Considérations techniques
L’ablation thermique est réalisée en insérant des applicateurs à aiguille à l’intérieur des tumeurs rénales pour générer des températures létales aux tissus néoplasiques englobés par la zone d’ablation . La cryoablation et l’ablation par radiofréquence sont les méthodes les plus courantes (6).
Avec les raffinements de la taille et de la conception des sondes, une approche percutanée guidée par l’image peut être préférable à une approche laparoscopique pour l’ablation thermique, car la morbidité associée à la procédure serait plus faible (7) (Figures 1-3).
Figure 1 Image RM, séquence T2. Flèche : Un carcinome à cellules claires de 2,2 cm prouvé par biopsie sur le rein gauche.
Figure 2 CT-scan interventionnel. Cryoablation avec deux cryosondes dans la lésion cible. Cercle en pointillés : bord de la boule de glace.
Figure 3 Image RM, post-contraste T1 pour la surveillance deux ans après l’ablation. Flèche : Zone d’ablation rétractée et non rehaussée, décrivant un traitement réussi.
Historiquement, l’ablation percutanée a été réservée aux patients présentant de petites tumeurs exophytiques dans le rein postérolatéral. Cependant, l’utilisation accrue de la cryoablation et des techniques de déplacement (8) (par exemple, l’hydrodissection et la pneumodissection – infusion de fluide ou de gaz par un cathéter de petit calibre placé sous guidage d’image ) ont considérablement élargi le nombre de tumeurs rénales qui peuvent être traitées avec succès par voie percutanée, y compris les tumeurs plus grandes, les tumeurs centrales et les tumeurs situées dans des endroits moins accessibles du rein (9).
La cryoablation, plutôt que l’ablation par radiofréquence, s’est révélée très prometteuse pour traiter ces tumeurs rénales plus grandes et plus complexes (9).
Comme son nom l’indique, la cryoablation s’appuie sur de basses températures pour induire la mort cellulaire. Le processus de cryoablation obéit à l’effet Joule-Thomson par lequel l’expansion de certains gaz (par exemple l’argon) à l’intérieur d’une chambre en forme d’aiguille (le cryoprobre) produit un puits de chaleur près de l’extrémité de l’antenne qui refroidit la sonde à des températures de -160ºC ou plus froides (10). L’isotherme de létalité cellulaire se situe entre -20ºC et -40ºC. La congélation lente produit des cristaux de glace intracellulaires, et la congélation rapide induit des cristaux de glace extracellulaires. Les deux processus induisent la mort cellulaire par des mécanismes cellulaires différents. De plus, les cycles de congélation-décongélation peuvent induire une déshydratation cellulaire, une rupture de la membrane, une thrombose vasculaire et une apoptose des cellules tumorales (11).
La proximité de la tumeur avec le système collecteur peut représenter une contre-indication relative à la cryoablation en raison du risque de lésion urothéliale et des sténoses urétérales ont été rapportées, notamment pour les tumeurs du pôle inférieur médian (10).
La mise en place d’un stent urétéral avec une irrigation saline chaude rétrograde du système collecteur et une identification très fiable de l’uretère pendant le suivi de la boule de glace peuvent atténuer ce risque (12).
La congélation dans les structures caliciformes ou le système collecteur pelvien intrarénal n’a pas provoqué de rétrécissements apparents ou de lésions vasculaires dans le suivi à plus long terme, ce qui est similaire aux données antérieures sur les animaux (13). Le réchauffement relatif de la zone d’ablation par les gros vaisseaux centraux peut limiter la capacité à atteindre des températures cytocides au niveau de la marge centrale de la tumeur, et un traitement plus agressif avec des cryosondes plus grandes et une marge iceball plus importante est indiqué (14).
Une évaluation soigneuse par imagerie en coupe avant la procédure de la petite masse rénale d’un patient candidat est nécessaire pour minimiser les complications et maximiser l’efficacité thérapeutique. Un algorithme pratique pour la planification de la procédure, ABLATE, a été proposé et prend en compte les caractéristiques suivantes de la tumeur :
A, diamètre axial de la tumeur ; B, proximité de l’intestin ; L, localisation dans le rein ; A, contiguïté à l’uretère ; T, toucher de la graisse du sinus rénal ; et E, position endophytique ou exophytique (15).
De toutes les caractéristiques de la tumeur, la taille de la masse rénale est le facteur le plus important pour obtenir un contrôle local de la tumeur par ablation (16). Ceci est principalement lié à la petite taille du tissu des zones ablatives générées par la plupart des dispositifs d’ablation et à certaines limitations dans la surveillance de sa taille pendant le traitement. De ce point de vue, la cryoablation est supérieure à l’ARF car la boule de glace est facilement représentée par le CT-scan, ce qui rend les volumes de traitement plus prévisibles. La taille et la forme de la boule de glace peuvent être manipulées avec plusieurs cryosondes travaillant en synergie (10).
La position endophytique de la tumeur (tumeur complètement entourée par le parenchyme rénal) peut rendre les procédures d’ablation plus difficiles et a été associée à une augmentation des échecs du traitement local. Gupta et al. (17) ont rapporté un échec technique ou une récidive au cours d’un suivi moyen de 18 mois pour sept des 46 (15,2%) tumeurs endophytiques contre cinq des 117 (4,3%) tumeurs non endophytiques traitées par ablation (p=0,016). Les petites tumeurs rénales endophytiques qui ne sont pas visualisées en toute confiance avec la tomodensitométrie sans renforcement intraprocédurale sont particulièrement difficiles à traiter.
Le guidage par échographie, le guidage par fusion échographie-TDM ou échographie-IRM ou l’administration d’un agent de contraste IV (iodé pour la tomodensitométrie et microbulles pour l’échographie) peuvent aider à localiser les tumeurs endophytiques.
Concernant la localisation des tumeurs rénales, une complication potentielle importante à prendre en compte avant l’ablation est la lésion nerveuse, qui peut entraîner une névralgie et des paresthésies postablatives. Dans le contexte de la planification de l’ablation rénale, il faut tenir compte de la position des nerfs intercostaux, du nerf génitofémoral et des nerfs cutanés fémoraux latéraux. L’ablation de masses postérieures situées près du muscle psoas majeur attire l’attention sur le danger d’endommager le nerf génitofémoral, ce qui entraîne une douleur chronique, une sensibilité et une diminution de la sensibilité dans la zone cutanée de l’aine ipsilatérale (18). Les techniques de déplacement (par exemple l’hydrodissection et l’utilisation de la poignée de la cryosonde comme levier) peuvent éloigner la tumeur du psoas, réduisant ainsi les risques de lésions neurales (19).