Rupture d’anévrisme du sinus de Valsalva associée à une régurgitation aortique causée par un effet hémodynamique uniquement

Abstract

Nous décrivons un cas d’anévrisme rompu du sinus de Valsalva (RSVA) avec régurgitation aortique (RA) modérée, qui s’est développé le deuxième jour après l’admission. L’EI a été causée par un effet hémodynamique uniquement, dans lequel le flux sanguin du shunt à travers le site rompu a éloigné la cuspide aortique droite de la fermeture. Le mécanisme pathologique de la RA a été clairement visualisé par échocardiographie transoesophagienne (ETO) peropératoire et la RA a été résolue avec succès après la fermeture simple du RSVA sans aucune procédure supplémentaire sur la valve aortique.

1 Introduction

Les anévrismes rompus du sinus de Valsalva (RSVA) sont souvent associés à une régurgitation de la valve aortique (RA). Nous décrivons un cas rare de RSVA, où le patient a soudainement développé une RA sévère parce que la cuspide aortique droite a été fixée en position ouverte par un flux de shunt à travers le RSVA.

2 Cas

Une femme de 31 ans a été référée à notre institut en raison d’une insuffisance cardiaque congestive. Un mois avant son admission, elle a accouché de son premier bébé par voie transvaginale sans complications. Trois semaines plus tard, elle a développé une toux et des palpitations. Son état fonctionnel était de classe II selon la New York Heart Association (NYHA). À l’admission, elle présentait un souffle continu laudatif de grade 4/6 avec un frisson associé au niveau du troisième espace intercostal gauche. Les veines jugulaires internes étaient distendues. La radiographie du thorax a révélé une cardiomégalie modérée et une vascularisation pulmonaire accrue. L’échocardiographie transthoracique (ETT) a révélé un anévrisme du sinus de Valsalva provenant du sinus coronaire droit, qui s’était rompu dans l’oreillette droite. Le septum ventriculaire était intact et l’AR ne s’est pas présenté à ce stade. Le cathétérisme cardiaque a révélé un shunt aortocardiaque et un Qp/Qs de 1,53. L’aortographie n’a pas non plus montré d’EI. Le jour suivant l’admission, le patient a développé une EI sévère, qui a été détectée par l’étude de l’ETT au chevet du patient, et une chirurgie urgente a été effectuée.

L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) peropératoire effectuée juste après l’induction de l’anesthésie générale a révélé une EI sévère causée par le flux du shunt tirant la cuspide coronaire droite en position ouverte pendant la diastole (figure 1 ). Une sternotomie médiane a été réalisée et un pontage cardio-pulmonaire a été institué avec une hypothermie tapide (32,5°C). Une cardioplégie rétrograde continue à sang froid a été utilisée pendant l’arrêt cardiaque. Une atriotomie et une aortotomie droites ont été réalisées. L’anévrisme a créé une déformation en « manche à air » partant du sinus coronaire droit et entrant dans l’oreillette droite adjacente à l’anneau tricuspide. Le diamètre maximal de l’anévrisme était de 8 mm, son orifice était étroit et le tissu était suffisamment stable pour permettre une fermeture directe. L’anévrisme rompu a été excisé et fermé au niveau de l’orifice à l’aide d’une suture continue directe renforcée par des sutures de matelas en gage. Il n’y a pas eu de distorsion du sinus coronaire droit. Une excellente coaptation des trois cuspides aortiques a été obtenue sans aucune procédure adjuvante. L’ETO après le sevrage du pontage cardio-pulmonaire a montré une résolution complète de l’EI. Le patient a suivi une évolution sans incident et est sorti de l’hôpital le 14e jour postopératoire. Après 2 ans de suivi, aucun souffle n’a été détecté.

3 Discussion

Les anomalies et l’incompétence de la valve aortique sont fréquentes chez les patients atteints de RSVA et ont parfois des influences sur son pronostic. Dans les séries rapportées, l’incidence de l’AR est de 25-45% . Une communication interventriculaire associée est reconnue chez 60 à 92 % des patients et constitue un facteur prédisposant à l’EI. En cas de coexistence d’une communication interventriculaire sous-artérielle, le prolapsus des cuspides aortiques et l’absence de tissus de soutien sont à l’origine de la RA. En plus de ce prolapsus anatomique de la cuspide aortique, un deuxième mécanisme est l’effet Bernoulli pendant la systole, qui tend à tirer la cuspide correspondante vers le VSD . Comme pour ce mécanisme, le flux de dérivation à travers le site rompu du sinus de Valsalva a également tiré la cuspide de la valve articulaire en diastole. Chez notre patient, nous avons découvert de manière inattendue un AR sévère le jour suivant l’admission, qui n’existait pas le jour précédent. L’ETO peropératoire a certainement visualisé que la cuspide coronaire droite de la valve aortique était tirée en position ouverte par le flux sanguin à travers la RASV pendant la diastole (Fig. 1) et l’AR sévère qui en résultait, sauf pendant quelques battements où les cuspides aortiques montraient une bonne coaptation. Par conséquent, l’EI chez notre patient s’est très probablement produit par le seul mécanisme hémodynamique. Le débit du shunt pourrait avoir augmenté, entraînant le développement de l’EI, bien qu’il n’y ait aucune preuve d’une augmentation du débit du shunt.

En ce qui concerne l’approche chirurgicale pour la correction de l’AVRS, il existe trois méthodes différentes. Elle peut se faire uniquement par la chambre cardiaque dans laquelle l’anévrisme se rompt . Dans certains cas, seule l’approche transaortique peut être suffisante . Pour effectuer une réparation appropriée, cependant, il semble qu’une approche combinée de la racine aortique et de la chambre impliquée soit privilégiée par un plus grand nombre de chirurgiens. Cette approche permet d’investiguer les cuspides aortiques et l’anneau et aboutit à une réparation appropriée et évite de blesser les cuspides ou l’ostium coronaire.

Si l’EI associée est légère, aucune intervention chirurgicale peut être nécessaire. Cependant, la plupart des patients présentant une EI modérée ou sévère nécessitent une intervention chirurgicale. L’EI résultant d’un prolapsus des cuspides associé à une VSD peut être réparé par la correction de la RSVA et de la VSD ou par une valvuloplastie . Dans le cas où les cuspides sont très déformées par des changements secondaires, le remplacement de la valve aortique est nécessaire. Il n’est pas habituel que la fermeture de l’AVRS seule permette une réparation complète d’une EI modérée.

En conclusion, nous avons connu un cas d’AVRS avec EI développé de manière inattendue par le mécanisme hémodynamique uniquement. Nous avons réparé avec succès le RSVA entraînant la résolution de l’AR associé sans aucune procédure supplémentaire. L’ETO peropératoire et l’approche chirurgicale combinée à la fois par la chambre impliquée et l’aortotomie ont été utiles pour évaluer la physiopathologie et aussi l’achèvement de la procédure chirurgicale.

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