Sauvegarde des membres

Fondements de la sauvegarde des membres

La sauvegarde des membres a grandement aidé les personnes touchées par des tumeurs malignes du cou à la main et du bassin au pied. Il y a vingt ans, pour tous les patients, sauf quelques uns, une tumeur maligne signifiait une amputation. Soit le risque de laisser la tumeur derrière soi était trop grand, soit il n’existait aucun moyen viable de reconstruire le membre pour qu’il offre une fonction acceptable après l’ablation de la tumeur.

Heureusement, les progrès spectaculaires de la technologie ont permis de traiter en toute sécurité les tumeurs malignes sans avoir recours à l’ablation du membre. Parfois, mais pas toujours, cela peut être fait avec peu ou pas de problèmes à long terme avec la fonction quotidienne globale du membre.

Les chirurgiens orthopédistes de la Clinique de Cleveland ont été parmi les premiers du pays à adopter la récupération des membres comme alternative à l’amputation chez les enfants et les adultes atteints de tumeurs malignes ; à réséquer les tumeurs complexes ; et à entreprendre la reconstruction en utilisant des allogreffes osseuses et des endoprothèses.

Quelles sont mes options de traitement ?

Traitements médicaux

Parce que de nombreuses tumeurs répondront de façon spectaculaire à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie, ces méthodes sont souvent commencées avant toute intervention chirurgicale pour enlever la tumeur. Cette stratégie, appelée « thérapie néo-adjuvante » ou traitement préopératoire, présente deux avantages importants.

D’une part, si la tumeur répond de manière spectaculaire, elle peut rétrécir. Les tumeurs plus petites sont souvent plus faciles à enlever et peuvent permettre au chirurgien de sauver certains tissus et structures clés comme les nerfs et les vaisseaux.

Deuxièmement, la réponse de la tumeur à la chimiothérapie détermine si la chimiothérapie fonctionne. Si la tumeur réagit de façon spectaculaire, la thérapie est poursuivie. Si la réponse est faible ou nulle, le traitement doit être arrêté ou modifié. Cette stratégie a eu un effet spectaculaire sur notre capacité à guérir les personnes atteintes de nombreuses tumeurs malignes. C’est particulièrement vrai pour l’ostéosarcome. Avant l’utilisation de la chimiothérapie, seul un patient sur 20 atteint d’ostéosarcome était guéri, malgré un recours agressif aux amputations. Notre expérience à la Cleveland Clinic, et les rapports d’autres grands centres, ont montré que 60 à 65 % des patients atteints d’ostéosarcome peuvent être guéris sans amputation. Si le patient répond bien à la chimiothérapie pour l’ostéosarcome, il a un taux de survie à long terme de 85% à 90%.

Traitements chirurgicaux

Pré-op
Sauver un membre nécessite deux choses. Premièrement, le médecin doit être certain de pouvoir retirer la tumeur en toute sécurité sans contamination du champ de résection (déversement de la tumeur) – la récurrence de la tumeur entraînera une augmentation significative du risque de mourir d’une tumeur. Deuxièmement, le médecin doit avoir un plan pour la reconstruction du membre. L’IRM et l’imagerie par tomodensitométrie permettent au chirurgien d’établir un plan chirurgical détaillé et ont éliminé une grande partie de l’incertitude concernant la localisation et l’étendue d’une tumeur.

Post-op
Une fois la tumeur enlevée, la reconstruction commence. La reconstruction peut inclure la reconnexion ou le remplacement des principaux vaisseaux sanguins. Dans certains cas, il existe des méthodes de transfert de muscles pour remplacer les muscles enlevés. Dans d’autres situations, des procédures avancées de chirurgie plastique peuvent être utilisées pour emprunter des tissus d’autres sites et les déplacer là où ils sont nécessaires. Dans certains cas, des greffes de nerfs ou des réparations de nerfs peuvent être effectuées.

L’un des plus grands défis rencontrés par les chirurgiens a été la reconstruction ou le remplacement de grands segments d’os manquants. De nombreuses options sont disponibles. Ces options peuvent être généralement regroupées en trois catégories : la reconstruction avec une allogreffe osseuse, la reconstruction avec des pièces métalliques (endoprothèse) et la reconstruction utilisant la régénération tissulaire.

• Remplacement osseux par allogreffe : Le remplacement osseux par allogreffe consiste à utiliser des os préservés de personnes décédées qui, par altruisme, ont fait don de leurs organes et de leurs tissus. Ces donneurs ont fait l’objet d’un dépistage minutieux des maladies, notamment des infections par le VIH et l’hépatite. Les os de la personne recevant l’allogreffe vont se cicatriser et se développer dans l’allogreffe, remplaçant partiellement l’allogreffe par l’os de la personne. Le rejet de l’os est rare, car il y a peu de fragments de cellules du donneur dans l’allogreffe pour induire une réaction. L’os lui-même est relativement inerte. Les principaux problèmes liés à la reconstruction par allogreffe sont les risques d’infection, de fracture du greffon ou d’échec de la cicatrisation entre le greffon et l’os adjacent du patient. Chacune de ces complications se produit dans environ 10 % des cas. La fracture et la non-union peuvent généralement être traitées avec succès. Le traitement d’un greffon infecté nécessite généralement le retrait de l’allogreffe.
• Endoprothèse : Les endoprothèses métalliques (un remplacement métallique implantable) ont révolutionné le domaine du sauvetage des membres. Les prothèses utilisées pour la reconstruction des tumeurs doivent remplacer à la fois la surface articulaire et un large segment d’os adjacent à l’articulation. Il y a dix ans, la plupart de ces endoprothèses étaient fabriquées sur mesure et nécessitaient quatre à six semaines de préparation, ce qui excluait leur utilisation dans les situations d’urgence. Aujourd’hui, nous avons un accès presque immédiat à ces prothèses. Les prothèses peuvent être implantées avec ou sans ciment osseux.
• Régénération tissulaire : La régénération tissulaire est un domaine qui évolue rapidement. De nouveaux concepts d’ingénierie tissulaire commencent à être appliqués aux procédures de reconstruction pour améliorer les résultats du sauvetage des membres. L’ingénierie tissulaire utilise des combinaisons de cellules du patient, de matrices synthétiques et de facteurs de croissance protéiques purifiés pour induire la régénération des tissus du patient. La Cleveland Clinic est un leader dans ce domaine passionnant. En outre, il est possible de transporter et de faire croître l’os d’un millimètre par jour (un pouce par mois) en utilisant la technique d’Ilizarov ou du cadre spatial.
• Fusion d’une articulation : Occasionnellement, lorsqu’il n’y a pas assez de muscles autour d’une articulation pour assurer la mobilité, le chirurgien peut recommander de rendre l’articulation rigide en faisant cicatriser ensemble les extrémités de l’articulation.

Quels sont les risques de la chirurgie ?

La fonction d’un membre reconstruit avec une allogreffe ou une endoprothèse dépend principalement de la force des muscles autour de l’articulation adjacente et peut rivaliser avec la fonction d’un membre normal ou d’une prothèse de hanche ou de genou conventionnelle. Chaque technique présente des avantages et des inconvénients. Les allogreffes présentent l’inconvénient d’un taux plus élevé de complications précoces (infection, fracture, non-union). Cependant, l’avantage des allogreffes est qu’elles deviennent plus solides et sont moins susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire au fil du temps.

En revanche, une endoprothèse présente un risque plus faible de complications précoces, mais la probabilité de nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire est plus élevée. La durée de vie de ces prothèses est limitée à une moyenne de 15 ans, parfois moins. Cela signifie qu’une jeune personne ayant subi une reconstruction de ce type est presque certaine de devoir subir une révision à l’avenir. Les révisions peuvent généralement être effectuées sans compromettre le résultat fonctionnel, mais elles sont coûteuses et il est préférable de les éviter.

Comment dois-je me préparer à la chirurgie ?

• Réalisez tous les tests ou examens de laboratoire préopératoires prescrits par votre médecin.
• Prenez des dispositions pour que quelqu’un vous ramène de l’hôpital à la maison.
• S’abstenir de prendre de l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) une semaine avant la chirurgie.
• Appeler le centre de chirurgie approprié pour vérifier l’heure de votre rendez-vous. Si votre chirurgie est effectuée à la Cleveland Clinic, appelez le 216.444.0281.
• Refusez de manger ou de boire quoi que ce soit après minuit la veille de la chirurgie.

Y a-t-il des exercices que je peux commencer dès maintenant avant la chirurgie ?

Les patients ayant subi une intervention sur les membres inférieurs auront très probablement besoin de béquilles. La thérapie physique, y compris l’enseignement des béquilles, est plus facile à accomplir avant la chirurgie.

Que dois-je faire le jour de la chirurgie ?

• Si vous prenez actuellement des médicaments, prenez-les le jour de votre chirurgie avec juste une gorgée d’eau.
• Ne portez pas de bijoux, de piercing corporel, de maquillage, de vernis à ongles, d’épingles à cheveux ou de lentilles.
• Laissez les objets de valeur et l’argent à la maison.
• Portez des vêtements amples et confortables.

Que se passe-t-il après la chirurgie ?

Une feuille d’instructions postopératoires vous sera fournie.

Quelle est la durée de la période de récupération après la chirurgie ?

La période de récupération dépend de la lésion osseuse et de son emplacement. La cicatrisation de la plaie prend environ deux semaines. Si la cicatrisation osseuse est nécessaire, le médecin peut demander aux patients de protéger l’extrémité pendant six semaines contre les forces majeures telles que le port complet de poids.

Quelle est la rééducation après la chirurgie ?

Selon la procédure, une thérapie physique pour l’utilisation de béquilles, l’amplitude des mouvements et le renforcement peut être nécessaire.

Comment puis-je me débrouiller à la maison pendant la récupération de la procédure ?

Des instructions du médecin seront fournies. Celles-ci varieront en fonction de l’intervention.