Discussion
L’utilisation croissante de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique au cours de la dernière décennie a permis d’améliorer la détection des formes variantes de la dissection aortique, de l’hématome intramural et de l’ulcération athérosclérotique pénétrante de l’aorte. Les présentations cliniques des patients atteints de dissection aortique et de ses formes variantes sont essentiellement indiscernables. Cependant, les formes variantes ont été largement étudiées et des connaissances ont été acquises sur leurs différentes évolutions en termes de pathogénie, ainsi que sur leurs traitements et leurs pronostics. 12,13 Les hypothèses actuelles concernant l’évolution de l’IMH de l’aorte se concentrent sur la rupture spontanée du vasa vasorum aortique ou du vasa vasorum nutritif de la couche médiane, entraînant une collecte localisée de sang dans la couche médiane de la paroi aortique. Cette accumulation de sang provoque une désintégration et aboutit finalement à une dissection, avec ou sans présence d’une déchirure intimale. 5,6 L’ulcération athérosclérotique pénétrante est causée par la rupture de la plaque athéromateuse à travers la lame élastique interne de l’aorte, ce qui entraîne des zones focales d’hémorragie intramurale dans la paroi aortique. 6,14 Ainsi, les HMI et les ulcérations athérosclérotiques pénétrantes se présentent toutes deux sans lambeaux intimaux et sans écoulement dans la fausse lumière. 7,13 Les patients atteints d’une HMI présentent moins de maladie athérosclérotique que ceux qui souffrent d’une ulcération athérosclérotique pénétrante. Chez les patients atteints d’HMI, l’hématome de la paroi aortique s’étend de manière proximale et distale, et il existe un grand thrombus dans la paroi aortique. 13,15 L’histoire naturelle de l’HMI peut comporter une progression vers la rupture et la dissection ou une régression avec disparition de la lésion. 14,16,17 De nombreux auteurs postulent que la formation d’un hématome intramural dans l’aorte thoracique est une étape du continuum menant à la dissection aortique. 4,6,11,13-15,20
La controverse concernant le résultat du traitement médical par rapport au traitement chirurgical des HMI de type A existe toujours. Les partisans de la gestion médicale 8 se réfèrent aux études de Moizumi et ses collègues 15 et du groupe de Kaji, 17 qui soulignent la faisabilité d’une gestion médicale initiale avec des études d’imagerie de suivi fréquentes, menant à une réparation chirurgicale programmée. Ils recommandent une prise en charge chirurgicale pour les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médical et pour ceux qui présentent des signes radiographiques d’élargissement de l’HMI ou de progression vers une dissection aortique franche. 8,15,17 Cependant, les partisans de la prise en charge chirurgicale s’appuient sur d’autres études, qui préconisent une chirurgie précoce et agressive pour le traitement des HMI de type A, la prise en charge médicale étant réservée aux HMI de type B. 5,7,13 Maraj et ses collègues 19 ont réalisé une méta-analyse de 143 cas rapportés d’HMI et ont montré que le taux de mortalité du groupe des HMI de type A était significativement plus faible chez les patients ayant reçu un traitement chirurgical que chez ceux ayant reçu un traitement médical. De plus, une étude récente de Tittle et ses associés 12 a apporté un éclairage sur l’histoire naturelle de l’IMH de l’aorte thoracique dans une série de 19 patients et a renforcé le rôle de la prise en charge chirurgicale dans son traitement. Parmi leurs patients, qui comprenaient également 26 patients souffrant d’ulcères pénétrants, seuls 19 % se sont résorbés avec un traitement médical et des examens d’imagerie fréquents. Chez 62% des patients, la lésion s’est aggravée ou a évolué vers un schéma de dissection typique, et chez 19%, elle est restée inchangée. Cette étude reconnaît que les HMI peuvent se rompre soit dans la phase précoce, soit dans la phase tardive de leur présentation. Dans cette série, 6 patients sont morts d’une rupture tardive. En raison du taux élevé de rupture précoce, de la fréquence de l’aggravation radiographique et du rôle de la rupture tardive, ces auteurs ont recommandé le remplacement chirurgical de l’aorte thoracique pour le traitement de l’HMI. 12 Le consensus parmi les publications examinées pour notre rapport était qu’une chirurgie agressive devait être pratiquée pour le traitement de l’HMI de l’aorte ascendante et de la crosse aortique, comme c’est le cas pour les dissections aortiques aiguës de type A. 4-9,18,20 Notre rapport décrit le cas d’un patient chez qui une opération limitée n’a pas permis de traiter son état, et une deuxième opération aortique majeure a été nécessaire quelques jours plus tard. Nous concluons que les hématomes intramuraux de l’aorte ascendante et de la crosse doivent être traités chirurgicalement par un remplacement de l’aorte ascendante et de la crosse aortique avec utilisation d’un arrêt circulatoire hypothermique profond. Le traitement doit être parallèle à celui des dissections de l’arc aortique de type A.