Subcision pour la cosmétique des lèvres et des cicatrices périorales : Rapport de cas

Les dentistes voient régulièrement des patients qui souffrent d’un traumatisme aux lèvres. Si nous ne traitons pas et ne suturons pas nous-mêmes les lèvres de ces patients, nous sommes au moins témoins d’une quantité importante de cicatrices labiales et périorales qui se sont formées suite à un traumatisme antérieur. La plupart des blessures aux structures faciales vues aux urgences sont liées aux tissus mous de la lèvre et de la région périorale (62,8 %).1,2 La majorité de ces traumatismes sont subis par des enfants.3,4 Dans la plupart des cas, les patients qui ont subi un traumatisme des tissus mous de la lèvre et de la région périorale sont traités sans tenir compte des cicatrices inesthétiques potentielles.5 La chirurgie de révision post-suture peut être compliquée et peut impliquer davantage de tissu cicatriciel. Avec l’avènement de nouveaux matériaux esthétiques, et la procédure cosmétique mini-invasive (MICP), la révision de la lèvre et de la cicatrice périorale peut être traitée au cabinet dentaire avec une anesthésie locale en une courte séquence de traitements.

Pour de meilleurs résultats, vous devez visionner nos webcasts en streaming avec la version 6 ou supérieure de QuickTime.

INTRODUCTION
De nombreuses méthodes ont été utilisées pour soulager les cicatrices labiales et péribuccales, notamment la chimiothérapie et les procédures chirurgicales/non chirurgicales. Depuis l’avènement des procédures modernes de MICP, un nombre important de cicatrices autour de la lèvre et du péribuccal peuvent être traitées en cabinet avec peu ou pas de temps d’arrêt.6 Des techniques telles que la subcision, les remplisseurs dermiques et la thérapie laser ablative ont été utilisées avec succès. La combinaison de la subcision et de la pose immédiate d’un produit de comblement dermique peut présenter des avantages pour le traitement. En outre, le traitement ablatif au laser pour un traitement cosmétique final entraîne une réduction marquée de l’apparence des cicatrices.
Cet article démontrera l’utilisation d’une méthode combinée de subcision à l’aiguille et de placement de produits de remplissage pour réduire les cicatrices traumatiques légères à modérées des lèvres et de la partie périorale. En outre, le traitement ablatif au laser fractionné sur la lèvre supérieure (zone A) pour améliorer le cosmétique des cicatrices sera démontré. La classification de la lèvre et du péribuccal de Gordon pour le modèle de traitement sera utilisée.

La zone A (ZA) s’étend de, et inclut, l’aspect supérieur de la bordure vermillon à la bordure inférieure de la columelle nasi du nez. Cette zone est plus large en raison du philtrum qui est, parfois, augmenté dans cette zone. La zone B (ZB) est la zone située à mi-chemin entre le bord inférieur du bord vermillon (ZA) et le bord supérieur de la zone C (ZC). La ZC est la zone allant du bord inférieur de la ZB à la zone de transition inférieure (ligne humide/sec) de la lèvre (Figures 1 et 2).

Mandibulaire Labiale
La ZC s’étend de la zone de transition (ligne humide/sec) au bord de la ZB. ZB s’étend du milieu de la lèvre (bordure de ZB) à la bordure vermillon de la lèvre inférieure. La ZA s’étend du bord vermillon et de la fente, qu’elle inclut, jusqu’à la protubérance métallique du menton. La classification I, qui s’applique à la lèvre et à la zone périorale, est un gabarit (ou une frontière) qui définit une zone de traitement par MICP. La classification de Gordon cartographie la lèvre et la zone péribuccale afin de faciliter la communication, l’enseignement et l’enregistrement du traitement.

RAPPORT DE CAS
Diagnostic et planification du traitement
Une patiente s’est présentée à notre cabinet lors d’une visite dentaire de routine (figures 3 et 4). La patiente a été interrogée sur la cicatrice sur sa lèvre supérieure (ZA, segments 2 à 3) et sur les antécédents s’y rapportant. Elle a révélé qu’elle avait été mordue par un chien lorsqu’elle avait 11 ans. Plus tard, la patiente a subi une chirurgie de la lèvre post-traumatique pour améliorer son apparence cosmétique (ZA, segments 2 et 3), mais elle n’a jamais été satisfaite des résultats. Enfin, à la fin de la vingtaine, la patiente a été informée qu’il n’y avait rien à faire pour sa cicatrice résiduelle. On lui a dit qu’elle devrait vivre avec ses lèvres telles qu’elles étaient. Aujourd’hui, à la fin de la trentaine, la patiente m’a expliqué de manière résolue qu’elle pouvait vivre avec ses lèvres telles qu’elles sont maintenant, mais qu’elle serait ouverte à d’autres options pour éliminer ce souvenir douloureux qu’elle voit tous les jours dans son miroir. J’ai expliqué que l’objectif potentiel du traitement pour la correction était davantage axé sur le rétablissement de la symétrie et la réduction que sur l’élimination complète de la cicatrice.

Figure 1. Sont illustrés ici les zones et les segments de la lèvre et de la région périorale. En outre, les plans constituent les lèvres comme un modèle pour les procédures de traitement.	Figure 2. Voici une illustration des zones associées à la lèvre et à la région périorale.
Figure 3. Le patient lors de la visite initiale : visage complet.	Figure 4. Remarquez les indurations du tissu cicatriciel dans la zone A (ZA), segment (seg) 2 à 3. En outre, il y a une légère asymétrie entre le volume et l’architecture des lèvres dans la ZA, seg 1 à 3.

L’évaluation clinique a montré une cicatrice de 3 à 4 mm qui est indurée produisant un aspect de rhytide dans la ZA, seg 3. L’examen a également révélé une cicatrice plus petite, légèrement indurée dans la ZA, seg 2, d’environ 2 à 3 mm de longueur verticale. Ces deux cicatrices peuvent être classées comme étant de gravité légère à modérée. Avant de traiter une cicatrice labiale, ou toute autre cicatrice d’ailleurs, il est important de la qualifier par son aspect et son histoire. Les techniques décrites dans ce cas sont destinées aux cicatrices légères à modérées de la lèvre et de la zone périorale (ZA, segments 1 à 6). Les MICP, comme la subcision7, peuvent réduire considérablement la gravité des cicatrices, rétablissant immédiatement l’aspect cosmétique du patient.8
En 1995, Orentreich7 a défini la procédure de subcision comme une méthode de sapement sous-cutané, utilisant une aiguille hypodermique tribeveled, pour le traitement des cicatrices cutanées déprimées et des rides. La dépression est levée par l’action libératrice de la procédure, ainsi que par le tissu conjonctif qui se forme au cours de la cicatrisation normale.
La subcision a non seulement un effet libérateur, mais produit également un traumatisme au niveau microscopique dans les tissus cicatriciels. De nouveaux tissus matriciels et collagènes sont déposés, entraînant une amélioration clinique permanente des cicatrices roulantes déprimées. Le remodelage de la cicatrice est un processus continu, qui ne peut être considéré comme stable avant au moins deux ans après la blessure. Cela peut expliquer pourquoi les résultats diffèrent à 2 mois et 6 mois après la subcision. En outre, cela suggère qu’une amélioration de 5 à 10 % est probable au-delà de 2 mois9. Il est important de réaliser que les techniques de subcision résolvent rarement 100 % de la cicatrice ; les études révèlent qu’il y a une diminution de l’apparence de la cicatrice de 40 % à 80 %.10
Notant l’étendue légère à modérée de la cicatrice, la nature de sa présentation et l’historique de la cicatrice ; j’ai présenté plusieurs options de traitement à la patiente :

Option 1 : Simple placement de produit de remplissage dermique dans le côté contra latéral (ZA, B seg 1 à 2).
Option 2 : Subcision sur la cicatrice en ZA, seg 1 à 2.
Option 3 : Subcision, placement de produit de comblement dermique et ablation au laser fractionné en ZA, seg 1 à 3.

Notre patient a choisi l’option de traitement 3. J’ai alors expliqué que cela pouvait nécessiter 3 à 4 visites, chacune d’une durée d’environ 20 minutes. Les traitements devaient être étalés chaque semaine, ou toutes les deux semaines, en fonction de la guérison du patient. Le résultat final serait réalisé après 2 à 3 mois. Le patient a accepté.

Visite 1

Figure 5. Ceci est une illustration du bloc modifié de Gordon (GMB). Le GMB est comparé ici au bloc infra-orbitaire conventionnel. Le GMB est ciblé pour la lèvre et la zone périorale, n’affectant aucun tissu latéral à ces frontières. Cela réduit la sensation d’engourdissement injustifiée du milieu du visage qui est souvent inconfortable pour les patients.	Figure 6. Cette illustration montre le mouvement de lancing d’une aiguille hypodermique tribevel de calibre 27 (12 mm) (B & G). L’aiguille est insérée légèrement sous le derme dans ZA, seg 3.
Figure 7. La technique nécessite un mouvement de balayage et de lancing dans différentes directions sous le tissu cicatriciel.	Figure 8. Cette illustration montre la même technique sous la cicatrice plus médiale dans ZA, seg 2.

Un anesthésique local a été (Lidocaïne avec épinéphrine 1:100 000) injecté en utilisant le bloc modifié de Gordon (Figure 5).11 En outre, 2 petites infiltrations buccales ont été placées en intra-oral, à 10 mm sur le plan occlusal visualisé de la muqueuse buccale. Cela permet d’anesthésier toute innervation nerveuse persistante du nerf long-buccal.

Figures 9 et 10. Comme illustré, la bordure vermillon a été saisie à tous les emplacements des différentes cicatrices. Pendant la procédure, le tissu est maintenu au-dessus et autour du tissu ciblé pour un soutien supplémentaire.

Une aiguille hypodermique tribevel de calibre 27 (12 mm) (B & G) a été utilisée pour séparer les attaches sous-dermiques (également appelée subcision). Une technique de lancing, et un balayage horizontal, ont été utilisés pour couper les brins fibreux sous le tissu cicatriciel qui étaient responsables de l’aspect induré (Figures 6 à 10). Le clinicien peut en fait sentir au toucher la libération des adhérences au cours des mouvements de balayage et de lancing. Pour les cicatrices de cette nature, il s’agit d’une procédure extrêmement efficace avec un traumatisme et un gonflement minimes.

Figure 11 et 13. Un produit de comblement dermique a été injecté sous le tissu miné pour une architecture positive, et pour empêcher la réadhésion immédiate du derme.

Immédiatement après la subcision de la cicatrice, un produit de comblement dermique autogène a été placé. Dans ce cas, de l’acide hyaluronique réticulé (Juvederm ) (figures 11 à 13). L’objectif de la mise en place immédiate d’un produit de comblement dermique était de rétablir la symétrie dans la ZA, seg 1, et de fournir une architecture positive de la forme des lèvres pour la ZA et la ZB, seg 2 à 3. Des études suggèrent qu’un milieu de séparation dans l’espace nouvellement acquis peut aider à réduire la réadhérence ou, comme l’acide hyaluronique réticulé, stimuler la néogénèse du collagène12. D’autres milieux de séparation, tels que le boyau de chat, ont été placés sous les techniques de zone de subcision sans aucune signification clinique.13 En outre, il a été suggéré que la guérison de la plaie est plus influencée par les caractéristiques du patient (telles que l’âge et le sexe ou la caractéristique de la plaie ) que par l’utilisation de sutures de boyau.14

Visite 2
Notre patiente est revenue au cabinet après un mois avec de grands résultats. Elle était heureuse et a signalé une réduction significative de l’apparence des cicatrices. Sur une échelle de 1 à 10 (10 étant avant que nous commencions, et zéro la résolution totale de la cicatrice) , la patiente a rapporté un 4.
Lors de la visite, nous avons décidé de contimuer le traitement à nouveau pour une résloution supplémentaire. L’anesthésie locale a été appliquée comme lors de la visite initiale. Une subcision supplémentaire a été effectuée sur ZA, seg 1 à 3. Pendant ce traitement, il y avait significativement moins d’adhérences libérées contrairement au traitement initial. Une compresse froide a été appliquée et le patient est sorti.

Visite 3

Figure 14. Voici la première photo postopératoire de la patiente, une semaine après l’intervention. Remarquez la résolution immédiate des cicatrices dans la ZA, seg 2 à 3. De plus, la symétrie a été obtenue en ajoutant du volume avec du dermal filler dans la zone B (ZB) seg 1, et en sculptant dans la ZA.	Figure 15. Photo après la deuxième séance de traitement. Notez l’aspect plus sculpté dans la bordure vermillon de ZA, seg 1 à 3, et l’équilibre symétrique obtenu. Un traitement au laser devait ensuite être effectué pour réduire l’élévation des cicatrices encore présentes et pour créer un aspect cutané plus uniforme.

Lors de la troisième visite, la patiente a déclaré être à 3 sur son échelle de révision des cicatrices de 1 à 10 (figure 15). Les résultats du traitement de la patiente ont été évalués à ce stade. Nous pouvons voir que l’induration de la cicatrice a été considérablement réduite. Nous avons également acquis une symétrie dans la lèvre supérieure ZA, seg 1 à 3. Nous voyons encore une élévation de la cicatrice dans ZA, seg 2 et 3. Nous avons discuté avec la patiente d’une thérapie au laser sur sa lèvre supérieure. L’objectif de cette thérapie était d’induire un remodelage du tissu cicatriciel et d’améliorer la comesis globale. Il a été expliqué que le traitement au laser fractionné de l’ensemble de la ZA augmenterait le cosmésis global de la présentation des lèvres.15

Visite 4

Figure 16. La troisième visite était le traitement au laser. La zone ciblée était ZA, seg 1 à 3. Cette photo montre le patient immédiatement après le traitement. Le léger aspect blanchâtre de la lèvre est dû aux taches ablatées du derme superficiel. (Pour les besoins de l’illustration de la photo, les lunettes de sécurité, obligatoires pour toutes les applications laser, ont été retirées au patient)	Figure 17. Du vinaigre a été utilisé pour enlever cette zone blanche, avec une application rapide de vaseline topique pendant quelques jours.
Figure 18. Le traitement au laser a été effectué sur l’ensemble de la ZA, seg 1 à 3, afin de faciliter une présentation harmonieuse des tissus et un remodelage du collagène. La légère rougeur autour de la zone traitée a rapidement disparu quelques heures après le traitement. Notre patiente a pu se maquiller avec du fond de teint quelques jours plus tard.	Figure 19. La proportion idéale, en ce qui concerne la lèvre supérieure par rapport à l’inférieure et la valeur esthétique globale des lèvres par rapport au visage, a été atteinte.

Figure 20. Résultats finaux : La patiente porte une légère quantité de base de maquillage et de brillant à lèvres. Notez la symétrie des lèvres dans les segments 1 à 3 de la ZA. Il y a encore une longueur de lèvre légèrement plus longue et perceptible dans les segments 2 à 3 de la ZA et de la ZB. Cependant, par rapport à l’aspect préopératoire, un résultat remarquable a été obtenu.

Enfin, deux semaines plus tard, après la subcision et le placement dermique, un traitement au laser ablatif fractionné a été effectué dans les segments 1 à 3 de la ZA.16 (Figures 16 et 17). Le dispositif laser utilisé était le système laser eCO2 (Lutronic). Il s’agit d’un système laser CO2 qui utilise la technologie de balayage pour diviser l’énergie laser en colonnes de lumière microscopiques. La technologie de balayage utilisée par ce laser n’affecte qu’un pourcentage fractionné de la peau (5 % à 40 %), et la durée d’immobilisation est nettement inférieure à celle du resurfaçage ablatif traditionnel. En outre, il s’agit d’une modalité de traitement beaucoup plus sûre. Plus remarquable encore est le rôle important de la chaleur thermique induite par les colonnes de lumière microscopiques pour initier efficacement une réduction volumétrique immédiate des tissus et une nouvelle activité fibroblastique pour induire une stimulation du collagène en vue d’une amélioration continue de la texture.17
L’objectif principal du traitement dans ce cas clinique était de soulager le tissu cicatriciel et d’induire un remodelage du collagène, dans et autour du tissu cicatriciel lui-même. Le traitement au laser ablatif fractionné a été choisi.18 Comme la cicatrice était située dans la ZA, seg 2 à 3, il a été prévu de traiter au laser tous les segments de la lèvre supérieure pour donner un aspect cosmétique uniforme à la ZA remodelée (Figure 18).19,20
La patiente a signalé que l’aspect de sa cicatrice avait été réduit de 10 (au début du traitement) à 2 (après la fin du traitement). (Figures 19 et 20).

DISCUSSION
L’utilisation de la technique de subcision, en combinaison avec des produits de comblement dermique donne des résultats satisfaisants pour réduire/éliminer la formation de cicatrices post-traumatiques labiales et périorales. Il est également suggéré que la subcision et la thérapie laser fractionnée continuent à remodeler et à produire une amélioration cosmétique jusqu’à plus de 6 mois après une procédure initiale.21 La procédure proprement dite prend environ 20 minutes de temps au fauteuil par séance, la durée du traitement étant de 2 à 3 mois. Certains cas peuvent être réalisés dans le cabinet dentaire avec une anesthésie locale en utilisant un temps de consultation minimal.
Des préoccupations non fondées surgissent de tout nouveau paradigme de traitement, et l’augmentation des lèvres et du péribuccin réalisée par le dentiste esthétique n’est pas différente. Quelles sont certaines des préoccupations réactives auxquelles le dentiste peut être confronté en ce qui concerne ces procédures ? L’une des préoccupations, exprimée par certains professionnels, est qu’ils pensent que le dentiste va bientôt pratiquer la thérapie au laser sur l’ensemble du corps. Une autre inquiétude est que les dentistes voudront bientôt commencer à faire des liftings, en plus de remplir des caries. Cet auteur aimerait répondre à ces préoccupations.
Avec l’avènement de matériaux, d’équipements et de procédures cosmétiques peu invasifs, les dentistes sont désormais en mesure de traiter les affections de la lèvre et de la zone péribuccale (qui pouvaient auparavant nécessiter des interventions chirurgicales importantes) avec des alternatives nettement moins traumatisantes/invasives. C’est une évolution dans le domaine des MICP qui a permis aux dentistes conventionnels d’offrir des alternatives de traitement telles que les produits de comblement dermique, les neurotoxines botuliques, la subcision et le laser ablatif fractionné dans leur domaine d’expertise. La plupart des MICP en Amérique du Nord sont pratiquées par un large éventail de praticiens de la santé. Il s’agit de médecins, d’infirmières, d’infirmières praticiennes et d’assistants médicaux. C’est la norme de soins qui est primordiale entre les différents spécialistes de la santé qui permet d’obtenir un bénéfice supérieur pour le patient. Nous sommes éthiquement tenus de ne pas nuire, mais en même temps nous sommes obligés de maximiser notre formation et notre base de connaissances pour le bénéfice de nos patients.
Les dentistes sont chargés de la responsabilité de la détection du cancer, du traitement des plaies et de la conception d’un sourire esthétique dans la région labiale et périorale. Soit seuls, soit en coopération avec d’autres praticiens de santé de la zone bucco-faciale, les dentistes sont considérés comme les experts de la planification du traitement et du diagnostic différentiel pour un cosmétique bucco-faciale optimal.

CONCLUSION
Cet article a présenté un cas clinique qui illustre l’utilisation de techniques peu invasives (subcision, produits de comblement dermique et thérapie laser ablative) pour corriger et améliorer le cosmétique des cicatrices post-traumatiques de la lèvre et de la zone périorale. Lorsqu’il est correctement formé, la plupart des cas comme celui-ci peuvent être réalisés le dentiste cosmétique comme un complément à leur pratique.

1. Emshoff R, Schöning H, Röthler G, et al. Tendances dans l’incidence et la cause des fractures mandibulaires liées au sport : une analyse rétrospective. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:585-592.
2. O’Neil DW, Clark MV, Lowe JW, et al. Oral trauma in children : a hospital survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68:691-696.
3. Bauss O, Freitag S, Röhling J, et al. Influence du surjet et de la couverture labiale sur la prévalence et la gravité des traumatismes de la corne interne. J Orofac Orthop. 2008;69:402-410.
4. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, et al. Prevalence and determining factors of traumatic injuries to primary teeth in preschool children. Dent Traumatol. 2009;25:118-122.
5. Shinya K, Taira T, Sawada M, et al. Facial injuries from falling : age-dependent characteristics. Ann Plast Surg. 1993;30:417-423.
6. Klein AW. Augmentation des tissus mous 2006 : fantaisie des produits de remplissage. Dermatol Ther. 2006;19:129-133.
7. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21:543-549.
8. Klein AW, ed. Augmentation tissulaire en pratique clinique. 2e éd. Londres, Angleterre : Informa Healthcare ; 2005.
9. Ferguson MW, Leigh IM. Wound healing. Dans : Champion RH, Burton JL, Burns T, et al (eds). Wound healing : Biological aspect of wound healing. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford, Angleterre : Blackwell Science ; 1998:337-356.
10. Vaishnani JB. Subcision dans les cicatrices d’acné roulantes avec une aiguille 24G. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:677-679.
11. Gordon RW. Lèvres de dollar vermillon. Tampa, Fla : Vermilion Dollar Publications ; 2008.
12. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. Stimulation in vivo de la production de collagène de novo causée par des injections de remplissage dermique d’acide hyaluronique réticulé dans la peau humaine photodamagée. Arch Dermatol. 2007;143:155-163.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, et al. Subcision dans la cicatrice d’acné avec et sans implant subdermique : un essai clinique. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707-711.
14. Gabrielli F, Potenza C, Puddu P, et al. Suture materials and other factors associated with tissue reactivity, infection, and wound dehiscence among plastic surgery outpatients. Plast Reconstr Surg. 2001;107:38-45.
15. Fulchiero GJ Jr, Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320-nm Nd:YAG nonablative laser resurfacing for the treatment of acne scars : a simultaneous split-face single patient trial. Dermatol Surg. 2004;30:1356-1359.
16. Alam M, Levy R, Pajvani U, et al. Safety of radiofrequency treatment over human skin previously injected with medium-term injectable soft-tissue augmentation materials : a controlled pilot trial. Lasers Surg Med. 2006;38:205-210.
17. Hantash BM, Bedi VP, Kapudia B, et al. Évaluation histologique in vivo d’un nouveau dispositif de resurfaçage fractionné ablatif. Lasers Surg Med. 2007;39:96-107.
18. McDaniel DH, Lord J, Ash K, et al. Resurfaçage combiné au laser CO2/erbium:YAG des rhytides péri-orales et comparaison côte à côte avec le laser au dioxyde de carbone seul. Dermatol Surg. 1999;25:285-293.
19. Branson DF. Rhytides et cicatrices actives : amélioration des résultats du resurfaçage cutané au laser CO(2). Aesthet Surg J. 1998;18:36-37.
20. Hedelund L, Bjerring P, Egekvist H, et al. Ablative versus nonablative treatment of perioral rhytides. Un essai contrôlé randomisé avec des évaluations cliniques en aveugle à long terme et des mesures non invasives. Lasers Surg Med. 2006;38:129-136.
21. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Remodelage du tissu conjonctif induit par le resurfaçage au laser à dioxyde de carbone de la peau humaine photodamagée. Arch Dermatol. 2004;140:1326-1332.

Le Dr Gordon est diplômé de l’école de dentisterie de l’Université Marquette et a poursuivi sa formation dans le cadre d’un programme de résidence en parodontie ainsi qu’une formation supplémentaire en chirurgie orale. Il exerce à Clearwater, en Floride, et donne souvent des conférences, instruisant les augmentateurs bucco-faciaux sur ses techniques de classification, de diagnostic et de reconstruction des lèvres et de l’augmentation périorale. Vous pouvez le joindre par courriel à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour la visualiser. ou visitez son site Web vermiliondollarlips.com pour plus d’informations sur son livre, ses vidéos pédagogiques et ses séminaires d’apprentissage.

Divulgation : Le Dr Gordon ne signale aucun conflit d’intérêts.