Nous avons décrit un nouveau schéma d’évaluation dimensionnelle qui peut être utilisé comme un complément au diagnostic catégoriel conventionnel afin de fournir une description plus riche de certaines des caractéristiques fondamentales de l’expérience de vie d’un individu en matière de psychopathologie pertinente pour le spectre bipolaire. Le schéma utilise les mêmes sources de données que la meilleure estimation conventionnelle du diagnostic à vie et est simple à utiliser en même temps que la procédure conventionnelle. Il conserve plusieurs éléments d’information clés qui sont perdus dans le processus de diagnostic simple. En particulier, il évite la perte hiérarchique d’informations, il conserve une mesure de la gravité et il prend en compte les cas subcliniques. Nous avons démontré qu’il est facile à apprendre et à intégrer dans les procédures habituelles de diagnostic à vie pour être utilisé par un éventail de chercheurs, y compris ceux issus de la psychiatrie et de la psychologie. Nous avons démontré d’excellents niveaux de concordance inter-juges, même avec des ensembles de cas difficiles à diagnostiquer. De plus, nous avons montré que les informations clés requises pour des décisions diagnostiques correctes selon le DSMIV et la CIM10 sont conservées dans les évaluations dimensionnelles.
Notre groupe et nos collaborateurs ont une grande expérience de l’utilisation du BADDS comme complément au diagnostic opérationnel conventionnel et il fait partie de notre approche d’évaluation standard depuis plus de 5 ans. Nous avons constaté qu’il est simple à utiliser et qu’il ajoute peu de temps au processus de diagnostic consensuel.
Pour les chercheurs, comme nous, qui souhaitent établir une mesure de la « caséité », le BADDS peut facilement être utilisé pour définir des seuils – par exemple, une étude de la manie pourrait exiger que les cas soient inclus uniquement pour M > 64. Cela permettrait d’inclure tous les cas présentant l’équivalent de 3 épisodes de manie ou plus, quel que soit le diagnostic. Dans une étude sur les maladies psychotiques du spectre bipolaire, il pourrait être important de distinguer les cas dans lesquels les caractéristiques psychotiques étaient une caractéristique proéminente et récurrente de la maladie (plutôt qu’une caractéristique occasionnelle relativement mineure). Ces individus pourraient être sélectionnés à l’aide du BADDS comme ayant un P > 50, ainsi qu’un M > 60. Le BADDS peut aussi être facilement utilisé en conjonction avec des diagnostics catégoriels pour la sélection des cas.
Le BADDS a été développé dans le contexte d’études familiales et il se prête à fournir une description beaucoup plus utile de l’extrémité plus légère (« subclinique ») du spectre bipolaire que l’on rencontre fréquemment chez les membres des familles des probands atteints de maladie bipolaire à part entière. Les approches catégorielles conventionnelles conduisent souvent à des diagnostics insatisfaisants tels que « Jamais malade », « Trouble dépressif majeur » ou une forme de catégorie légère « Non autrement spécifié », alors qu’il est clair qu’il existe un certain degré, bien que léger, de bipolarité. Dans le contexte des études familiales, il est extrêmement inutile de rejeter de telles informations quantitatives sur la présence et l’étendue des caractéristiques bipolaires et le BADDS fournit une approche simple pour faire un usage simple mais efficace de ces données.
Directement lié à cette question, il y a actuellement un grand intérêt à délimiter l’étendue et la fréquence d’expression du spectre de la maladie bipolaire dans la population. Des recherches récentes, défendues par Akiskal et Angst, fournissent des preuves que de nombreux cas qui ont été considérés comme des « dépressions majeures unipolaires » ont en fait des caractéristiques bipolaires subtiles (ou pas si subtiles) et des classifications ont été suggérées qui reconnaissent plusieurs catégories de bipolarité plus légère en plus des catégories conventionnelles du DSMIV des troubles bipolaires I et II ]. Le BADDS offre la possibilité de saisir des informations sur ce degré plus léger de bipolarité – une partie substantielle des dimensions M (la plage 0 – 39) est disponible pour évaluer les caractéristiques hypomaniaques subcliniques.
L’approche dimensionnelle est particulièrement bénéfique pour les cas proches des limites diagnostiques. Comme le sait tout chercheur ou clinicien qui a entrepris une affectation diagnostique formelle en utilisant des classifications opérationnelles, de tels cas peuvent être associés à un investissement substantiel de temps afin de prendre une décision finement équilibrée entre deux (ou parfois plus) groupes diagnostiques discrets. Il est fréquent que différents évaluateurs se situent de part et d’autre de ce processus de décision finement équilibré, ce qui conduit à une division des diagnostics et à un accord final sur un consensus, mais souvent avec un accord supplémentaire sur le fait qu’il s’agit d’un « cas difficile » et que la catégorie unique choisie ne rend pas tout à fait justice à la complexité du cas. En revanche, l’approche dimensionnelle du BADDS fournit un schéma qui peut refléter le fait que les différentes évaluations de ces cas sont relativement proches sur l’échelle quantitative. Un exemple est fourni par un cas considéré dans l’exercice formel de fiabilité dans lequel le sujet a connu plusieurs épisodes dépressifs majeurs graves (mais non invalidants) et également des épisodes sub-hypomaniaques récurrents légers. Sur les 7 évaluateurs, 4 ont posé un diagnostic de trouble bipolaire DSMIV, non spécifié autrement (le consensus) et 3 un diagnostic de trouble dépressif majeur récurrent. En revanche, les évaluations dimensionnelles étaient très similaires pour tous les évaluateurs (moyennes pour les évaluateurs ayant posé un diagnostic de trouble bipolaire non spécifié) : M 27,3 ; D 70,3 ; P 0 ; I blanc ; moyennes pour les évaluateurs qui ont diagnostiqué une dépression majeure récurrente : M 23 ; D 74,7 ; P 0 ; I blanc).
Le but premier du développement du BADDS était de l’utiliser comme un complément pour mieux décrire certaines caractéristiques clés des cas et fournir un mécanisme simple pour la sélection des cas sur la base de ces caractéristiques. Le BADDS a déjà été utilisé dans le cadre d’études familiales pour étudier la ressemblance intrafamiliale de l’expérience de la manie et de la psychose au cours de la vie, ainsi que pour étudier la relation entre le tabagisme et la psychose dans le trouble bipolaire. Nous utilisons actuellement le BADDS pour explorer les corrélations génotype-phénotype dans le cadre d’études de génétique classique et moléculaire de grands échantillons de patients atteints de psychose fonctionnelle et de troubles de l’humeur.
L’utilisation du BADDS présente plusieurs limites, dont la plupart sont communes à d’autres procédures de diagnostic à vie. La première, et la plus évidente, est que les évaluations dépendent entièrement de la qualité des données. Des données médiocres conduiront inévitablement à des évaluations dimensionnelles médiocres ainsi qu’à des diagnostics catégoriels médiocres. Il est essentiel d’utiliser, dans la mesure du possible, plusieurs sources de données qui fournissent une description adéquate de l’expérience psychopathologique d’un individu tout au long de sa vie (et pas seulement un ou deux épisodes représentatifs). Comme pour tout type d’évaluation, on peut s’attendre à ce que des données médiocres affectent à la fois la validité et la fiabilité des évaluations. Deuxièmement, les évaluations ne peuvent refléter que ce que l’on sait de l’expérience de la psychopathologie au cours de la vie jusqu’au moment où les évaluations sont faites. À la lumière de nouveaux épisodes de maladie, les scores des dimensions M et D peuvent augmenter ; ceux des dimensions P et I peuvent augmenter ou diminuer. Troisièmement, des jugements subjectifs sont nécessaires pour intégrer des sources de données multiples et faire correspondre les données aux critères des lignes directrices. Dans le contexte de nos approches actuelles de la classification psychiatrique, cela est inévitable. Des jugements doivent encore être portés sur la fourchette d’une évaluation – cela peut être équivalent à un jugement catégorique, sauf que les différentes catégories sont contiguës les unes aux autres sur une dimension ordonnée. Quatrièmement, il existe des caractéristiques de la maladie du spectre bipolaire que le BADDS n’a pas été conçu pour saisir – par exemple, la présence et l’étendue des cycles rapides et l’étendue des épisodes mixtes (bien que si tous les épisodes maniaques sont mixtes, cela est indiqué dans le BADDS en ajoutant un qualificatif « m » à la dimension M – voir les directives de notation à l’annexe A). Il est possible d’ajouter des dimensions supplémentaires pour saisir d’autres caractéristiques. Cinquièmement, le BADDS n’a pas été conçu pour être utilisé dans la population générale. Il a été conçu pour être utilisé dans des populations cliniques susceptibles de contenir des patients présentant un diagnostic du spectre bipolaire. Les dimensions ont un sens en fournissant une mesure ordonnée de domaines spécifiques de la psychopathologie. Les distributions restent à tester dans des populations non-cliniques mais ne seront certainement pas conformes à la distribution normale. Sixièmement, pour les dimensions M et D, il existe un effet de plafond dans la mesure où ces dimensions ne permettent pas de discriminer les individus ayant plus de 11 épisodes de manie invalidante ou de dépression, respectivement. En pratique, cependant, pour les populations de patients que nous avons étudiées, relativement peu de patients obtiennent M = 100 ou D = 100. Septièmement, le BADDS est relativement pauvre pour caractériser les cas où la majorité des épisodes sont à un niveau de sévérité inférieur au plus sévère.
Notre justification pour le développement du BADSS était qu’aucune échelle dimensionnelle n’était déjà disponible qui répondait de manière adéquate aux problèmes (1) – (7) discutés dans la section de contexte. Cependant, plusieurs chercheurs ont décrit des approches pertinentes pour les évaluations dimensionnelles de la psychopathologie, y compris les caractéristiques bipolaires. Depue a décrit une échelle quantitative pour le dépistage des troubles bipolaires et unipolaires dans une population universitaire non clinique. Il a dérivé une dimension bipolaire et une dimension unipolaire d’une version modifiée de l’Inventaire du comportement général et s’est concentré sur le dépistage de la psychopathologie affective à l’extrémité la plus légère du spectre. Brockington et ses collègues ont décrit une procédure complexe pour l’évaluation psychopathologique à vie qui comprend un programme d’entretien détaillé et un examen des notes de cas (prenant 9 heures par patient) et produit des scores sommaires à vie sur 30 échelles couvrant un large éventail de psychopathologie. Une approche populaire de l’évaluation de la psychopathologie au cours de la vie pour la psychose fonctionnelle est fournie par OPCRIT, une liste de contrôle informatisée de 92 éléments qui inclut les symptômes dans une série de domaines, y compris les symptômes psychotiques positifs, négatifs et désorganisés, les variables d’évolution, les symptômes dépressifs et les symptômes maniaques . L’OPCRIT peut être utilisé de diverses manières, mais il a été conçu principalement comme un système de diagnostic. Il donne les meilleurs résultats pour les troubles du spectre de la schizophrénie, bien qu’il puisse être utilisé de manière satisfaisante pour le diagnostic du trouble bipolaire . Cependant, l’OPCRIT ne fournit pas une mesure dimensionnelle de la sévérité ou de la fréquence/durée des domaines de la psychopathologie et, dans sa forme non modifiée, il est beaucoup moins satisfaisant pour une utilisation avec des troubles ayant une évolution principalement épisodique. Cependant, dans le cadre de ces contraintes, l’OPCRIT a été utilisé par plusieurs groupes pour étudier les structures factorielles d’ensembles de patients atteints de maladies psychotiques fonctionnelles ]. Plusieurs groupes travaillant sur la génétique de la psychose ont décrit des approches dimensionnelles qui se concentrent sur les domaines psychotiques de la psychopathologie. Maziade et al ont examiné les évaluations à vie des dimensions des symptômes psychotiques chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble bipolaire. Les symptômes de l’humeur n’ont pas été pris en compte et les évaluations se sont limitées aux symptômes prédominants dans les épisodes aigus et aux symptômes prédominants « entre » les épisodes. Kendler et al ont utilisé le jugement clinique pour faire des évaluations sur une échelle de 4 points qui reflétait la sévérité et la durée pour chacun des 9 symptômes et 2 variables d’évolution qui comprenaient les symptômes dépressifs et les symptômes maniaques. Levinson et ses collègues ont récemment décrit une échelle de dimension à vie destinée à être utilisée dans la recherche sur la psychose, la Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Cette échelle a été développée dans le cadre d’études génétiques familiales de la schizophrénie et motivée par plusieurs des mêmes préoccupations et objectifs qui nous ont motivés à développer le BADDS. Les évaluations sont faites sur une échelle de 39 items qui reflètent la sévérité (sur une échelle de 5 points) et la durée (sur une échelle de 5 points) de l’occurrence à vie d’une gamme de caractéristiques psychotiques englobant les domaines positif, bizarre, négatif et désorganisé ainsi que les syndromes dépressifs et maniaques. Tout comme l’approche adoptée par Maziade et Kendler, le LDPS se concentre sur les troubles du spectre de la schizophrénie et leur évolution chronique. Il accorde relativement peu d’attention à la psychopathologie de l’humeur plus légère, à l’évolution épisodique et à la relation entre l’humeur et la symptomatologie psychotique. Ces questions sont toutes d’une importance capitale pour l’étude de la maladie du spectre bipolaire et sont au centre de BADDS.
Une autre approche utile dans la caractérisation des troubles épisodiques tels que le trouble bipolaire est la méthode du tableau de vie qui fournit une représentation schématique visuelle de la maladie en utilisant une ligne de temps sur laquelle sont inscrits les événements clés, les épisodes de maladie et les traitements au cours de la vie d’un individu. Nous estimons qu’il s’agit d’un élément inestimable de nos propres évaluations, mais en général, il est nécessaire d’extraire des informations quantitatives et qualitatives sur le type, la fréquence et la gravité de la maladie à partir du diagramme de vie pour les utiliser dans le cadre de la recherche ou de la clinique. Il est clair que le BADDS ne fournit pas toute la richesse de la description individuelle de la méthode du tableau de vie, mais il est conçu pour saisir certaines des caractéristiques importantes de l’expérience de la maladie au cours de la vie d’un individu.
Enfin, il est important de souligner que le BADDS est un système dimensionnel développé sur la base des données existantes sur la nosologie des troubles du spectre bipolaire afin de fournir une description des domaines reconnus comme importants dans la classification. Il s’agit d’une approche totalement différente de celle des chercheurs qui ont entrepris des analyses factorielles des symptômes pendant les épisodes aigus de maladie psychotique fonctionnelle – identifiant généralement des facteurs ou des groupes qui représentent les caractéristiques des épisodes (manie, dépression, etc.)].