Relative Cost Comparison of Treatments for Coronary Artery Disease : The First Year Follow-Up of MASS II Study

Le taux de survie des patients présentant une coronaropathie stable et une fonction ventriculaire gauche préservée est similaire sous les 3 modalités de traitement, médical, angioplastie coronaire (ACTP) ou pontage aorto-coronarien (PAC).1-3 Cependant, le PAC est généralement associé à une nécessité moindre de procédures de revascularisation supplémentaires, principalement en raison de sa proportion plus élevée de patients devenus asymptomatiques1,3.-5

Les coûts initiaux de l’ACTP sont généralement inférieurs à ceux du CABG, mais les procédures supplémentaires, même avec l’utilisation de stents, augmentent les coûts de sorte que les coûts finaux sont similaires à ceux du CABG.2,3,5

Le traitement médical est moins coûteux, cependant, il est généralement moins efficace pour soulager les symptômes.1

Nous avons émis l’hypothèse que l’utilisation de la médication complète, y compris les statines, l’avènement et l’utilisation généralisée des stents et l’utilisation de greffes artérielles modifieraient le rapport coût/bénéfice dans le traitement de la maladie coronaire stable avec une fonction du ventricule gauche préservée.

Notre objectif dans cette étude était de comparer les coûts des 3 modalités de traitement de la CAD : Traitement médical, PTCA-Stent, et CABG au cours de la première année de ces traitements.

Méthodes

De 1995 à 2000, 2076 candidats à la revascularisation myocardique dans l’Institut de cardiologie (InCor) ont été évalués, et 611 patients (203 médicaux, 205 PTCA, et 203 CABG) ont été enrôlés dans MASS II, une étude randomisée conçue pour comparer le traitement médical, le PTCA-Stent, et le CABG dans la CAD multivessel avec une fonction ventriculaire gauche préservée.

Les critères d’inclusion comprenaient une maladie coronaire multivesselle symptomatique (2 coronaires épicardiques ou plus avec une lésion ≥70%), une fonction ventriculaire gauche préservée, c’est-à-dire une fraction d’éjection normale. De plus, les lésions coronaires doivent être accessibles à l’angioplastie.

L’objectif principal de l’étude était de comparer l’incidence des événements cardiaques majeurs : infarctus aigu du myocarde (IAM), nécessité de procédures de revascularisation et décès, et soulagement des symptômes. La coronarographie de contrôle n’a pas été incluse dans le calcul des coûts.

Des évaluations supplémentaires de la qualité de vie par SF-36 et une analyse coût/efficacité ont été réalisées.

Nous avons exprimé les coûts en dollars US de l’étude ARTS5. La procédure de pose d’endoprothèse par ACTP a été facturée 6400 dollars US ; 10 650 dollars US pour le CABG ; 2550 dollars US pour une hospitalisation en raison d’un IAM, et 1900 dollars US pour une coronarographie ; les coûts des médicaments à un an étaient de 1000 dollars US pour les traitements par ACTP et CABG, et 1200 dollars US pour le groupe de traitement médical.

L’infarctus périopératoire a été défini comme tous les infarctus aigus du myocarde survenant dans les 30 premiers jours des procédures de revascularisation. Les critères classiques de diagnostic de l’IAM ont été utilisés : douleur thoracique typique prolongée ; déplacement ST ou nouvelles ondes Q sur l’ECG, et élévation du marqueur de l’atteinte myocardique, doublement de la CKMB, sauf dans le cas du CBAG postopératoire où cette dernière doit être supérieure à 20 ng/mL

L’analyse des coûts a été effectuée en additionnant la valeur de chaque IAM, des procédures de diagnostic ou de revascularisation aux coûts initiaux prévus, obtenant ainsi les coûts réels. L’analyse coût/efficacité a été effectuée en combinant les preuves de l’efficacité et du coût du traitement et a été exprimée en dollars par année de vie sans événement gagnée pour chaque modalité de traitement.6,7 Un ajustement supplémentaire a été effectué pour la proportion sans angine à l’évaluation à 1 an.6,7

Ainsi, nous avons finalement obtenu les coûts sans événement (US$/année de suivi sans événement) en divisant les coûts réels moyens par la relation du temps sans événement sur 12 mois. De plus, nous avons également ajusté la proportion de patients sans angine en divisant les coûts sans événement par la proportion de patients sans angine à la fin de la première année de suivi (US$/angine et suivi sans événement).

L’analyse statistique a été effectuée par le test t et l’ANOVA pour les variables normalement distribuées et le chi-carré pour les variables catégorielles non distribuées. Nous avons choisi une probabilité de 5% pour la signification statistique. Toutes les analyses statistiques ont été faites selon le principe de l’intention de traiter.

Résultats

Les caractéristiques initiales étaient présentées dans le tableau 1. Les trois groupes étaient homogènes en termes d’âge, de rapport hommes/femmes, de prévalence de facteur de risque et de proportion de tests d’effort positifs, cependant, le groupe ACTP présentait une plus grande prévalence d’infarctus aigu du myocarde antérieur (P=0,03), et le groupe CABG une plus grande fréquence d’angine de poitrine de classe III ou IV (P=0,05).

Statut clinique à l’évaluation à 12 mois

Hospitalisation pour infarctus aigu du myocarde et procédures supplémentaires

Il y avait des taux similaires de procédures de revascularisation dans les groupes médicaux et PTCA, 22 (10.Le délai moyen avant le premier événement était de 4,6±3,5 mois pour le traitement médical, de 4,65±3,4 mois pour le groupe PTCA et de 3,7±2,7 mois pour le CABG. Le temps moyen jusqu’à l’événement n’était pas statistiquement différent ; cependant, le temps moyen de survie sans événement a atteint une différence statistiquement significative, il était de 11,18±2,60 mois pour le traitement médical, 10,06±3,72 mois pour l’ACTP, et 11,41±2,33 mois pour le groupe CABG ; P<0,0001. La comparaison par paire a montré qu’il n’y avait pas de différence entre le CABG et le traitement médical (P=0,17), cependant, le temps sans événement de l’ACTP s’est avéré inférieur au traitement médical (P=0,0002), et au groupe CABG (P<0,0001).

Analyse des coûts et de l’efficacité

Nous avons ajusté les coûts au suivi patient-année sans événement pour chaque traitement afin de comparer l’efficacité, que les chiffres se sont tournés vers ce qui suit : le coût sans événement à 1 an pour le traitement médical est devenu US$ 2453.50±3210.27, l’ACTP 10 348.93±3336.67 US$, et le CABG 12 404.21±926.71.

En ajustant davantage la proportion de patients sans angine, nous avons obtenu les chiffres suivants pour les coûts sans événement et sans angine sur un an : le traitement médical a augmenté à 5006.32±6551.52 US$ ; 13 099.31±4223.62 US$ pour le groupe ACTP, et 14 ,095.69±1053.08 pour le groupe CABG, soit une augmentation des coûts attendus de 317,2%, 77% et 21%, respectivement (Figure 1)

Discussion

Nous n’avons observé aucune différence dans l’incidence des décès, cependant, la plus grande occurrence de la nécessité de dernières procédures de revascularisation dans le groupe PTCA a élevé ses coûts à ceux du CABG dans la première année de l’étude MASS II.

L’incidence observée des procédures de revascularisation supplémentaires dans le groupe ACTP, 11,7%, était similaire à celle d’autres études sur les stents ACTP.5

Nos résultats, l’égalisation progressive des coûts entre le traitement ACTP et le CABG, ont reproduit ceux d’études randomisées précédentes. L’essai RITA a montré que le coût moyen initial du traitement d’un patient randomisé pour une ACTP était d’environ 52 % de celui d’un pontage coronarien, mais qu’après 2 ans, ce coût était passé à environ 80 % en raison du besoin plus important d’interventions ultérieures.2 Un résultat similaire a été obtenu dans l’essai BARI, dans lequel les coûts de l’ACTP sont passés de 65 % de ceux du pontage coronarien à 95 % de ce dernier traitement après 3 ans de suivi. La différence initiale s’est atténuée avec le temps en raison de l’incidence plus élevée des procédures de revascularisation supplémentaires dans le traitement par ACTP.3 L’étude EAST a montré que l’avantage financier initial de l’ACTP était perdu dans le suivi4.

Le plus grand nombre d’événements et de procédures de revascularisation dans le groupe ACTP a raccourci le temps sans événement dans ce traitement par rapport au traitement médical et au CABG, puisque le temps moyen jusqu’au premier événement était similaire dans les trois traitements.

Nos résultats de suivi de la première année confirment la faible mortalité des patients atteints de maladie coronarienne stable avec une fonction du ventricule gauche préservée et la supériorité du traitement de revascularisation par CABG ou ACTP pour soulager les symptômes, comme cela a été observé par d’autres1,6.

Un résultat intéressant a été le taux similaire de procédures de revascularisation dans les groupes médicaux et ACTP, 22 (10,8%) et 25 (12,2%), respectivement. La différence était la procédure préférentielle, nouvelle PTCA pour le groupe PTCA, tandis que le CABG a été préféré pour l’échec du traitement médical.

La faible incidence des événements était responsable de la stabilité des coûts du CABG par rapport aux stratégies de traitement médical et PTCA.

Limites et implications de l’étude

Les principales limites de notre analyse des coûts étaient que nous n’avons pas pris en compte la durée individuelle d’hospitalisation de chaque patient, et le coût des rendez-vous médicaux cliniques ambulatoires en raison de la persistance des symptômes.

Les implications sont que le traitement actuel par stent pour ACTP, bien qu’étant similaire au traitement par CABG pour l’atténuation de l’angine et l’incidence de l’infarctus périopératoire, présente un taux plus élevé de procédures de revascularisation supplémentaires.

Il en résulte une différence de coût plus faible entre ces procédures à la fin de la première année de suivi. Ces faits doivent être pris en compte pour décider du traitement de revascularisation des patients symptomatiques présentant une maladie multivasculaire et une fonction du ventricule gauche préservée. Encore une fois, il a été confirmé que les procédures de revascularisation sont supérieures au traitement médical pour soulager les symptômes dans ce sous-ensemble de patients avec une fonction du ventricule gauche préservée.

Conclusions

Les coûts effectifs de l’ACTP ont augmenté par rapport à ceux du CABG au cours de la première année de suivi de l’étude MASS II. Le traitement médical a présenté la plus grande augmentation des coûts parce que son ratio de soulagement de l’angine était le plus faible. La plus grande stabilité des coûts a été observée dans le groupe CABG.

Notes de bas de page