Comparaison de deux techniques différentes de bloc du plan serratus anterior : Une expérience clinique | Presstorms

Madame,

Blanco et al. en 2013 ont décrit le bloc du plan serratus anterior (SAP) échoguidé comme une alternative aux autres techniques d’anesthésie régionale chez les patientes subissant des chirurgies mammaires en identifiant deux espaces potentiels : superficiel et profond au muscle serratus anterior (SA) au niveau de la cinquième côte dans la ligne médio-axillaire. Cependant, Fajardo et al. ont donné la préférence au bloc plus profond, entre le SA et les muscles intercostaux externes. Récemment, nous avons commencé ce bloc dans notre hôpital pour les chirurgies mammaires non reconstructives.

Les dossiers médicaux de 20 patientes ayant subi une chirurgie mammaire et ayant reçu un bloc SAP sous guidage échographique au-dessus ou en dessous du muscle SA sur une période de 3 mois ont été examinés. Toutes les patientes étaient de grade I et II de l’American Society of Anesthesiologists, âgées de 26 à 68 ans et d’un poids moyen de 53,3 kg.

Après induction d’une anesthésie générale et mise en place d’un dispositif supraglottique, le bloc a été réalisé en position couchée avec une légère inclinaison vers le côté controlatéral. Une sonde linéaire à haute fréquence (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) a été placée sur la ligne axillaire moyenne dans un plan transversal recouvrant la quatrième à la cinquième côte. Les muscles latissimus dorsi (superficiel et postérieur), teres major (supérieur) et SA (profond et inférieur) ont été identifiés au-dessus de la cinquième côte. Dans une approche en plan, et dans la direction antérieure à postérieure, une aiguille de bloc échogène de 22 Gz a été insérée jusqu’à ce que l’extrémité soit placée au-dessus du muscle SA ou en profondeur par rapport à la côte. Trente millilitres de ropivacaïne à 0,375% ont été déposés après aspiration négative.

Un bloc SAP profond au SA avait été administré chez 10 patientes de mastectomies radicales modifiées (MRM) et deux excisions locales larges (WLE). Un bloc SAP superficiel avait été administré chez six patientes de MRM et deux de mastectomie simple (SM). Un des 8 patients du groupe superficiel et quatre des 12 patients du groupe profond ont eu besoin de fentanyl de secours en peropératoire. Les cinq patientes subissaient une MRM. En postopératoire, 1 g de paracétamol a été administré par voie intraveineuse toutes les 6 heures et 75 mg de diclofénac par injection toutes les 12 heures. Une injection intraveineuse de fentanyl 25 mcg a été administrée pour une analgésie de secours si l’échelle d’évaluation numérique (NRS) >4. Le temps médian avant la première analgésie de secours dans le groupe superficiel était de 5 h et de 4 h dans le groupe profond. La consommation moyenne de fentanyl postopératoire en 24 h était de 125 mcg dans le groupe superficiel et de 150 mcg dans le groupe profond. Aucun des patients du groupe SM ou WLE n’a eu besoin d’un analgésique de secours. Le score NRS médian était <4 dans les deux groupes pendant la période de surveillance de 24 heures. Aucun des patients n’a eu de complication peropératoire ou postopératoire. Une patiente a eu des difficultés techniques lors du bloc profond en raison d’un excès de graisse axillaire.

L’utilisation de l’anesthésie régionale dans la chirurgie mammaire devient de plus en plus populaire de nos jours, car elle réduit la consommation d’opioïdes, tant dans la période peropératoire que postopératoire. Auparavant, le bloc intercostal et le bloc paravertébral avaient été utilisés avec succès pour l’analgésie postopératoire en chirurgie mammaire. Cependant, le risque de pneumothorax, d’hypotension, de bloc neuraxial central, de propagation du côté opposé et la nécessité d’une plus grande expertise favorisent le bloc SAP, qui est plus superficiel, périphérique et sûr. Dans la série actuelle, nous avons examiné les deux techniques de bloc au-dessus ou au-dessous du SAP. Nous avons constaté une moindre consommation d’opiacés dans le groupe superficiel. Cependant, le score médian NRS en période postopératoire était similaire dans les deux groupes avec une consommation minimale de fentanyl. Dans le groupe profond également, il n’y a pas eu de besoin peropératoire de fentanyl chez huit patients. Les résultats peuvent être bien expliqués par l’étude cadavérique de Daga et al., où ils ont déposé le contraste eau-air sous le ventre du muscle SA et ont trouvé une diffusion caudale du contraste jusqu’au bord sous-costal. La diffusion céphalique s’est faite jusqu’au 3ème espace intercostal dans 71% des cas. Blanco et al. ont trouvé une diffusion plus large du dermatome de T2 à T9 dans le groupe superficiel. Nous avons trouvé un résultat similaire corroborant un meilleur contrôle de la douleur dans le groupe superficiel. Un autre avantage peut être dû au blocage du nerf thoracique long et du nerf thoracodorsal qui se trouve dans le plan superficiel du SA. La graisse axillaire épaisse chez les patients obèses peut entraîner des difficultés d’imagerie et d’aiguilletage, comme cela a été observé chez un patient. Dans ce cas, il est plus sûr de déposer le médicament sous le SA en utilisant la côte comme point final. Les besoins en analgésiques peuvent varier en fonction de l’ampleur des différents types de chirurgies mammaires et de la démographie. Le petit groupe de patientes ayant subi différentes chirurgies mammaires ne permet pas de conclure à l’avantage définitif d’une technique par rapport à une autre. L’évaluation de la paresthésie et de l’engourdissement peut mieux délimiter la différence de propagation des dermatomes que la consommation d’opioïdes. D’autres essais contrôlés randomisés avec un échantillon plus important sont nécessaires pour comparer l’efficacité des deux approches différentes du bloc SAP et également pour trouver un avantage dans un type spécifique de chirurgie mammaire.

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