Carcinome verruqueux oral : expérience de dix ans d'un hôpital de soins tertiaires en Inde | Presstorms

Discussion

Le CV est décrit comme toute croissance exophytique de carcinome spinocellulaire bien différencié qui se présente généralement comme des lésions blanches et verruqueuses. Ce sont des tumeurs à croissance lente connues pour avoir un faible potentiel métastatique avec un bon pronostic.

Dans cette revue rétrospective de 1049 patients qui ont subi un traitement chirurgical pour un cancer de la bouche, 30 patients ont été diagnostiqués comme ayant un OVC. La prévalence de l’OVC dans notre institution se situe dans la partie basse (2,86%) de la fourchette de 2%-16% rapportée dans la littérature. Rekha et Angadi ont étudié 133 cas de VC et ont conclu qu’ils représentent 16,08% des OSCC avec une plus grande prédilection pour les hommes et la muqueuse buccale. Walvekar et al. ont étudié 101 cas d’OVC et ont confirmé que la muqueuse buccale était le sous-site le plus fréquent avec l’association de la mastication du tabac. La muqueuse buccale était le sous-site le plus fréquent pour le OVC dans notre série, et 18 des 30 patients avaient des antécédents de mastication du tabac.

Les lésions avec une surface « verruqueuse » peuvent appartenir à un spectre s’étendant de l’hyperplasie verruqueuse (VH), l’hyperplasie pseudo-épithéliale, la leucoplasie verruqueuse proliférative (PVL) VC à l’OVC hybride. L’évaluation histopathologique préopératoire n’est pas toujours précise ou représentative et un haut degré de suspicion clinique est nécessaire pour diagnostiquer et traiter cette entité pathologique.

Dans la présente étude, 6 patients (20%) ont subi de multiples biopsies avant le diagnostic. Il est intéressant de noter que 8 patients (26%) avaient des biopsies/biopsies d’incision préopératoires bénignes, et 3 patients (10%) avaient une dysplasie dans l’évaluation histopathologique préopératoire, et 4 (13%) avaient un OVC hybride qui n’a pas été diagnostiqué en préopératoire.

La VH est décrite pathologiquement comme une surcroissance de l’épithélium kératinisé différencié. Le PVL prolifératif est similaire au VH avec l’ajout de caractéristiques dysplasiques ou atypiques. Le VC, quant à lui, présente les caractéristiques susmentionnées ainsi que la bordure destructive pathognomonique de poussée à son interface avec le tissu conjonctif. Cependant, la membrane basale est intacte. Le VC hybride présente un VC plus un élément de CCS, comme en témoigne la destruction de la membrane basale. Les biopsies multiples sur plusieurs sites sont la pratique habituelle en raison des nombreuses entités pathologiques qui présentent un aspect verruqueux. La plupart des autorités suggèrent que l’hyperplasie peut être mieux différenciée du VC dans les biopsies prélevées sur les marges de la tumeur.

Comme il est cliniquement difficile de différencier ces lésions en préopératoire, il est généralement recommandé que toutes les lésions verruqueuses des patients soient excisées chirurgicalement.

Le dilemme chirurgical est double – si la biopsie préopératoire est rapportée comme VH/PVL y a-t-il un élément de VC qui n’a pas été échantillonné ? Si le rapport de biopsie est VC, y a-t-il un élément de OVC hybride ou de SCC qui n’a pas été échantillonné ? Les auteurs ont observé que 51% des biopsies d’incision n’ont pas permis de répondre à ces questions malgré les progrès des études moléculaires et génétiques, de la cytométrie de flux et de l’analyse immuno-histochimique. Un diagnostic précis n’est possible qu’après une chirurgie définitive.

L’étendue de la chirurgie (marges) et la nécessité d’une dissection du cou peuvent devoir être rediscutées après la chirurgie primaire en cas de surprise histologique. Refaire une chirurgie peut être un défi si une reconstruction complexe (en particulier microvasculaire) a été faite pendant la chirurgie primaire. En raison de la nature rare de la maladie, les directives de consensus discutant de ces questions ne sont pas disponibles.

L’excision chirurgicale avec des marges adéquates s’est avérée efficace dans la gestion de ces tumeurs et la radiothérapie a généralement été recommandée en présence de facteurs de risque défavorables dans le rapport d’histopathologie.

Dans notre série, seuls 5 (16%) avaient des ganglions cliniquement palpables et ont subi une dissection du cou thérapeutique, deux patients supplémentaires ont subi une dissection du cou sur la base d’une forte suspicion clinique et des recommandations du conseil de PCT. Cependant, tous les spécimens de dissection du cou étaient pathologiquement négatifs. Walvekar et al. ont montré que ¼ de leurs patients présentaient des ganglions palpables et qu’aucun d’entre eux n’avait une maladie pathologiquement positive pour les ganglions. Ils ont conclu que la plupart des ganglions lymphatiques hypertrophiés à la présentation sont souvent réactifs à une infection ou une inflammation secondaire. Les séries de cas rapportés avec une maladie ganglionnaire positive pourraient être une variante du VC avec une composante invasive (variété hybride). Il est raisonnable d’omettre la dissection du cou dans les cas confirmés de VC ou d’envisager un traitement sélectif du cou tel qu’une dissection supraomohyoïdienne du cou (SOHND) dans les situations où il existe une incertitude quant au diagnostic pathologique face à une lymphadénopathie cliniquement suspecte. Alternativement, une procédure de cou par étapes est également une option raisonnable si l’histologie finale de la tumeur l’exige.

La plupart des chirurgiens s’accordent à dire que les marges sont considérées comme « proches » si les marges excisées sont <0,5 cm et positives si <0,1 cm. Dans la présente étude, des marges étroites étaient présentes chez neuf patients. Les patients avec des marges étroites ont été revus par la PCT après l’opération et on leur a recommandé une radiothérapie adjuvante. Un seul patient a terminé la radiothérapie adjuvante. Aucun d’entre eux n’a récidivé. Le rôle de la radiothérapie adjuvante dans le OVC est réservé aux patients similaires au carcinome épidermoïde de la cavité orale. Six de ces patients ont été suivis avec un suivi moyen de 27 mois. La survie à long terme de ces patients était cependant excellente, sans récidive locale ni mortalité liée à la maladie. Ceci est en contradiction avec l’OSCC où les marges étroites sont considérées comme un facteur de mauvais pronostic avec des taux de récurrence dépassant 50%. Cela soulève la question évidente de savoir quelle marge est acceptable pour le VVO et si nous devons donner des marges d’excision similaires à celles du CSCO. La question de savoir si des marges étroites peuvent être conservées lors du suivi sans radiothérapie doit être discutée. Des marges de résection positives affectent significativement la récidive locale. Cependant, l’association des marges étroites et de la récurrence tumorale du CVO n’a pas été discutée dans la littérature disponible.

Bien que certaines études aient rapporté des taux de récurrence locale de 28% pour le CVO ; diverses autres études n’ont pas révélé un taux de récurrence aussi élevé. Un seul patient de notre série a récidivé localement (ce patient avait un OVC hybride). Ceci est en contraste avec le CSPO où plus d’un tiers de tous les patients récidivent localement. Le pronostic global des OVC a généralement été considéré comme bon avec des taux de survie globale dépassant 80%. Les directives existantes pour le CSPO sont suivies pour la gestion des OVC, en particulier pour décider des marges adéquates pour l’excision chirurgicale, le traitement adjuvant et le rôle de la lymphadénectomie. Cependant, la pathologie et les résultats cliniques du OVC sont différents, comme le montre la discussion ci-dessus.