Comment identifier la malhonnêteté des patients qui compromet les soins, encourager la divulgation complète et établir la confiance
Lorsque les patients tombent malades, ils s’attendent à ce que leur médecin les guérisse. Ils exigent les meilleurs soins, les médicaments les plus récents et les diagnostics les plus avancés disponibles – et ils ne cherchent rien de moins qu’une guérison totale. Curieusement, cependant, ce sont souvent les patients eux-mêmes qui sabotent leurs propres résultats médicaux.
En effet, un nombre surprenant de patients retiennent des informations ou mentent carrément à leur médecin par peur d’être jugés, par aversion pour les sermons ou parce qu’ils souhaitent se présenter sous un jour favorable. D’autres le font parce qu’ils veulent obtenir quelque chose de leur médecin – comme des médicaments contre la douleur ou un diagnostic leur permettant de toucher une pension d’invalidité. Malheureusement, cette tromperie oblige les médecins à prescrire des tests inutiles et de plus en plus invasifs pour diagnostiquer le problème du patient. Pire, cela augmente les chances que les médecins prescrivent un médicament qui réagirait négativement avec un médicament que le patient prend déjà (secrètement).
« Les gens peuvent omettre de divulguer un facteur de risque grave comme la pratique sexuelle ou le partage de perfusion, mais le plus dangereux est de ne pas être honnête sur les médicaments qu’ils prennent », déclare Glen Stream, un médecin de soins primaires de la Rockwood Clinic à Spokane, Wash. « Parfois, les patients consultent plus d’un médecin parce qu’ils essaient de compartimenter leurs problèmes de santé ou les considèrent comme sans rapport. Ils prennent peut-être un médicament psychiatrique dont ils ne vous parlent pas et vous les voyez pour leur tension artérielle. Vous pourriez prescrire quelque chose qui pourrait avoir une complication potentiellement fatale. »
Une enquête de WebMD en 2004 a révélé que 38 % des patients ont menti ou « étiré la vérité » sur le respect des prescriptions de leur médecin, tandis que 32 % ont menti sur leur régime alimentaire ou sur la quantité d’exercice qu’ils faisaient. Par ailleurs, 22 % ont menti sur le tabagisme, 17 % sur les relations sexuelles, 16 % sur leur consommation d’alcool et 12 % sur leur consommation de drogues récréatives.
Les patients plus jeunes – âgés de 25 à 34 ans – sont plus susceptibles de mentir sur la consommation de drogues récréatives, les antécédents sexuels et le tabagisme que les patients âgés de 55 ans ou plus, tandis que les hommes sont nettement plus susceptibles de mentir sur leur consommation d’alcool que les femmes, selon l’enquête.
Une autre étude menée par la California HealthCare Foundation, organisme à but non lucratif, en 2005, a révélé qu’un patient sur huit avait un comportement présentant un risque potentiel pour sa santé, afin de protéger sa vie privée. Ils veulent s’assurer qu’ils ne se tirent pas une balle dans le pied et ne fournissent pas d’informations qui pourraient les empêcher d’obtenir une assurance-vie ou une assurance-maladie », explique M. Stream, qui a même entendu parler de deux frères qui ont menti à leur médecin parce que l’un avait une assurance-maladie et l’autre pas. « Celui qui n’avait pas d’assurance prétendait être son frère – jusqu’à littéralement se faire opérer », dit-il. « Ce n’est pas seulement un abus de confiance. C’est de la fraude. »
Comment le savez-vous ?
Il n’y a pas de moyen infaillible de savoir si vos patients mentent, bien sûr, mais il existe des outils que vous pouvez utiliser pour déterminer s’ils pourraient se retenir. Le premier est l’instinct. Lorsque vous leur posez une question comme « Faites-vous de l’exercice ? » et qu’ils attendent un certain temps avant de répondre, je sais qu’ils ne disent peut-être pas la vérité », déclare Fred Ralston, spécialiste en médecine interne au Fayetteville Medical Associates à Fayetteville (Tennessee) et président de l’American College of Physicians. « S’ils font 45 minutes d’exercice par jour, 5 jours par semaine, ils vont vous le dire immédiatement. »
Bien que certains suggèrent que le langage corporel « coupable » – éviter le contact visuel, remuer et hocher consciencieusement la tête en signe d’accord – est un indicateur puissant qu’un patient peut mentir, Jeffrey Knuppel, un psychiatre correctionnel qui traite des détenus, dit que les indices non verbaux ne sont pas fiables au mieux. « Les gens supposent souvent qu’il faut plus d’efforts pour mentir que pour dire la vérité ou que les gens sont nerveux quand ils mentent, mais c’est faux », dit-il. « Pour certaines personnes, le mensonge est naturel. C’est la vérité qui peut les rendre plus anxieux. »
Lorsqu’on demande aux patients de répondre à des questions relatives à la santé, ajoute-t-il, il faut toujours tenir compte de la motivation du patient. « Il est bon de développer un scepticisme sain – sans devenir cynique, mais en réfléchissant à leurs réponses en fonction de ce qui pourrait être en jeu pour ce patient », explique Knuppel, qui est également professeur adjoint de psychiatrie à l’école de médecine et de santé publique de l’Université du Wisconsin. « Que peut gagner ou perdre cette personne dans sa rencontre avec le système de santé ? Est-ce la fierté, les indemnités d’invalidité, les médicaments ? » Si les indemnités d’invalidité d’une personne sont sur le point d’être épuisées, note-t-il, « c’est probablement pertinent ». De même, si votre patient indique qu’il a récemment perdu son emploi, l’incertitude financière peut expliquer pourquoi il ne renouvelle pas ses ordonnances.
Vous devez également tenir compte de votre situation géographique. « Je suis à Spokane, dans l’État de Washington, qui a tendance à être une partie politiquement conservatrice du pays, et c’est le genre d’endroit où vous pourriez être plus susceptible de voir des patients et des praticiens avec un décalage de valeurs et de perspectives », explique Stream. « Par exemple, les femmes pourraient être moins susceptibles de partager qu’elles ont eu une interruption de grossesse dans le passé par peur d’être jugées. »
Il est plus facile de lire vos patients, bien sûr, si vous les avez traités pendant de nombreuses années. Les spécialistes, qui ne voient leurs patients qu’une poignée de fois, ont plus de mal à le faire que les médecins de famille. « J’ai eu des patients que j’ai vus pendant 25 ans et, s’ils ne sont pas totalement sincères, je les connais suffisamment bien, comme les membres de ma famille, pour entendre un changement dans le ton de leur voix ou leur expression », dit Stream. « C’est plus difficile si c’est la première ou la deuxième fois que je les vois. »
En fin de compte, cependant, les tests de laboratoire sont les plus révélateurs. Si vous prescrivez un médicament qui devrait être efficace mais ne l’est pas, il est temps de demander à votre patient s’il suit son protocole de traitement. Il faut aussi, bien sûr, chercher d’autres causes sous-jacentes à la persistance des symptômes. « Lorsqu’il apparaît, au vu de l’aggravation des résultats cliniques (pression artérielle, tests de laboratoire, etc.), qu’une personne ne prend pas ses médicaments ou ne fait pas ce qu’elle estime nécessaire, il est généralement important de la confronter et de lui demander si elle est sûre de prendre ses médicaments », explique le Dr Ralston. « À ce moment-là, elle admettra qu’elle ne prend pas ses médicaments ou restera silencieuse mais s’améliorera lors de sa prochaine visite – ayant clairement compris le message. »
Pour sa part, Ralston dit qu’il utilise un système de points informel pour débusquer la vérité. « Si votre glycémie est hors de contrôle, votre poids est en hausse, votre tension artérielle est en hausse et que vous me dites que vous faites tout cet exercice, alors je prends cela avec un grain de sel », dit-il, notant qu’il continue à interroger ces patients sans porter de jugement. « Je leur dis qu’il ne s’agit pas de me rendre heureux. Il s’agit de les rendre en bonne santé. Et je leur dis que si quelque chose de mal arrive, je serai triste, mais que cela les affectera plus que moi. »
Avec le vieillissement de la population, ajoute-t-il, les médecins devraient également être sensibles au fait qu’un pourcentage plus important de patients peut être aux prises avec des trous de mémoire. « Ils ne savent vraiment pas qu’ils ne disent pas la vérité », dit-il. « Demandez-leur d’apporter leurs bouteilles dans le bureau. S’il est plein trois semaines plus tard et qu’il s’agit d’une ordonnance de quatre semaines, vous devez impliquer les membres de leur famille. Demandez à quelqu’un de les accompagner lors des visites. »
Un autre outil efficace ? Examiner les antécédents médicaux avant de voir vos patients. « Il est payant de faire ses devoirs avant de voir quelqu’un », dit Knuppel. « Plus vous pouvez examiner les dossiers à l’avance, plus vous avez de chances de repérer les incohérences » Pour les nouveaux patients, ou ceux que vous soupçonnez d’essayer d’induire en erreur, il est utile de demander des copies de leurs dossiers médicaux à d’autres hôpitaux ou cliniques. « S’ils m’autorisent, en tant que médecin, à obtenir des copies de leurs dossiers médicaux, c’est très rassurant pour moi », dit Knuppel. « Cela ne signifie toujours pas qu’ils ne mentent pas, mais les dossiers eux-mêmes peuvent aider à clarifier leurs antécédents médicaux et cela augmente le facteur de confiance. »
Dites-leur les conséquences
Lorsque les enjeux sont élevés et que la non-conformité ou la tromperie pourrait mettre la vie en danger, il est temps de jouer dur. Faites-leur savoir que si leur plan de traitement actuel échoue, votre prochaine étape sera un traitement plus agressif (et peut-être inutile) qui pourrait inclure une chirurgie ou des médicaments plus puissants qui pourraient créer d’autres problèmes. « Il est utile de situer la discussion dans le contexte de ce qu’ils vont manquer dans leur vie s’ils ne prennent pas soin de leur santé », dit Stream. « Si je parle à un patient diabétique plus âgé, je lui explique que s’il prend ses médicaments, il risque moins d’avoir un accident vasculaire cérébral, une insuffisance rénale ou de perdre la vue. Si je parle à un diabétique de 35 ans, qui peut se croire invincible, je lui dirai qu’il y a une chance qu’il ne voie pas ses enfants obtenir leur diplôme d’études secondaires ou qu’il n’ait pas la chance de connaître ses petits-enfants s’il ne prend pas soin de lui. »
De même, Ralston rappelle aux patients à risque qui ne suivent manifestement pas sa directive comment ils peuvent bénéficier des mesures préventives. « Un patient d’une quarantaine d’années qui prend des médicaments contre la tension artérielle ou le cholestérol, mais qui n’a jamais eu de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral, peut ne pas voir la nécessité de prendre ses médicaments tous les jours », dit-il. « Parfois, je peux sembler pessimiste, mais je vois aussi des gens de l’autre côté de cette corniche et cela a changé leur vie, alors j’essaie d’amener mes patients à prendre cela plus au sérieux. »
Ceux qui demandent des médicaments contre la douleur, qui peuvent créer une forte dépendance, représentent peut-être le plus grand défi pour les médecins. Si vous soupçonnez votre patient de ne pas être honnête sur son état ou sa consommation de médicament, vous pouvez envisager de lui faire accepter des tests sanguins aléatoires avant de remplir une nouvelle ordonnance. « Si le test montre que le patient ne prend pas ses médicaments, je le confronte », dit Stream. « Occasionnellement, les gens admettent qu’ils donnent le médicament à un autre membre de la famille parce que cette personne n’avait pas d’assurance, ou ils avouent qu’ils le vendent parce qu’ils ont besoin d’argent. »
Avant de délivrer une ordonnance, vous pouvez également demander à vos patients de signer un contrat stipulant qu’ils suivront votre plan de traitement et ne chercheront pas à obtenir des médicaments similaires auprès d’autres prestataires de soins. « Si un patient abuse de médicaments sur ordonnance et ne suit pas un plan de traitement logique et cohérent, obtenez de lui qu’il accepte de ne voir qu’un seul médecin ou mettez fin à la relation », dit Ralston, notant que la plupart des États et des compagnies d’assurance maintiennent une base de données des ordonnances pour les prestataires de soins de santé qui leur indique quels autres médicaments ont été prescrits à un patient.
Établir la confiance
Alors que les patients qui trompent peuvent être difficiles à traiter, Stream dit qu’il est important de se rappeler que la confiance est une rue à double sens. « Le médecin détient une responsabilité importante dans l’établissement de la confiance dans la relation et ne devrait jamais avoir l’impression que les patients doivent suivre aveuglément ses conseils », dit-il. « Nous demandons aux patients de partager des éléments de leur histoire qui sont potentiellement embarrassants. »
Lors de la première rencontre avec le patient, suggère-t-il, présentez-vous, serrez-lui la main, regardez-le dans les yeux et essayez d’établir une connexion personnelle. S’il a un accent, brisez la glace en lui demandant d’où il est originaire. Demandez-lui quel genre de travail il fait et si la raison de sa visite est délicate, faites un effort pour le mettre à l’aise. Si un patient a manifestement du mal à parler de quelque chose, ou s’il dit « OK, c’est embarrassant », je lui dis que j’apprécie qu’il le fasse parce que je sais que les gens ont parfois l’impression d’être jugés pour les décisions qu’ils ont prises, mais qu’il est important qu’ils soient complètement honnêtes avec moi », explique Mme Stream. Dans le but d’amener les patients à parler librement, il insiste également sur la confidentialité. « Les patients hésitent parfois à partager parce qu’ils ne savent pas où cette information va aller », dit-il. « Ils ne sont pas toujours conscients de la confidentialité entre le médecin et le patient, alors je leur explique très clairement quels sont leurs droits. Cela renforce la relation de confiance, de sorte que la prochaine fois, ils sauront que c’est un environnement sûr. »
Les patients sont souvent leur pire ennemi lorsqu’il s’agit de résoudre leurs problèmes de santé – ils cachent à leurs fournisseurs des informations qu’ils jugent trop personnelles, insignifiantes ou préjudiciables à leur cause. En tant que médecin, vous pouvez traiter ces patients le plus efficacement possible en comparant leurs réponses aux résultats cliniques, en tenant compte des intentions cachées et en favorisant une relation ouverte et honnête. « L’une des choses que l’on chérit vraiment avec ses patients, c’est le processus de développement d’une relation de confiance », dit Stream. « Les patients savent qu’ils doivent faire confiance à leur médecin, mais ils ne pensent pas souvent à la façon dont leur médecin doit avoir confiance en eux aussi, qu’ils sont sincères et font de leur mieux pour suivre les conseils médicaux. »
En résumé
Les patients mentent par peur d’être jugés, pour plaire à leur médecin ou parce qu’ils veulent quelque chose de vous. Considérez ces conseils pour encourager la divulgation complète et débusquer la malhonnêteté :
– Si les résultats cliniques démentent ce que votre patient vous dit, confrontez-le – mais ne le jugez pas.
– Considérez ce qu’il a à gagner ou à perdre dans la rencontre.
– Expliquez-lui les conséquences de ne pas suivre vos conseils ou de vous induire en erreur sur son état.
– Établissez la confiance dans la relation en établissant un lien personnel et en insistant sur la confidentialité.
Par Shelly K. Schwartz
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