Un enrouement prolongé après une intubation endotrachéale - pas si rare ? | Presstorms

Sir,

L’intubation endotrachéale avec laryngoscopie directe peut entraîner des lésions des voies aériennes, qui peuvent survenir même avec une position optimale du patient et une relaxation musculaire. Les lésions des voies aériennes comprennent les lacérations de la muqueuse, les saignements sous-muqueux, l’œdème glottique, les lésions du nerf laryngé récurrent et la dislocation de l’articulation aryténoïde. La luxation aryténoïde se manifeste généralement par un enrouement ou une dysphagie persistante chez l’adulte, ou par un stridor chez l’enfant. En raison de ses symptômes non spécifiques, le diagnostic de la luxation aryténoïde est souvent retardé.

Un patient de sexe masculin de 35 ans, mesurant 174 cm et pesant 86 kg, qui présentait une grosse masse impliquant le cæcum, devait subir une laparotomie. L’examen des voies aériennes a révélé une ouverture buccale adéquate, une distance thyroïdienne de 8 cm, avec une classe de voies aériennes de Mallampati II. L’anesthésie a été induite avec 5 mg/kg de thiopentone par voie intraveineuse, et la trachée a été intubée après une relaxation musculaire avec 1 mg/kg de succinylcholine. La laryngoscopie a été réalisée avec une lame Macintosh de taille 4. La glotte visualisée par laryngoscopie était de grade II selon Cormack Lehane. La trachée a été intubée sans difficulté avec une sonde endotrachéale de 8,5 mm de diamètre interne, insérée jusqu’à 22 cm et fixée à la commissure buccale droite. La pression du brassard a été surveillée au moment du gonflage et toutes les heures par la suite à l’aide d’un manomètre de brassard et maintenue en dessous de 25 cm d’eau. Le patient a été placé en peropératoire sous ventilation mécanique. Le patient a subi une hémicolectomie droite et a été extubé sans incident après la chirurgie, qui a duré 2 h. Il n’y a pas eu de toux ou d’effort à l’intubation, en peropératoire ou à l’extubation.

Le premier jour postopératoire, le patient s’est plaint d’un enrouement de la voix qui a persisté les 2 jours suivants. Une laryngoscopie indirecte réalisée à 96 h postopératoire a révélé une épiglotte et des aryténoïdes œdémateuses. Une laryngoscopie par fibre optique réalisée avec le patient respirant et phonant a montré une dislocation du cartilage aryténoïde droit en position antéro-interne avec un mouvement réduit du pli vocal. Il n’y avait pas de  » signe de bousculade « , qui est le mouvement médial passif de la corde vocale affectée pendant l’adduction, qui est observé dans la paralysie unilatérale du nerf laryngé récurrent. Le patient s’est vu conseiller un traitement conservateur avec des exercices pour les cordes vocales pour son enrouement. Il s’est rétabli lentement avec une amélioration de la qualité de sa voix sur une période de 3 mois. Une nouvelle laryngoscopie par fibre optique a révélé que l’aryténoïde gauche avait compensé pour l’aryténoïde droit toujours déplacé.

L’incidence de l’enrouement après intubation endotrachéale varie largement de 14% à 50% mais est le plus souvent temporaire. Dans une étude rétrospective portant sur 3093 patients ayant subi une intubation endotrachéale pendant une anesthésie, l’incidence de l’enrouement était de 49% dans la période postopératoire immédiate. L’incidence est tombée à 29% le premier jour, 11% le troisième jour et 0,8% le septième jour postopératoire. La blessure de l’aryténoïde n’est pas une complication rare de l’intubation endotrachéale. L’incidence de la luxation de l’aryténoïde varie entre 1 sur 1000 et 1 sur 4000 dans différentes études. La cause la plus fréquente de dislocation de l’aryténoïde est le traumatisme d’intubation, qui serait responsable de 80 à 87 % des dislocations de l’aryténoïde. Un risque accru de luxation aryténoïde peut survenir chez les patients atteints de laryngomalacie, d’acromégalie et chez ceux qui suivent une corticothérapie chronique.

Cependant, un diagnostic différentiel important est la paralysie du nerf laryngé récurrent. L’incidence de la paralysie des cordes vocales après intubation s’est avérée être d’environ 1 sur 1300 dans une étude de Kikura et al. La branche antérieure du nerf laryngé récurrent passe entre le cricoïde et le cartilage thyroïde, et une manchette trop gonflée dans la région sous-glottique peut blesser le nerf par compression entre la manchette et le cartilage thyroïde. La lésion nerveuse est difficile à anticiper, mais peut être prévenue par des mesures simples comme le choix de la bonne taille de tube endotrachéal, le positionnement de la manchette à au moins 15 mm sous les cordes vocales, la surveillance de la pression de la manchette et l’évitement d’un étirement excessif du cou.

Il est difficile de différencier précocement la luxation aryténoïde et la paralysie du nerf laryngé récurrent ; cependant, une laryngoscopie de suivi régulière avec vidéo-stroboscopie aidera à confirmer le diagnostic. L’électromyographie laryngée est l’examen de choix, avec la tomodensitométrie hélicoïdale, pour différencier les causes d’un enrouement prolongé.

La thérapie vocale et la réduction fermée par chirurgie microlaryngoscopique sont des modalités de traitement de la luxation aryténoïde. Un retard dans le diagnostic et le traitement de la luxation aryténoïde peut entraîner une immobilité des plis vocaux due à la fibrose de l’articulation lésée. Par conséquent, il est impératif de souligner qu’un enrouement prolongé après une intubation endotrachéale doit faire l’objet d’un examen approfondi pour parvenir à un diagnostic précoce, et qu’une prise en charge appropriée doit être instituée au plus tôt.