DISCUSSION
Le doigt de phoque a été décrit pour la première fois par Bidenknap en 1907 (2). Dans la première moitié du 20e siècle, il était fréquent dans les flottes de chasse au phoque de Norvège et de Terre-Neuve, où l’on estime que 10 % et 2,5 % des chasseurs étaient touchés, respectivement (3).
Il se manifestait le plus souvent chez les personnes qui soit chassaient, soit manipulaient la viande de phoque (4). Plus tard au cours du 20e siècle, de nombreuses personnes touchées par le doigt de phoque étaient des chercheurs et des vétérinaires (5). Traditionnellement, le doigt de phoque touchait le plus souvent le majeur et l’index en raison de la pratique consistant à placer ces deux doigts dans les fentes oculaires des peaux de phoques pour les traîner sur la glace.
Dès les premiers enregistrements, l’entité de la maladie était décrite comme un doigt douloureux, gonflé, raide, érythémateux avec une possible lymphadénopathie axillaire. Les examens de laboratoire montrent une augmentation du nombre de globules blancs avec neutrophilie (4,6,7). Les radiographies sont généralement normales au stade aigu (7) mais peuvent éventuellement montrer une destruction articulaire (5). L’entrée de l’infection se fait par une déficience épithéliale, ou une faiblesse de la barrière cutanée (4,8). La période d’incubation serait de sept à 15 jours (9).
Les schémas de dénomination de la maladie comprennent en anglais, seal finger ou sealer’s finger, et en norvégien, ‘spekkfinger’ ou ‘speak finger’, qui signifie ‘doigt de lard’. Dans les mers Baltiques, le terme « salrota », qui signifie « pourriture du phoque », est utilisé. Dans le golfe de Finlande, d’autres synonymes incluent « salen I fingret », qui signifie « le phoque dans le doigt », ou d’autres traductions « sang de phoque dans le doigt », « graisse de phoque dans le doigt » et « empoisonnement à la graisse de phoque » (8).
Les chasseurs de phoques et les manipulateurs de viande de phoque sont les plus susceptibles de contracter l’infection sur l’index ou le majeur de la main non dominante parce que cette main a tendance à être accidentellement coupée par le couteau utilisé dans la main dominante (9,10). Chez les personnes réellement mordues par un phoque, le pouce de la main dominante est généralement touché (5,11). Ces patients ont tendance à être des chercheurs et des travailleurs de la faune sauvage.
Le diagnostic différentiel comprend l’érysipèle, l’infection à Mycobacterium atypique (12) et Vibrio vulnificus (13). Dans l’érysipèle, l’érythème est beaucoup plus intense et l’organisme responsable Erysipelothrix rhusiopathiae peut être cultivé assez facilement (5). L’infection par des mycobactéries atypiques provoque également moins de douleur que le doigt d’étanchéité mais est connue pour être très difficile à cultiver avec les méthodes normales (4).
De nombreux rapports de cas racontent les conséquences néfastes de l’infection après un traitement incorrect. Ceux-ci comprennent généralement les conséquences immédiates de la douleur, de l’inconfort, de la diminution de la fonction et, à long terme, peuvent inclure la raideur et la perte permanente de l’amplitude de mouvement de l’articulation du doigt (5). D’autres conséquences à long terme sont l’ankylose des articulations interphalangiennes, une douleur intense lors des mouvements ou une sensibilité marquée au froid. Le traitement chirurgical de ces problèmes comprenait l’arthrodèse ou l’amputation (4). Il n’était pas rare qu’un patient en mer lors d’un voyage de pêche exige l’amputation d’un doigt pour éviter de perdre un temps de travail et un salaire précieux (9).
La pathologie histologique révèle une infiltration périvasculaire avec des lymphoctes et des plasmocytes dans le tissu adipeux sous-cutané, et quelques granulocytes sans pus ni nécrose. La fibrose finit par s’installer (4). Une pathologie articulaire peut être observée à l’état brut. Les articulations touchées présentent une réaction inflammatoire sévère avec un tissu de granulation chronique et une cicatrisation avec destruction du cartilage articulaire (5).
Les phoques (sous-ordre des pinnipèdes) sont classés en otaries, sans oreilles ou morses. La chasse aux phoques au Canada comprend le phoque du Groenland (Pagophilus groenlandicus), le phoque à capuchon (Cystophora cristata), le phoque commun (Phoca vitulina) et le phoque gris (Halichoerus grypus), qui sont tous chassés pour leur fourrure (14). Le phoque commun n’a pas d’oreille et est le plus souvent associé au doigt de phoque. D’autres types de mammifères marins ont été impliqués dans le doigt de phoque, notamment les éléphants de mer (Mirounga leonina) (5,13) et les otaries (7).
La maladie peut évoluer de la cellulite à la destruction des articulations provoquant des dommages chroniques (9,11,12). L’affection articulaire se caractérise par une synovite, une atropie du cartilage articulaire, une réabsorption osseuse et finalement une arthrose (4).
Les professions des patients atteints du doigt de phoque peuvent être divisées en deux catégories principales. Les chasseurs de phoques et ceux qui manipulent la viande et les peaux de phoques (3,10,12,15,16) sont les plus fréquemment rapportés dans la littérature antérieure. L’autre grand groupe est constitué de ceux qui travaillent avec des phoques vivants ou dans un environnement marin. Ce groupe comprend les biologistes (3,13,14), les psychologues (6), les vétérinaires (17), les dresseurs de phoques (1,18), les chercheurs (7) et le personnel des aquariums (5).
Il existe de nombreux rapports de cas de patients traités sans succès avec les antibiotiques initiaux de première ligne (15). Les conséquences d’un mauvais choix d’antibiotiques sont généralement un traitement prolongé (6), une perte de temps de récupération et de nombreuses consultations (7), des procédures invasives inutiles (17) et des dommages permanents à l’articulation (11,12). L’une des principales raisons d’un traitement incorrect est peut-être « le manque de sensibilisation des médecins primaires au doigt de phoque en tant qu’entité clinique » (5).
Les premières tentatives de mise en culture de l’organisme causal à l’aide de diverses techniques de culture ont échoué (5,9). Les chercheurs russes pensaient qu’elle était causée par le Diplococcus. En raison de la difficulté rencontrée en essayant d’identifier un microbe causal, il a été postulé que l’infection était d’origine virale (8).
Le lien entre les phoques et Mycoplasma n’a pas été prouvé avant 1991. Des espèces de Mycoplasma ont été isolées pour la première fois de la trachée, des bronches, des poumons et du cœur de phoques communs (Phoca vitulina) malades au cours d’une épizootie de pneumonie de phoque le long du bord de mer de la Nouvelle-Angleterre en 1979 et 1980. La souche de Mycoplasma a été classée comme la nouvelle espèce Mycoplasma phocidae (19,20).
Plus tard, en 1988 et 1989 dans la mer Baltique et la mer du Nord au cours d’une autre mortalité massive de phoques, deux nouvelles espèces – M phocacerebrale et Mycoplasma phocarhinis – ont été identifiées (21).
La découverte d’espèces de Mycoplasma dans les épidémies de maladie des phoques a incité les chercheurs à explorer la possibilité que les Mycoplasmes soient une cause du doigt de phoque. Ils ont isolé M phocacerebrale du doigt d’un dresseur d’aquarium qui avait été mordu par un phoque et également du phoque mordeur (1,18,22). Les isolats provenant de la bouche du phoque et du doigt du patient étaient les mêmes. Les isolats étaient également identiques à la souche M phocacerebrale de Mycoplasma de la mer Baltique, mais pas à la souche M phocidae de la Nouvelle Angleterre (18,23). Cette observation de Madoff et al (21) en 1991 a été le premier cas documenté de Mycoplasma comme agent causal du doigt de phoque. Les espèces de Mycoplasma sont connues pour causer à la fois l’arthrite et être transmises d’une espèce à l’autre (24).
Les anciens traitements traditionnels du doigt de scelleur comprenaient le pansement du doigt affecté avec de l’huile de camphre, de la pâte de farine de blé et de l’alcool, du savon avec de la soude et de l’eau chaude (3). D’autres produits comme le vinaigre, la saumure, la lessive de cendres chaudes, les graines de lin, l’huile de poix, la farine de seigle, la résine de fourrure, les tranches de porc et le fiel d’ours étaient également utilisés. D’autres traitements comprenaient des formules magiques récitées sur le doigt, et le fait de caresser le bout du doigt avec une plume de l’aile gauche d’une grouse (8). Les traitements utilisés au Canada comprenaient la chaleur, les attelles et l’amputation (9). D’autres traitements comme les bains de chaleur, le drainage et les injections de pénicilline ont également été utilisés (10). Les techniques prophylactiques comprenaient le lavage des mains avec de la saumure, du pétrole, de la sève simple et le port de gants (8).
Des rapports précoces ont noté l’efficacité de la chlortétracycline (uréomycine) pour le traitement du doigt de phoque (8,10). Des régimes de traitement de 16 à 18 doses d’aureomycine 250 mg toutes les 6 h pendant 10 jours ont été utilisés (9). Il existe des cas documentés de résistance de l’infection aux antibiotiques, notamment la dicloxacilline, la pénicilline (5) et la céphalexine (7,15). Les patients atteints du doigt de gant répondent à la tétracycline (5,7,15).