Allongement cosmétique des membres inférieurs par l'appareil d'Ilizarov : Quels sont les risques ? | Presstorms

Patients et méthodes

Nous avons examiné rétrospectivement une série consécutive de 138 patients somatiquement normaux avec un sentiment négatif de petite taille qui ont subi un allongement bilatéral symétrique des membres inférieurs entre janvier 1983 et décembre 2006. Les indications de la chirurgie étaient (1) la présence d’une raison claire de subir un allongement des membres, (2) une forte motivation et (3) le consentement à subir l’intervention après une connaissance complète de la nature de la chirurgie, des complications possibles et du programme de réhabilitation. Les contre-indications à la chirurgie étaient (1) la présence de troubles psychologiques comme la dysmorphophobie, (2) des troubles endocriniens associés comme l’hypothyroïdie, (3) la présence de maladies systémiques liées à la croissance et au développement comme l’insuffisance rénale, et (4) la présence de syndromes dysplasiques comme la dysplasie épiphysaire multiple. Après l’approbation de notre comité d’examen institutionnel, tous les patients qui avaient un suivi minimum d’un an (moyenne, 6 ans ; fourchette, 1-14 ans) après le retrait du fixateur ont été inclus dans l’étude. Sept patients ont été exclus car ils n’avaient pas le suivi requis. Ainsi, les dossiers médicaux, les radiographies et les photographies cliniques étaient disponibles pour 131 patients (95 % ; 65 hommes, 66 femmes).

L’âge moyen des patients à la présentation était de 25 ans (plage, 14-68 ans), 28 ans (plage, 14-68 ans) pour les hommes et 23 ans (plage, 14-45 ans) pour les femmes (Tableau 1). La taille préopératoire moyenne était de 159 cm (plage : 130-174 cm), 162 cm (plage : 143-174 cm) chez les hommes et 156 cm (plage : 130-174 cm) chez les femmes. Les raisons de l’allongement des membres étaient variables : étudiants incapables de suivre le rythme de leurs camarades, exigences des sports individuels tels que le volley-ball, le water-polo, le basket-ball et le tennis, exigences professionnelles et problèmes de relations interpersonnelles. Neuf patients (six hommes, trois femmes) présentaient une légère déformation en varus (5°-7°) du tibia proximal qui nécessitait une correction simultanée. Cent vingt-quatre des 131 patients (95 %) ont subi un allongement tibial seul, 66 (53 %) un allongement monofocal et 58 (47 %) un allongement bifocal. Quatre-vingt-douze patients (74 %) ont préféré une chirurgie bilatérale le même jour ; 32 (26 %) ont eu les chirurgies réalisées avec un intervalle de 4 semaines. Un patient (0,76 %) a préféré un allongement bilatéral simultané du fémur. Chez les six autres patients (4,58 %), l’allongement contralatéral croisé du fémur et du tibia a été effectué avec un intervalle de 4 semaines. Les six patients qui ont subi un allongement croisé du tibia et du fémur avaient tous un allongement de plus de 10 cm. Ils étaient préoccupés par la proportion cuisse-jambe et cette option a donc été choisie. Un patient a eu un allongement bilatéral du fémur distal selon sa préférence car il avait des membres inférieurs disproportionnés avec un segment de jambe plus long et un segment de cuisse plus court.

Nous avons vérifié la taille et les proportions des membres du troncNous avons déterminé la taille et les proportions tronc-membres par des mesures anthropométriques standard. Des vues AP et latérales des deux membres inférieurs et un scanogramme debout du bassin au talon ont été réalisés pour évaluer la longueur, la déformation, la divergence de longueur des membres et tout trouble osseux focal. Le consentement au traitement a été obtenu après une évaluation psychologique complète par un psychologue et des conseils complets concernant le traitement et la rééducation. Une attention particulière a été accordée à l’exclusion des maladies systémiques, des déséquilibres hormonaux, des syndromes dystrophiques et des problèmes psychologiques tels que la dysmorphophobie. Le patient et sa famille ont été conseillés à plusieurs reprises, et la motivation à poursuivre le traitement a été assurée.

Nous pensons qu’un allongement optimal du membre inférieur ne peut être réalisé que jusqu’à 5 à 7 cm, au-delà duquel le résultat peut être sous-optimal en raison de la cosmétique (proportions tronc-membres), de la biomécanique altérée et de la fonction des tissus mous . Par conséquent, la plupart des allongements ont été planifiés uniquement pour le segment tibial, bilatéralement et simultanément, soit de manière monofocale (< 5 cm), soit de manière bifocale (> 5 cm pour réduire la durée du fixateur). Cependant, pour les patients qui souhaitaient un allongement plus important, nous avons prévu un allongement supplémentaire du segment fémoral. Pour le tibia, nous avons utilisé la construction standard à trois anneaux pour les allongements monofocaux et bifocaux, avec plus de fils pour les allongements bifocaux. La corticotomie tibiale était située sous la tubérosité tibiale pour les allongements monofocaux et également au niveau supramalléolaire pour les allongements bifocaux. Une ostéotomie fibulaire a été réalisée à la jonction des tiers moyen et distal. Les corticotomies tibiales bifocales ont été accompagnées d’ostéotomies fibulaires à deux niveaux dans les années 1980 et 1990. Par la suite, l’ostéotomie fibulaire proximale a été évitée car elle s’est avérée inutile et présentait un risque de lésion du nerf péronier commun. Le fémur a été allongé au niveau supracondylien à l’aide d’un montage composé de deux anneaux et d’un seul arc avec des fils en distal et des demi-broches en proximal.

La distraction a commencé au septième jour postopératoire. L’allongement monofocal a été commencé à un taux de 0,75 à 1 mm/jour sur trois à quatre fractions et augmenté progressivement à 1 à 1,5 mm/jour sur quatre à six fractions, selon l’évaluation clinicoradiographique de la nouvelle formation osseuse. Nous avons observé que le taux pouvait être augmenté légèrement de plus de 1 mm/jour pour les adolescents et ne pouvait être maintenu qu’à moins de 1 mm/jour pour les patients des catégories d’âge supérieures. Le taux de distraction bifocale était de 1,25 à 1,5 mm/jour par os sur trois à quatre fractions, la distraction sur un site étant plus importante que sur l’autre au début. La distraction devenait progressivement égale, puis s’inversait progressivement vers la fin de la distraction.

Les exercices de RMO des articulations (autant que le fixateur le permettait) et la marche en charge avec utilisation de béquilles axillaires étaient encouragés autant que tolérés à partir du deuxième jour postopératoire. Tous les patients ont été suivis comme des patients hospitalisés jusqu’au retrait du fixateur. Des radiographies ont été prises toutes les deux semaines pour évaluer la qualité de la régénération, l’allongement et l’apparition de toute déformation. Après avoir obtenu une longueur suffisante par distraction, les fixateurs ont été laissés en place pendant le temps nécessaire pour permettre la consolidation du régénérat. La décision de retirer le fixateur était basée sur un test de contrainte satisfaisant après le retrait des tiges de connexion et sur une consolidation satisfaisante observée sur les radiographies, comme en témoigne le pontage osseux complet dans au moins deux projections. Après l’ablation du fixateur, les patients ont porté un plâtre s’étendant de la cuisse à la région supramalléolaire pendant 2 à 4 semaines, comme déterminé lors du test de stress au moment de l’ablation du fixateur. Nous n’avons pas utilisé d’orthèse amovible pour aucun patient en raison de l’indisponibilité.

Nous avons recherché l’incidence des infections du tractus de la broche et des tissus mous, la neuropathie péronière commune, et l’évaluation de la ROM du genou et de la cheville pendant et après la fixation externe pour évaluer les complications des tissus mous. En ce qui concerne les complications osseuses, nous avons surveillé l’incidence de l’ostéomyélite pendant le traitement et effectué un suivi clinicoradiologique de la congruence du genou et de la cheville pour exclure toute subluxation, de la vitesse de régénération, de l’incidence de toute déformation ou de la fracture du régénéré pendant et après la fixation externe. Nous avons enregistré la manière dont chacun de ces défis a été abordé ou traité et le résultat final. Nous avons également enregistré tous les défis techniques et la façon dont ils ont été gérés.

Les patients ont été suivis tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les ans par la suite. L’évaluation portait sur la satisfaction des patients, la déviation axiale, la ROM des articulations, les déformations du pied et de la cheville, la divergence de longueur des membres, l’infection, la douleur et l’état fonctionnel. Un score de résultats basé sur les médecins et développé par l’un d’entre nous (KIN) a été utilisé pour évaluer les résultats : excellent = augmentation prévue de la longueur des segments de membres obtenue avec une bonne préservation des proportions corporelles et de la fonction en l’absence de déformation et de raideur articulaire ; bon = extension prévue des membres obtenue contre les proportions tronc-membres, ou restriction partielle de la fonction des membres, sous la forme d’une démarche anormale, d’une déviation axiale de 3° à 5°, ou d’une limitation de 5° à 10° des mouvements articulaires ; satisfaisant = allongement des membres réalisé jusqu’à 75 % de la valeur prévue ou présence d’une déviation axiale de 5° à 10° ou d’une limitation de 10° à 15° du mouvement des articulations ; et non satisfaisant = allongement réalisé à moins de 75 % de la valeur prévue ou présence d’une déviation axiale supérieure à 10° ou d’une limitation du mouvement des articulations supérieure à 15°.

Les résultats liés au patient ont été mesurés en termes de satisfaction du patient et d’amélioration de l’estime de soi. Les résultats liés au patient ont été mesurés en demandant au patient, à la fin du traitement, s’il était satisfait (oui/non), si l’intervention avait permis d’améliorer son estime de soi (oui/non), s’il referait l’intervention (oui/non) et s’il la recommanderait à une personne ayant un sentiment subjectif de petite taille (oui/non).

Tous les patients étaient disponibles pour un suivi d’au moins un an (moyenne, 5,75 ans ; fourchette, 1-14 ans). La taille moyenne gagnée était de 6,9 cm (intervalle, 2-13 cm) ; 7,3 cm (intervalle, 3,5-13 cm) chez les hommes et 6,5 cm (intervalle, 2-13 cm) chez les femmes. Le varus tibial proximal bilatéral associé chez neuf patients a été corrigé. La durée moyenne des phases de distraction et d’entretien était de 79 jours (de 17 à 168 jours) et de 116 jours (de 31 à 301 jours), respectivement. La durée moyenne de port du fixateur a été de 215 jours (de 71 à 390 jours). L’indice moyen d’allongement était de 12 jours/cm (4,3-24 jours/cm), l’indice moyen de maturation était de 19 jours/cm (5,2-63 jours/cm) et l’indice moyen du fixateur externe était de 31 jours/cm (12-78 jours/cm).