elle puisse se produire spontanément, en particulier dans les cas où les défauts sont profonds et étroits.
Les lasers dans la thérapie parodontale, à la fois chirurgicaux et non chirurgicaux, deviennent plus courants, mais la base de preuves est encore très controversée. En général, le niveau de la recherche a été pauvre et incohérent, ce qui rend un consensus général difficile à atteindre . « Les lasers » ont été regroupés dans la littérature plutôt que d’examiner chaque longueur d’onde et ses interactions tissulaires potentielles, de sorte que les avantages de certaines longueurs d’onde sont souvent dilués dans les examens systématiques, et les conclusions doivent être prises avec prudence, en acceptant les limites du faible nombre d’études et des incohérences dans les protocoles et la méthodologie .
Plusieurs types de lasers ont été proposés comme alternatives ou adjuvants à la thérapie parodontale chirurgicale conventionnelle, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , et lasers à diodes , et ont montré une utilisation efficace dans la régénération ou au moins quelques preuves radiographiques de remplissage osseux.
Chacun a des mécanismes d’action différents, les lasers Erbium ne pénétrant pas aussi profondément et étant moins bactéricides, mais sûrs à utiliser sur les surfaces radiculaires et l’os, tandis que les diodes et les lasers Nd:YAG ont un plus grand potentiel pour causer des dommages thermiques à la surface radiculaire et à l’os, mais pénètrent plus profondément avec un effet plus photobiomodulateur . L’énergie laser peut être délivrée par de fines fibres ou pointes flexibles, à des sites de la poche parodontale que l’instrumentation conventionnelle est moins à même d’atteindre.
Dans le cadre d’une pratique spécialisée, l’auteur avait précédemment rapporté les résultats du comblement osseux en utilisant un protocole développé uniquement avec le laser Er,Cr:YSGG . Par conséquent, l’objectif de cette série de cas rétrospective était d’évaluer l’efficacité de l’utilisation d’une approche à double longueur d’onde avec le laser Er,Cr:YSGG (2780 nm) et un laser à diode à pénétration plus profonde (940 nm) en complément d’un traitement non chirurgical conventionnel, dans la résolution des poches parodontales associées à des défauts d’infrabonie, qui, dans la majorité des cas, auraient pu nécessiter autrement une chirurgie régénérative ou osseuse à lambeaux pour être traitées efficacement.
2. matériels et méthodes
Les patients ont été diagnostiqués lors de la consultation avec soit une parodontie chronique, soit une parodontite agressive sur la base de la classification internationale des maladies et affections parodontales de 1999 . Des radiographies périapicales de toute la bouche ont été prises à ce stade et une planification appropriée du traitement en fonction des risques a été recommandée.
Tous les patients ont été traités par le même opérateur, avec une combinaison d’instrumentation conventionnelle de la surface radiculaire, suivie d’une application de laser Er,Cr:YSGG puis de diode. La procédure est illustrée dans les figures 1(a)-1(j). Un anesthésique local a été administré à tous les sites affectés par la formation de poches. L’anesthésique utilisé était une solution de chlorhydrate de lignocaïne à 2 % avec de l’adrénaline au 1:80000 et a été administré en combinant des infiltrations buccales et palatines et/ou des blocs dentaires inférieurs, afin d’obtenir une anesthésie complète de la dent et des tissus mous. Un débridement supra et sous-gingival a ensuite été effectué à l’aide d’embouts de détartrage ultrasoniques d’angles différents (Dentsply Cavitron, inserts FSI 100, FSI SLI 10 L et 10 R). Suite à cela, l’énergie laser a été appliquée.
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Ceci a d’abord été réalisé à l’aide d’une pointe parodontale en zircone à tir radial de 14 mm et 500 microns (Biolase, Irvine California, RFPT5). Les réglages utilisés étaient les suivants : puissance 1,5 W, fréquence 30 Hz, 50 % d’eau, 40 % d’air et mode H (impulsion courte 60 μs). L’embout a été inséré dans la base de la poche et maintenu à un angle parallèle au grand axe de la racine et au revêtement épithélial, dans la mesure du possible. Une fois qu’elle a touché l’os, elle a été légèrement retirée et constamment déplacée verticalement (apicocoronale), de haut en bas de la poche, et d’un côté à l’autre (soit buccolingual, soit mésiodistal selon l’emplacement de la poche), avec des mouvements de balayage lents et lisses. Cette opération a été poursuivie jusqu’à ce que l’on ne voie plus de dépôts de tissu de granulation sortir de la poche. Une curette parodontale a ensuite été utilisée en la grattant le long des parois osseuses du défaut, afin de retirer les derniers morceaux de tissu de granulation. La pointe du laser a ensuite été réinsérée et déplacée lentement et en angle, cette fois-ci d’abord parallèlement à la surface de la racine, puis vers tout l’os entourant la racine, maintenant que le tissu de granulation a été retiré, l’objectif étant un contact énergétique avec tous les tissus durs (os et surface de la racine). L’extrémité du laser a été déplacée doucement le long de l’os environnant, car il y a un certain degré de sensation tactile avec ce type de laser et d’extrémité. Enfin, l’embout a été passé à l’extérieur de la poche, parallèlement au tissu, pour perturber l’épithélium entourant la dent à une distance de la marge gingivale équivalente à la profondeur de la poche.
Si le saignement était excessif après la procédure, une pression avec une gaze humide humidifiée à l’eau était appliquée sur les tissus jusqu’à ce que le saignement cesse.
Puis le laser à diode de 940 nm a été utilisé à l’extérieur de la poche, en maintenant la pièce à main du contour à la marge gingivale pendant une période de 20 secondes, à la fois buccalement et lingualement, à un réglage de puissance de 1,4 W, ce qui équivaut à une dose de 5 J/cm2.
On a conseillé aux patients de commencer à se brosser les dents normalement le lendemain et d’utiliser des brosses interdentaires de taille appropriée. Aucun antibiotique ou ajustement occlusal n’a été effectué dans aucun de ces cas.
Une réévaluation parodontale consistant en la profondeur des poches, le saignement au sondage et la mobilité a été effectuée à 2 mois et 6 mois, et des radiographies périapicales (technique de parallélisme avec supports) ont été répétées sur les sites qui étaient associés à des défauts d’infra-osseux, au minimum 12 mois après le traitement.
Tous les cas consécutifs où un défaut d’infrabonie avait été traité et où des radiographies de suivi à 12 mois étaient disponibles ont été inclus dans les analyses radiographiques et statistiques (32 patients consécutifs au total). Les patients exclus étaient ceux qui avaient des antécédents médicaux contradictoires, comme les patients immunodéprimés, ou qui avaient été traités avec des antibiotiques d’appoint.
Les radiographies avant et après pour chaque site d’infrabonie ont été placées au hasard côte à côte sur un fond de visualisation noir. Les radiographies ont été évaluées pour la hauteur osseuse linéaire relative par un examinateur indépendant et en aveugle (RW) en mesurant la longueur de la racine de la CEJ à l’apex, de la CEJ à l’étendue coronale de la hauteur osseuse (COR) sur la surface de la racine, et de la CEJ à l’étendue la plus apicale de l’os sur la surface de la racine (API) (comme indiqué sur la figure 2). Les mesures API et COR ont été divisées par la longueur totale de la racine pour calculer les hauteurs osseuses linéaires apicales et coronales relatives.
3. Résultats
Aucun effet indésirable n’a été signalé à la suite du traitement, et bien qu’aucune échelle visuelle analogique n’ait été utilisée, des rapports anecdotiques ont fait état d’un besoin faible ou nul d’analgésiques postopératoires dans la plupart des cas et d’aucune infection postopératoire nécessitant des antibiotiques, et les patients qui avaient déjà subi une chirurgie conventionnelle ont fait état d’une expérience beaucoup plus « agréable ».
Trente-deux sites associés à des défauts d’infrabonie, chez 32 patients, ont été inclus dans l’analyse. 22 étaient des femmes et 10 des hommes, avec un âge moyen de 56,7 ± 10,7 ans (intervalle 32-79 ans). Parmi eux, 3 des patients étaient fumeurs. La profondeur de poche (PD) moyenne au départ était de 8,8 mm (intervalle 6-15 mm). La profondeur moyenne des poches 6 mois après le traitement était de 2,4 mm (entre 2 et 4 mm), et la réduction moyenne de la profondeur des poches était de 6,4 ± 1,7 mm (entre 3 et 12 mm). La profondeur maximale de la poche après 6 mois était de 4 mm. Les résultats pour chaque site sont présentés plus en détail dans la figure 3.
Il n’y a pas eu de changement significatif de la hauteur osseuse supracrestale. Cependant, il y a eu un gain significatif de la hauteur osseuse linéaire relative (étendue apicale de l’os) dans tous les sites. Le pourcentage moyen de remplissage osseux était de 39,7 ± 41,2 %, 53 % des sites présentant un remplissage osseux d’au moins 40 % dans les défauts d’infra-osseux. Ces résultats sont présentés dans la figure 4. Quelques cas cliniques sont présentés dans la figure 5.
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4. Discussion
Les résultats observés dans cette série de cas se comparent très favorablement à d’autres thérapies chirurgicales régénératives et suggèrent que cette technique mini-invasive avec l’utilisation adjuvante de deux longueurs d’onde laser est une modalité de traitement efficace pour la gestion des défauts infraboniaux. Chaque longueur d’onde laser a une interaction tissulaire différente, et donc les avantages potentiels de l’utilisation conjointe de deux longueurs d’onde laser peuvent être plus importants qu’une seule.
Les pointes de tir radiales sont idéales pour l’utilisation dans les poches parodontales en raison de leur capacité à tirer l’énergie laser latéralement sur la surface de la racine et aussi sur le revêtement de la poche. Ce faisant, ils sont efficaces pour éliminer le biofilm de la surface de la racine sans causer de dommages thermiques ou mécaniques et, en même temps, ils sont capables d’ablater les tissus mous et d’avoir un effet bactéricide.
La longueur d’onde Er,Cr:YSGG (2780 nm) est proche du pic du coefficient d’absorption de l’eau ; par conséquent, l’absorption de l’énergie se produit rapidement, ce qui entraîne l’évaporation de l’eau, l’ablation microexplosive et une accumulation de chaleur réduite. Le coefficient élevé d’absorption de la fréquence lumineuse par les lipopolysaccharides lui confère son effet bactéricide. On a constaté qu’il avait un effet bactéricide significatif sur P. gingivalis et A. actinomycetemcomitans, deux agents pathogènes périopathogènes . Il peut être utilisé en toute sécurité dans le cadre de la thérapie des poches parodontales et, selon la littérature, il permet au patient de vivre une expérience plus confortable, avec moins de complications postopératoires et une cicatrisation plus rapide. Certaines études sont allées jusqu’à conclure que l’utilisation de cette longueur d’onde laser peut être une alternative appropriée au débridement conventionnel par lambeaux ouverts dans la gestion des poches profondes et des patients atteints de parodontite chronique avancée . Cependant, la littérature n’en est qu’à ses débuts et la majorité des revues systématiques qui ont considéré cette longueur d’onde ont conclu qu’il n’y a pas assez d’études ou de cohérence entre elles pour conclure que le traitement au laser est de quelque façon supérieur à la thérapie parodontale conventionnelle .
En plus de son effet bactéricide, de l’élimination du biofilm, de la couche de frottis, de l’endotoxine et du tartre , et de sa capacité à éliminer le tissu de granulation, le Er,Cr:YSGG modifie également la surface de la racine de manière à être plus favorable à la fixation des fibroblastes et des composants sanguins, par rapport aux surfaces radiculaires détartrées (ultrasons ou instrumentation manuelle) . L’élimination de l’épithélium externe agit peut-être de la même manière qu’une membrane parodontale, en retardant la croissance des cellules épithéliales et en laissant plus de temps à l’attachement du tissu conjonctif, qui prend cinq fois plus de temps . En effet, certaines études animales utilisant le laser CO2 pour l’élimination de l’épithélium externe ont montré des preuves histologiques de régénération parodontale . L’action du laser sur l’os, avec le saignement qui en résulte, favorise également la libération de cytokines stimulantes et de facteurs de croissance , qui peuvent tous avoir joué un rôle dans la croissance osseuse résultante observée dans ces cas.
Dans les études récentes sur la régénération parodontale, on a beaucoup insisté sur l’importance de la stabilité de la plaie et, en effet, il a été démontré que l’utilisation de techniques chirurgicales peu invasives donnait des résultats régénératifs équivalents, même sans l’application de greffes et d’autres matériaux régénératifs . Dans l’utilisation du laser décrite ici, le débridement et l’élimination du tissu de granulation sont effectués sans lambeau, ce qui peut aboutir à une équivalence avec les techniques chirurgicales mini-invasives en supposant un débridement adéquat de la plaie. Yukna et al. 2007 et Nevins et al. 2012 ont tous deux démontré des preuves histologiques de régénération en utilisant des lasers Nd:YAG, avec une partie importante du protocole étant la réalisation d’un caillot de sang et la stabilité de la plaie.
Les lasers diodes sont connus pour avoir un effet bactéricide, en particulier sur les pathogènes parodontaux pigmentés . Cependant, le moment, l’application et la dose utilisés dans ces cas permettaient davantage un effet biostimulateur potentiel en raison de sa pénétration plus profonde que les lasers Erbium, avec très peu, voire aucune, augmentation de la température . Les mécanismes cellulaires possibles encouragés par l’utilisation du laser à diode de cette manière et avec ce dosage comprennent la stimulation des cellules souches du ligament parodontal, la stimulation des fibroblastes et la différenciation des cellules ostéoblastiques. La stimulation et la régulation des cytokines aident à la régénération et réduisent l’inflammation. Sadighi 2012 a montré que la thérapie laser de faible niveau a entraîné des avantages supplémentaires par rapport à la greffe osseuse seule dans les défauts d’infrabonie à 2 et 3 parois, avec une régénération plus rapide, une plus grande réduction de la profondeur de la poche et moins de saignement au sondage. Doğan et al. 2014 ont également constaté des avantages cliniques plus importants en combinant la GTR avec la thérapie laser de faible niveau, à des doses similaires à celles utilisées dans cette étude.
Par conséquent, la combinaison des deux longueurs d’onde laser fournit des interactions laser-tissus différentes, par rapport à l’utilisation d’une seule longueur d’onde seule, ce qui peut avoir été bénéfique dans ces cas. Le laser Erbium a un effet principalement chirurgical sur les tissus mous, la surface de la racine et l’os, ainsi qu’un effet bactéricide et modificateur de la surface de la racine qui peut jouer un rôle dans la cicatrisation des plaies ; la diode a potentiellement un effet principalement biostimulateur, contribuant à la régulation des cytokines et jouant un rôle dans le processus de cicatrisation des plaies. La technique peu invasive permet au praticien de gagner du temps et d’économiser des frais pour le patient, par rapport au traitement chirurgical par lambeaux, et évite l’utilisation de matériaux de greffe coûteux. Les résultats centrés sur le patient sont considérés comme des facteurs d’une importance croissante et il est nécessaire d’en faire davantage état dans la littérature. Le protocole a produit des résultats prévisibles, comme le démontrent les résultats observés dans un grand nombre de cas traités de la même manière, et justifie l’incorporation dans des essais cliniques contrôlés randomisés en double aveugle pour la validation et des investigations supplémentaires.
Intérêts concurrents
Rana Al-Falaki reçoit occasionnellement du matériel à prix réduit et des honoraires de conférence de Biolase.
Contributions des auteurs
Le professeur Francis Hughes, Département de parodontologie, Institut dentaire King’s College London, Université de Londres, Royaume-Uni, a effectué les calculs de mesures radiographiques et l’analyse statistique. Le Dr Reena Wadia, Département de parodontologie, King’s College London Dental Institute, Université de Londres, Royaume-Uni, a effectué les mesures en aveugle des radiographies.