Le traitement de l’apnée obstructive du sommeil (SAOS) a connu une évolution constante au cours de la dernière décennie. Alors que la pression positive continue (PPC) a été plus ou moins le seul traitement efficace pendant de nombreuses années, le paysage change avec un nombre croissant d’alternatives de traitement d’efficacité variable, et une évolution vers des soins personnalisés. La thérapie par appareils oraux est de plus en plus reconnue comme une alternative thérapeutique viable pour le SAOS. Les attelles d’avancement mandibulaire (MAS) sont la forme la plus courante d’appareil oral utilisée en pratique clinique et sont actuellement indiquées pour le traitement des patients atteints de SAOS léger à modéré et des patients atteints de SAOS sévère qui ne tolèrent pas ou refusent la thérapie CPAP. Cette évolution clinique vers une utilisation croissante des MAS est étayée par une base de données probantes de plus en plus importante qui a identifié une bonne efficacité de traitement pour les patients atteints de SAOS léger à sévère et une préférence accrue des patients pour cette forme de traitement. Bien que cela soit de bon augure pour améliorer l’adhésion au traitement et les résultats du traitement, un certain malaise existe parmi les cliniciens et les patients concernant les effets secondaires à long terme.
Un certain nombre d’études ont démontré l’apparition de changements mineurs, généralement subcliniques, dans la dentition au fil du temps.1,2 Les détails entourant l’apparition et l’évolution dans le temps de ces changements ont été mal compris. C’est pourquoi l’article de Pliska et de ses collègues3 publié dans ce numéro du JCSM est un ajout bienvenu à la littérature. Cette étude longitudinale historique, qui représente le plus long suivi publié à ce jour, a documenté des changements cliniquement significatifs de l’occlusion qui ont été progressifs sur une moyenne de 11 ans d’utilisation de la MAS, selon l’analyse des moulages de l’étude dentaire. 77 patients (62 hommes, IMC moyen de 29 kg/m2), dont des ronfleurs et des patients présentant un large spectre de sévérité du SAOS, ont été évalués et ont présenté des diminutions significatives de la supraclusion (2,3 ± 1,6 mm), du surjet (1,9 ± 1,9 mm) et de l’encombrement mandibulaire (1,3 ± 1,8 mm). Il est intéressant de noter que des augmentations significatives des largeurs intercanine (0,7 ± 1,5 mm) et inter-molaire (1,1 ± 1,4 mm) ont été constatées. La moitié des patients ont développé une openbite postérieure, définie comme une perte de contact occlusal sur au moins 2 dents postérieures. De plus, 62 % (48/77) du groupe ont également développé une occlusion croisée antérieure d’au moins une dent, avec une moyenne de 4 dents observées.
Cette étude s’appuie sur les travaux antérieurs de ces auteurs et d’autres.1,2 L’ampleur des changements de supraclusion (2,3 mm) et d’overjet (1,9 mm) décrits dans cette étude associée à plus d’une décennie d’utilisation de MAS est plus importante que les études précédentes à long terme (> 5 ans). Cependant, contrairement aux études précédentes, cette étude souligne que les changements perceptibles dans les effets secondaires dentaires n’atteignent pas un plateau ou un point final discernable, mais sont continus avec l’utilisation du MAS. Des changements progressifs de l’occlusion dentaire ont été observés, la surocclusion et la distance intermolaire mandibulaire diminuant moins avec le temps, tandis que le surjet, la distance intercanine mandibulaire et l’encombrement de l’arcade inférieure diminuent tous à un rythme constant.
Comme la thérapie CPAP, l’efficacité du MAS est impactée par l’adhésion. La motivation à utiliser un MAS représente un équilibre délicat entre la perception par le patient de l’efficacité thérapeutique, du confort et des effets secondaires. Bien que cette étude mette en évidence les changements occlusaux dentaires qui sont progressifs avec l’utilisation d’un MAS, l’impact de la perception des changements d’occlusion par le patient sur l’adhésion à long terme n’a pas été spécifiquement abordé. La forte proportion d’articulations ouvertes postérieures décrite et l’ampleur des modifications de l’occlusion et du surjet sont supposées influencer l’occlusion fonctionnelle, l’esthétique et la parole, mais cela est mal compris et justifie des recherches supplémentaires. Malgré sa moindre efficacité par rapport à la thérapie CPAP, on pense que les patients sont généralement plus réceptifs au traitement MAS en raison de sa facilité d’utilisation, de son caractère non invasif et de sa portabilité. À l’appui de cette conviction, une étude récente utilisant un moniteur d’observance objectif a fait état d’une plus grande observance (82 % au suivi de 3 mois) et d’une utilisation quotidienne (moyenne de 6,6 ± 1,3 h/jour) du traitement par MAS par rapport au traitement par PPC4. Ainsi, comme une épée à double tranchant, une moins bonne observance du traitement MAS peut être causée par des effets d’altération de l’occlusion et une meilleure observance et une utilisation accrue du traitement MAS peuvent être affectées par des modifications progressives et continues de l’occlusion.
Dans l’étude de Pliska et al.3, le changement total du surjet était significativement, bien que faiblement, corrélé à l’IAH initial (r = 0,28), ce qui suggère que cela peut être lié à un plus grand degré d’avancement mandibulaire avec une sévérité croissante du SAOS. De nombreuses études ont démontré que l’efficacité thérapeutique de la thérapie MAS s’améliore avec l’augmentation de l’avancement mandibulaire. Cependant, on pense généralement qu’un degré plus élevé de protrusion mandibulaire peut entraîner une augmentation des effets secondaires et une moins bonne observance du traitement MAS. Ceci n’est pas surprenant car une relation quasi linéaire avec des forces croissantes a été rapportée par Cohen-Levy et ses collègues qui ont enregistré des forces de 1,5 N/mm avec une protrusion mandibulaire croissante.5 Néanmoins, le degré d’avancement mandibulaire requis pour des résultats de traitement optimaux est controversé et une grande variabilité existe. De récentes avancées avec un positionneur mandibulaire télécommandé pendant le sommeil ont cependant permis d’identifier de manière prospective les candidats favorables au traitement par MAS, avec la possibilité supplémentaire de définir une position protrusive cible efficace.6 Ce développement pourrait s’avérer être la clé d’une meilleure sélection des patients, d’une meilleure observance du MAS à plus long terme et d’un risque réduit de modification de l’occlusion.
L’étude de Pliska et al.3 portait exclusivement sur un type de MAS thermo-plastique, et les auteurs suggèrent que les modifications dentaires observées sont susceptibles d’être généralisées à tous les dispositifs MAS. Cependant, il semble probable que, de la même manière que la conception du dispositif influence l’efficacité et l’observance du traitement, elle influence également la probabilité d’une modification de l’occlusion. Par exemple, il a été proposé que l’utilisation d’un MAS orthodontique hybride qui réaligne la dentition puisse contrecarrer de manière préventive les modifications occlusales négatives attendues.7 A l’appui de cette hypothèse, cette étude propose également la notion que les modifications occlusales spécifiques attendues peuvent être prédites sur la base de la dentition de base du patient. Néanmoins, pour éviter les effets secondaires dentaires, l’utilisation d’un ancrage squelettique avec des mini-implants orthodontiques pour l’avancement mandibulaire a été proposée.8 Cependant, le rôle de la morphologie craniofaciale sur les changements dentaires du MAS n’est toujours pas clair et les recherches futures pourraient découvrir si des phénotypes craniofaciaux spécifiques sont prédisposés à plus de changements dentaires.
En conclusion, il existe une relation complexe entre les avantages thérapeutiques perçus du traitement MAS, les effets secondaires dentaires et le niveau de protrusion mandibulaire, ce qui peut finalement affecter les résultats du traitement MAS et l’adhésion au MAS à plus long terme. Les constatations de changements dentaires progressifs et continus avec l’utilisation du MAS soulignent la nécessité d’une meilleure éducation des patients, d’un consentement éclairé et de protocoles systématiques pour la gestion à long terme des patients MAS dans le cadre d’un modèle de soins de gestion des maladies chroniques. Cela souligne le rôle clé du dentiste ayant une formation adéquate en médecine du sommeil dentaire, qui s’engage à gérer à long terme les effets secondaires des MAS, au sein d’une équipe multidisciplinaire. À l’avenir, les soins personnalisés du sommeil dentaire impliqueront une meilleure compréhension des phénotypes et génotypes craniofaciaux et dentaires spécifiques qui sont plus susceptibles de subir des modifications indésirables de l’occlusion. D’autres recherches axées sur l’identification des candidats appropriés pour la thérapie MAS, le niveau de protrusion mandibulaire requis pour une efficacité thérapeutique optimale et le risque de modification de l’occlusion sont justifiées et les efforts de collaboration du réseau ORANGE permettent d’espérer que des réponses seront apportées dans un avenir pas trop lointain.9