Abstract
La thyroïdite de Hashimoto (HT) et la maladie de Graves (GD) sont les 2 processus pathologiques auto-immuns les plus courants affectant la glande thyroïde. La relation entre les deux est complexe et n’est pas clairement comprise. La théorie veut que l’HT et la maladie de Basedow soient deux processus pathologiques distincts en raison de différences génétiques uniques démontrées par des études génomiques. D’autre part, sur la base de l’occurrence de l’HT et de la GD chez des jumeaux monozygotes et dans la même famille, elles ont été considérées comme représentant les deux extrémités d’un même spectre. Ce rapport de cas décrit 3 patients qui ont présenté une thyrotoxicose due à la fois à la GD et à l’HT. La présentation initiale était une thyrotoxicose due à la GD traitée par des médicaments antithyroïdiens, suivie d’une résolution temporaire. Ils ont tous par la suite connu une récurrence de la thyrotoxicose sous la forme d’une Hashitoxicose due à l’HT, puis finalement tous ont développé une thyrotoxicose due à la GD, nécessitant un traitement par radioablation.
1. Introduction
La thyroïdite de Hashimoto (HT) et la maladie de Basedow (GD) sont 2 maladies thyroïdiennes auto-immunes qui représentent la majorité des dysfonctionnements thyroïdiens acquis dans la population pédiatrique . Il a été suggéré qu’il s’agissait de deux processus pathologiques entièrement distincts en raison de différences génétiques uniques démontrées par des études génomiques. D’autre part, en raison de la présence de l’HT et de la GD chez des jumeaux monozygotes et dans la même famille, elles ont été considérées comme représentant les deux extrémités du même spectre. Un mécanisme commun proposé pour leur développement est la perte de tolérance à de multiples antigènes thyroïdiens, notamment le récepteur de la TSH (TSHR), la thyroglobuline et la peroxydase thyroïdienne. Cela conduit à une infiltration de la glande thyroïde par des lymphocytes T qui peuvent ensuite suivre deux voies distinctes, en fonction de l’équilibre entre les cellules T auxiliaires 1 (Th1) et les cellules T auxiliaires 2 (Th2). L’auto-immunité médiée par les cellules Th1 conduit à l’apoptose des cellules thyroïdiennes et à l’hypothyroïdie dans l’HT, tandis qu’une réponse humorale hyperréactive médiée par les Th2 contre le TSHR avec des anticorps stimulateurs entraîne une thyrotoxicose de la GD .
Bien que l’incidence exacte de l’HT dans la population pédiatrique soit inconnue, elle est beaucoup plus fréquente que la GD . Comme la présentation est généralement asymptomatique, le diagnostic est souvent fait de manière fortuite par des tests biochimiques de routine. Cliniquement, l’HT peut se présenter sous la forme d’un goitre ferme et non douloureux et, parfois, de signes cliniques d’hypothyroïdie. Dans de rares cas, l’HT peut se manifester par une haschitoxicose, qui est une forme transitoire de thyrotoxicose résultant de la libération d’hormones thyroïdiennes préformées due à la destruction inflammatoire des cellules thyroïdiennes. Comme l’inflammation se résorbe et que la libération d’hormones thyroïdiennes n’est pas due à une stimulation continue de la TSHR, la résolution survient généralement en quelques mois. Il est généralement asymptomatique, avec seulement des symptômes cliniques légers de thyrotoxicose s’ils sont présents.
Bien que le GD soit beaucoup moins fréquent que l’HT, avec une incidence d’environ 1 : 10 000, il est la cause la plus fréquente de thyrotoxicose dans la population pédiatrique . Cliniquement, la GD peut se présenter sous la forme d’un goitre ferme et non douloureux, d’une ophtalmopathie, d’un tremblement périphérique, de fasciculations de la langue, d’une tachycardie et/ou d’une hypertension .
Le diagnostic de l’HT est confirmé par la présence d’anticorps anti-thyroïdiens peroxydase (Ab anti-TPO) et d’anticorps anti-thyroglobuline (Ab anti-TG) . Le diagnostic de la GD repose sur l’identification d’auto-anticorps anti-TSHR qui sont mesurés par 2 tests différents. Le premier est un test de radio-récepteur qui mesure la capacité des auto-anticorps anti-TSHR à entrer en compétition avec l’hormone thyréostimulante (TSH) radiomarquée pour se lier à la TSHR. Ces anticorps sont communément appelés immunoglobulines inhibitrices de la fixation de la TSH (TBII). Le deuxième test de diagnostic est un test biologique qui mesure la capacité des auto-anticorps anti-TSHR à stimuler l’activité de la TSHR par la production d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc). Ces anticorps, connus sous le nom d’immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSIG), sont la cause directe de la thyrotoxicose dans la GD.
Il est intéressant de noter que les Ab anti-TPO et les Ab anti-TG peuvent être détectés chez jusqu’à 70 % des patients atteints de GD, en plus des anticorps TBII et TSIG au moment du diagnostic . Cependant, l’inverse n’est pas vrai dans l’HT, où seuls les anticorps anti-TPO et/ou anti-TG sont généralement élevés .
Nous rapportons 3 patients qui ont présenté une thyrotoxicose biochimique et clinique due à la GD, puis, après une résolution spontanée présumée de la thyrotoxicose initiale, ont connu une récidive de thyrotoxicose biochimique due à l’Hashitoxicose, suivie d’une troisième période de thyrotoxicose biochimique et clinique due à la GD.
2. Présentation des cas
Cas 1. Une jeune femme de 15 ans a été diagnostiquée avec une thyrotoxicose sur la base d’une élévation de la T4 libre (FT4) de 2,4 ng/dL (0,9-1,4) et d’une TSH supprimée de 0,02 mIU/L (0,5-4,3) identifiée lors d’un bilan pour des menstruations irrégulières. Des tests supplémentaires ont démontré une élévation de l’Ab anti-TPO à 180 UI/mL (0-35) et de l’Ab anti-TG à 136 UI/mL (0-20) ; les TBII étaient élevés à 22 % (≤16), avec une TSIG dans la fourchette normale à 119 % (≤125). L’examen physique a révélé un goitre ferme et non sensible uniquement. La captation et la scintigraphie thyroïdienne à l’I123 ont révélé une augmentation de la captation sur 4 heures à 34 % (5-15 %) et de la captation sur 24 heures à 62 % (15-35 %).
La thyrotoxicose due à la GD a été diagnostiquée mais non traitée en raison de l’absence de symptômes significatifs. Après 6 mois, une aggravation de la thyrotoxicose biochimique associée à des palpitations, une insomnie, une perte de poids, des fasciculations de la langue, des tremblements périphériques, une tachycardie et une hypertension est apparue. Les tests ont montré un pic de FT4 de 10,4 ng/dL et une TSH supprimée de 0,01 mIU/L. Les anticorps TBII avaient augmenté à 49% avec un TSIG positif à 158%. Un traitement au méthimazole (MMI) a été instauré, avec une résolution biochimique et clinique de la thyrotoxicose en 2 mois. Après 18 mois de traitement, les anticorps anti-GD étant négatifs, la MMI a été arrêtée pour évaluer la résolution spontanée. Elle est restée biochimiquement et cliniquement euthyroïde pendant 4 mois sans MMI. Une thyrotoxicose biochimique sans symptômes cliniques s’est développée après 4 mois (pic de FT4 de 2,4 ng/dL et TSH de 0,01 mIU/mL) avec des taux d’anticorps anti-TPO et TG répétés à >1000 IU/mL et 147 IU/mL, respectivement, et TBII et TSIG restant négatifs. La répétition de la scintigraphie thyroïdienne a révélé une faible absorption sur 4 heures de 2,5 % et une faible absorption sur 24 heures de 2,3 %. Cette présentation était cohérente avec une Hashitoxicose, et en raison de la nature légère et de l’anticipation de son évolution transitoire, un traitement antithyroïdien n’a pas été initié.
Après 6 semaines, une hypothyroïdie primaire s’est effectivement développée (FT4 de 0,6 ng/dL et TSH de 25,66 mUI/mL) pour laquelle un traitement de substitution de la thyroxine a été initié. Cependant, dans les 3 mois, une thyrotoxicose clinique et biochimique a été diagnostiquée qui, malgré l’arrêt du traitement, s’est détériorée (pic de FT4 de 3,9 ng/dL et TSH de 0,01 mIU/mL). La répétition de la scintigraphie et de la captation thyroïdienne I123 a révélé une captation élevée sur 4 heures et sur 24 heures à 34 % et 62 %, respectivement. l’ablation de l’iode radioactif (RAI) a été réalisée avec succès avec le développement d’une hypothyroïdie primaire dans les 2 mois lorsque le traitement de remplacement de la thyroxine a été repris.
Cas 2. Un homme de 14 ans s’est présenté avec une histoire de 2 mois de palpations, de nervosité, d’insomnie, d’intolérance à la chaleur et de perte de poids de 10 lb. L’examen initial a révélé un goitre ferme et non douloureux, des fasciculations de la langue, un tremblement périphérique, une augmentation des réflexes tendineux profonds, une tachycardie et une hypertension. On a diagnostiqué une thyrotoxicose due à la GD sur la base d’une wFT4 de 5,6 ng/dL et d’une TSH de <0,01 mUI/mL et d’un TBII positif à 34 % (≤16) et d’un TSIG à 130 % (≤125) ; l’Ab anti-TPO et l’Ab anti-TG étaient positifs à 107 UI/mL (<35) et 90 UI/mL (<20), respectivement. Il a été traité par une thérapie MMI, qui a ensuite été interrompue après 24 mois, après quoi il est resté cliniquement et biochimiquement euthyroïde pendant une période de 12 mois.
Bien qu’asymptomatique, les tests de suivi ont révélé une thyrotoxicose biochimique (pic de FT4 de 3,9 ng/dL et TSH de 0,01 mIU/mL), avec des niveaux d’Ab anti-TPO et anti-TG à 308 UI/mL et 147 UI/mL, respectivement, et des niveaux d’anticorps TBII et TSIG négatifs. La scintigraphie de la thyroïde à l’I123 a montré une faible captation sur 4 heures de 3 % et une captation sur 24 heures de 5 %. Une haschitoxicose a alors été diagnostiquée mais n’a pas nécessité de traitement. Cependant, un suivi clinique et biochimique ultérieur a révélé une augmentation des taux de FT4 avec le développement associé d’une thyrotoxicose clinique. La répétition de la scintigraphie thyroïdienne a révélé des taux élevés d’absorption sur 4 heures et sur 24 heures, respectivement de 70 % et 82 %. Il a subi une IRA avec développement d’une hypothyroïdie dans un délai d’un mois pour laquelle il a été sous traitement substitutif de thyroxine.
Cas 3. La sœur jumelle fraternelle du cas s’est présentée à l’âge de 17 ans à notre salle d’urgence avec une nervosité, une anxiété, des fasciculations de la langue, des tremblements périphériques et une hypertension et une tachycardie. Les tests ont montré une FT4 extrêmement élevée à >7,77 ng/dL (0,9-1,8) avec une TSH supprimée à 0,01 mUI/mL (0,35-5,5) ; le TSIG était positif à 432 % (<140) et le TBII à 83,2 % (≤16), avec un Ab anti-TPO positif à 606 UI/mL (<35) ; l’Ab anti-TG était négatif. On lui a diagnostiqué une thyrotoxicose due à la GD pour laquelle elle a été mise sous thérapie MMI. Après 18 mois de traitement et avec des anticorps anti-TG et TBII négatifs, un essai d’arrêt de MMI a été initié. Elle est restée cliniquement et biochimiquement euthyroïde sans MMI pendant 12 mois, période au cours de laquelle une thyrotoxicose biochimique est apparue. La FT4 a atteint un pic à 3,0 ng/dL avec une TSH supprimée à 0,002 mIU/mL. L’anticorps anti-TPO est resté positif à 612 UI/mL avec des taux de TSIG et TBII toujours négatifs. Elle est restée asymptomatique. La scintigraphie thyroïdienne à l’I123 a révélé une faible captation sur 4 heures de 2,9 % (5-15) et une faible captation sur 24 heures de 4,7 % (10-35), suggérant une Hashitoxicose. Par la suite, elle a développé des signes cliniques de thyrotoxicose avec un pic de FT4 de 7,4 ng/dL et une TSH supprimée à 0,001 mIU/mL. Le TSIG et le TBII étaient maintenant positifs à 506% et 78,3%, respectivement, avec un Ab anti-TPO positif à >900 UI/mL. La MMI a été reprise pour une récurrence de la thyrotoxicose due à la GD, suivie d’une RAI après que la répétition de la scintigraphie thyroïdienne à l’I123 ait révélé des taux élevés de 66 % et 68 % respectivement sur 4 heures et 24 heures. Suite à l’IRA, elle a développé une hypothyroïdie primaire qui a été traitée par un traitement de substitution de la thyroxine.
3. Discussion
Il s’agit de trois patients très intéressants qui ont présenté 3 phases de thyrotoxicose, initialement avec une thyrotoxicose à la fois biochimique et clinique due à la GD, suivie d’un arrêt de la thérapie MMI par une récurrence de la thyrotoxicose biochimique uniquement due à l’Hashitoxicose, puis à nouveau avec une thyrotoxicose à la fois biochimique et clinique due à la GD.
La relation exacte entre l’HT et la GD continue d’être débattue. On a suggéré qu’il s’agissait de deux processus pathologiques distincts, en partie sur la base d’études de balayage du génome entier chez l’homme qui ont révélé des différences uniques entre les loci associés à l’HT et à la GD. Par ailleurs, ils ont été considérés comme les deux extrémités d’un même spectre. Ceci est basé sur des rapports qui décrivent l’apparition de l’HT chez l’un et de la MG chez le second de jumeaux monozygotes, l’apparition de l’HT et de la MG dans la même famille, et l’HT suivant la MG chez le même patient.
Il ne peut pas être soutenu que l’Hashitoxicose et non la MG était la cause de la thyrotoxicose initiale chez les 3 patients. Sur la base de la gravité de la thyrotoxicose, de la présence de symptômes et de signes cliniques, de la nécessité d’un traitement pharmacologique, de la durée de la thyrotoxicose et de la présence d’anticorps TSIG et TBII positifs, il est raisonnable de conclure que l’étiologie de la thyrotoxicose initiale était la GD.
La récurrence de la thyrotoxicose, associée à la présence d’anticorps anti-HT alors que les anticorps anti-GD sont restés négatifs, et l’évolution bénigne associée à l’absence de symptômes et de signes cliniques étaient tous évocateurs d’une Hashitoxicose et non d’une GD. De plus, la répétition de la prise et de la scintigraphie à l’I123 a révélé une prise indicative d’une thyroïdite inflammatoire associée à l’HT et non une prise accrue diagnostiquant une GD.
Une autre explication possible mais peu probable, au moins pour la transition de la thyrotoxicose à l’hypothyroïdie éventuelle chez les patients, aurait pu être l’apparition d’auto-anticorps TSHR dans la GD qui inhibent la liaison de la TSH au TSHR (anticorps bloquant le TSHR ou immunoglobulines bloquant la stimulation de la TSH) avec une hypothyroïdie ultérieure . Cependant, non seulement la présence de ces anticorps est un phénomène biochimique extrêmement rare, mais le test TBII négatif à cette époque suggérait l’absence de ces anticorps et d’autres auto-anticorps TSHR.
Nous pensons que ce rapport est important car non seulement c’est le premier à rapporter une thyrotoxicose due à la GD, puis à l’Hashitoxicose, puis à la GD chez les mêmes individus, mais aussi la cooccurrence de ces 2 processus auto-immuns met en évidence le concept que ce ne sont pas des processus séparés mais des parties du même spectre auto-immun.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.