Outils pédagogiques

Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

Introduction

La TEP au 18F-FDG est utilisée de façon routinière dans l’évaluation des malignités pelviennes. De nombreuses études ont montré que la TEP au FDG était supérieure à la TDM dans l’évaluation du carcinome colorectal récurrent ou métastatique, avec une sensibilité globale de 97 % et une spécificité de 76 %. Dans le cancer du col de l’utérus, la sensibilité et la spécificité de la TEP au FDG sont respectivement de 90 % et 76 % pour la détection des récidives précoces et de 86 % et 94 % pour la détection des métastases à un stade avancé de la maladie. La TEP au FDG a donné des résultats similaires dans la détection de la récidive post-thérapeutique du carcinome de l’endomètre, avec une sensibilité de 96 % et une spécificité de 78 %. La TEP au FDG s’est même révélée prometteuse pour la stadification du cancer de la vessie, malgré la difficulté inhérente associée à l’excrétion urinaire du radiotraceur. Malgré la sensibilité élevée de la TEP au FDG pour ces tumeurs malignes pelviennes, l’un des pièges inhérents à l’imagerie métabolique est la lecture de faux positifs dus à une augmentation de la captation du FDG dans les processus bénins, les conditions inflammatoires, les organes normaux et les artefacts qui peuvent compliquer l’évaluation de l’image. Une augmentation de la captation du FDG par TEP a été signalée dans de nombreux processus pelviens bénins, notamment la fibrose rétropéritonéale, les fibromes utérins et l’endométriose, et, de manière anecdotique, liée au cycle menstruel. Les changements inflammatoires résultant d’une chirurgie ou d’une radiothérapie récente ont également montré une augmentation de la captation du FDG. La rétention physiologique focale du radiotraceur dans les boucles intestinales, le système urinaire, l’utérus, la moelle osseuse et les muscles squelettiques peut également entraîner des interprétations faussement positives. Les prothèses de hanche et les clips chirurgicaux peuvent également provoquer des foyers artéfactuels de captation accrue de FDG. Avec l’avènement des scanners TEP/CT, la capacité de localiser anatomiquement les zones de captation accrue du FDG à l’aide de la tomodensitométrie promet non seulement d’augmenter la précision du diagnostic, mais aussi d’éviter bon nombre des pièges qui ont été des défis pour l’imagerie TEP.

Technique

MINIMISER LES ECHECS
Une bonne préparation du patient et une technique de balayage optimale peuvent améliorer la précision du diagnostic.

Préparation de l’intestin
La définition de l’intestin peut être améliorée en utilisant du baryum de faible densité pour le contraste oral du CT qui ne provoque pas d’artefact significatif sur la TEP11. Les régimes de nettoyage des intestins ne sont pas recommandés car ils peuvent entraîner une irritation intestinale et une augmentation de la captation du FDG.

Vidange de l’intestin
L’hydratation orale est recommandée tant que les liquides contenant du glucose ne font pas partie des liquides. Une miction complète immédiatement avant de commencer la TEP est suggérée ainsi que l’imagerie du bassin au début de l’étude.

ARTIFACTS MÉTALLIQUES
Les foyers artéfactuels d’augmentation apparente de la captation du FDG près des prothèses métalliques peuvent être réduits en minimisant les mouvements du patient ainsi qu’en utilisant une technique de reconstruction itérative pondérée par l’atténuation10. Les artefacts près du métal peuvent également être minimisés en examinant des images corrigées sans atténuation.

Préparation du patient
On demande au patient de rester à jeun pendant 4 heures avant l’examen. A son arrivée dans le service, le poids et la taille sont obtenus et une dose de 18F-FDG basée sur le poids est préparée. Une ligne intraveineuse de calibre 22 ou 24 est placée de façon controlatérale à toute résection ganglionnaire antérieure afin d’assurer une bonne distribution du radiotraceur. La glycémie est testée pour s’assurer que le patient n’est pas hyperglycémique (taux > 200mg/dL). Environ une heure avant l’imagerie, le patient reçoit 900 ml de produit de contraste oral baryté de faible densité (Readi-cat, suspension de sulfate de baryum à 1,3 % poids/volume, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) à boire. Une quantité supplémentaire de 100 ml de produit de contraste oral est administrée environ 30 minutes avant l’imagerie. Environ 45 minutes avant l’imagerie, la dose de FDG est injectée. Le patient est ensuite placé dans une pièce calme et faiblement éclairée. Pour minimiser l’absorption par les muscles squelettiques pendant cette période, on demande au patient de ne pas parler, de garder les bras le long du corps et les jambes non croisées. Juste avant l’imagerie, il est demandé au patient d’uriner complètement pour minimiser l’activité de la vessie.

PROTOCOLE DU SCAN
Pour le scanner, le patient est positionné en décubitus dorsal et tête la première sur un scanner TEP/CT fusionné avec un portique et une table uniques. Les bras sont levés au-dessus de la tête et le patient est autorisé à respirer tranquillement. Le scanner est effectué en premier. Les paramètres de la tomodensitométrie sont une épaisseur de coupe de 4,25 mm, un poids ajusté à mA (moyenne de 80) et un kVP de 140. Le scanner est réalisé de la base du crâne au niveau de la mi-cuisse. Les images sont reconstruites avec une matrice de 512 X 512 et un champ de vision de 50 cm. Pour la fusion avec les données TEP, les images sont également reconstruites avec une matrice 128 X 128.

Après la fin du scanner, la table est déplacée dans le scanner TEP. Les images sont acquises dans une direction caudale à crânienne de la mi-cuisse à la base du crâne pour minimiser le remplissage de la vessie. Des acquisitions d’émission de 5 minutes par champ de vision sont obtenues. Les images TEP sont reconstruites sur une matrice 128 X 128, un algorithme de reconstruction itérative maximale par attente de sous-ensembles ordonnés (2 itérations, 28 sous-ensembles), un filtre gaussien de 8 mm et un champ de vision de 50 cm.
La carte de transmission du CT est utilisée pour la correction de l’atténuation. La correction d’atténuation tient compte des différences d’activité dues à la localisation dans le corps, c’est-à-dire que normalement, les photons provenant de sites profonds sont atténués à un degré plus élevé que les photons provenant de sites superficiels. Les images TEP corrigées de l’atténuation et non corrigées sont examinées en même temps que le scanner et les images fusionnées sur une station de travail.

Activité normale du 18F-FDG

Un analogue du glucose, le 18F-FDG, est distribué par la circulation sanguine après injection intraveineuse et absorbé par les tissus métaboliquement actifs. L’imagerie est généralement réalisée 60 minutes après l’injection du radiotraceur pour permettre une clairance suffisante du pool sanguin afin d’améliorer le rapport cible/fond. Une absorption physiologique normale est observée dans le cerveau et le myocarde et, dans une moindre mesure, dans le foie, la rate, la moelle osseuse, le tube digestif, le cortex rénal, les testicules et la musculature squelettique. La captation mycocardique est variable chez les patients à jeun mais souvent intense chez les individus non à jeun. La captation par les muscles squelettiques dépend de l’utilisation récente du groupe musculaire. On peut également observer une activité dans le pool sanguin, en particulier dans le médiastin. D’autres sites de captation moins fréquents incluent la glande thyroïde, l’endomètre, le sein et la graisse brune ou américaine dans les régions supraclaviculaires et paraspinales. Le 18F-FDG étant excrété par les reins, une activité intense peut être observée dans le système collecteur rénal, les uretères et la vessie.

Une augmentation de la captation du 18F-FDG peut également être observée dans de nombreux processus bénins. Les fractures en cours de guérison, les maladies granulomateuses, les maladies articulaires inflammatoires et dégénératives, les processus infectieux, y compris la pneumonie, la sinusite et les abcès, les processus inflammatoires tels que la pancréatite et les foyers de cicatrisation et de réparation tels que les sites de stomie ont tous été signalés comme présentant une augmentation de la captation du 18F-FDG.

Apparence classique des tumeurs malignes pelviennes sur TEP/CT

A : Voir une image plus grande	B : Voir une image plus grande	C : Voir une image plus grande
FIGURE 1 : CARCINOMES RECTAUX PRIMAIRES AVEC METASTASES DES NOYAUX LYMPHES Foyers accrus de prise de FDG dans le rectum et la région inguinale droite en TEP (a). Ganglion lymphatique inguinal droit hypertrophié (flèche) et rectum d’apparence normale au scanner (b). Augmentation de la captation localisée au ganglion lymphatique inguinal droit hypertrophié et au rectum sur l’image fusionnée (c).

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 2 : CARCINOMA RECURRENT ENDOMETRIAL APRES HYSTERECTOMIE Foyers accrus de captation de FDG dans la région obturatrice gauche et les régions paraortiques bilatéralement sur la TEP (a) correspondant à des ganglions lymphatiques élargis (flèches) sur le CT (b) et confirmés sur l’image fusionnée (c). Une activité physiologique normale est observée dans la vessie (B).

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 3 : CANCER CERVICAL AVANCÉ Foyers accrus de captation de FDG dans le pelvis au-dessus de la vessie (B), le long des régions paraaortique et iliaque bilatéralement, et dans la région supraclaviculaire gauche sur la TEP (a) qui se localisent au col de l’utérus et aux ganglions lymphatiques (flèches) sur le CT (b) et l’image fusionnée (c).

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 4 : PET (a) démontre une augmentation marquée de la prise de FDG dans le pelvis gauche et la région sacrée qui correspondent aux masses de tissus mous sur le CT (b) le long de la paroi latérale pelvienne gauche détruisant l’acétabulum gauche, dans la région présacrée détruisant le sacrum et dans la région inguinale gauche sur l’image fusionnée (c). Une activité physiologique normale est observée dans la vessie (B).

Pitfallson PET/CT

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 5 : REPRISE PHYSIOLOGIQUE DU FDG De multiples foyers de reprise accrue du FDG sont observés dans l’abdomen antérieur droit et moyen sur la TEP (a) chez une patiente ayant des antécédents de cancer de l’endomètre. Au même niveau, le scanner (b) montre des boucles intestinales d’apparence normale contenant un contraste oral. Sur l’image fusionnée (c), les foyers de captation accrus se localisent aux boucles intestinales confirmant la captation physiologique normale du radiotraceur.

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Agrandir l’image
A : Agrandir l’image	B : Agrandir l’image	C : Agrandir l’image
FIGURE 6 : PRISE PATHOLOGIQUE DE FDG DANS LES IMPLANTS ABDOMINAUX Contrairement à l’exemple précédent de prise intestinale physiologique normale de FDG chez ce patient atteint d’un sarcome à cellules réticulaires du muscle iliopsoas droit, la TEP démontre un foyer accru d’activité FDG dans le quadrant inférieur droit près des boucles intestinales (a) et dans le milieu de l’abdomen gauche également près des boucles intestinales (b). Sur la tomodensitométrie (c, d) et les images fusionnées (e, f), ces zones sont localisées à un nodule de densité des tissus mous (flèche) adjacent à une boucle de l’intestin grêle opacifiée par contraste oral dans le quadrant inférieur droit et à une nodularité (flèche) adjacente au côlon descendant. Une activité physiologique normale est observée dans le pôle inférieur du rein gauche (K) et de la vessie (B). Ces résultats confirment que les zones d’activité accrue ne sont pas dues à une prise physiologique normale de FDG à l’intérieur de l’intestin mais représentent en effet des implants adjacents aux boucles intestinales.

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 7 : RETENTION FOCALE DU FDG DANS L’URÈTRE Un foyer accru d’activité FDG est observé dans le rétropéritoine droit sur les images TEP coronales (a) et axiales (b). Une activité physiologique normale est observée dans la vessie (B) sur l’image coronale. Sur le scanner (c), on ne voit pas de ganglions lymphatiques ou de masses de tissus mous anormalement agrandis. L’uretère droit est normal (flèche). L’image fusionnée (d) montre l’augmentation de l’activité du radiotraceur se localisant à l’uretère droit confirmant la rétention focale du FDG dans l’uretère.

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 8 : RETENTION FOCALE DU FDG DANS LE DIVERTICULE DE LA VESSE Une activité accrue du FDG est observée sur la TEP (a) juste en arrière et à gauche de la vessie (B) où un diverticule de la vessie (flèche) est visible sur le CT (b). L’image fusionnée (c) démontre l’activité accrue du radiotraceur se localisant au diverticule vésical confirmant la rétention focale du FDG dans le diverticule vésical.

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 9 : PRISE DE POSITION PHYSIOLOGIQUE DU FDG DANS L’OVAIRE ET L’ENDOMETRIUM Dans cette femme de 18 ans atteinte d’un lymphome de Hodgkin, deux foyers d’activité FDG sont observés dans le pelvis à la TEP (a). Le scanner (b) montre un kyste ovarien droit (O) et une partie de l’utérus (U). Les deux foyers d’activité FDG se localisent à l’ovaire et à l’utérus droits sur l’image fusionnée (c) compatible avec une prise physiologique normale de FDG dans un kyste ovarien fonctionnel et l’endomètre.

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 10 : AUGMENTATION DE L’ACTIVITÉ DU FDG AUTOUR DE LA VIS DE LA HANCHE EN RAISON DE CHANGEMENTS POSTOPÉRATIFS ET D’ARTIFACTS Une augmentation de l’activité du FDG est observée autour d’une vis de la hanche gauche (vue comme un défaut photopénique) sur la TEP (a) chez ce patient chez qui un cancer du poumon a été découvert fortuitement après une fracture du fémur un mois avant le scanner. L’artefact du matériel est visible sur le scanner (b). Une activité accrue du radiotraceur se localise à l’os et aux tissus mous entourant la vis sur l’image fusionnée (c) compatible avec une chirurgie récente et un artefact métallique.

A : Voir image plus grande	B : Voir image plus grande	C : Voir image plus grande
FIGURE 11 : FAUX NÉGATIF EN RAISON DE L’ACTIVITÉ DU FDG DANS LA VESTE ET DE LA MISREGISTRATION Chez cette patiente atteinte d’un cancer de l’ovaire récurrent, la tomodensitométrie (b) montre une nodularité minimale près du dôme de la vessie qui a été confirmée chirurgicalement comme étant une maladie métastatique. Sur la TEP (a) et l’image fusionnée (c), l’activité du nodule tumoral n’est pas détectée en raison de l’activité du FDG dans la vessie et d’un artefact de mauvais enregistrement. Il y a également une augmentation de la prise de FDG dans un ganglion inguinal droit élargi compatible avec une métastase.

Résumé

La TEP/TDM s’est avérée précieuse dans une série d’états pathologiques, notamment le cancer du rectum, le cancer du col de l’utérus et le cancer de l’endomètre. A travers des cas représentatifs, cette exposition illustre l’aspect typique des tumeurs malignes gynécologiques, gastro-intestinales et génito-urinaires sur la TEP/CT. Les pièges courants, y compris la prise physiologique normale dans les intestins, les ovaires et l’endomètre, l’activité focale retenue dans les diverticules de la vessie et les uretères et les artefacts dus au mouvement et au matériel métallique sont également présentés. Les techniques de balayage spécifiques pour réduire les erreurs de diagnostic et la conception de protocoles optimisés, y compris l’utilisation d’un agent de contraste oral, sont abordées. L’utilisation de la tomodensitométrie dans une étude TEP fournit des informations supplémentaires qui peuvent mieux aider à localiser et définir la maladie et aider à éviter les pièges potentiels dans le diagnostic.

1. Huebner RH, Park KC, et al. Une méta-analyse de la littérature pour la détection TEP FDG du corps entier du cancer colorectal récurrent. J Nucl Med. 2000 Jul ; 41(7) : 1177-89.
2. Ryu, SY, Kim MH et al. Detection of Early Recurrence with 18F-FDG PET in Patients with Cervical Cancer. J Nucl Med. 2003 Mar ; 44(3) : 347-52.
3. Belhocine, T, De Barsy C, et al. Usefulness of (18)F-FDG PET in the post-therapy surveillance of endometrial carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep ; 29(9) : 1132-9.
4. Hain SF. Maisey MN. Tomographie par émission de positrons pour les tumeurs urologiques. BJU Int. 2003 Jul ; 92(2) : 159-64.
5. Strauss LG. Flourine-18 déoxyglucose et résultats faussement positifs : un problème majeur dans le diagnostic des patients oncologiques. Eur J Nucl Med. 1996 Oct ; 23(10) : 1409-15.
6. Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Pitfalls in oncologic diagnosis with FDG-PET imaging : physiologic and benign variants. Radiographics 1999 ; 19 : 61-77.
7. Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes ED, et al. Prognostic value of positron emission tomography using F-18-flourodeoxyglucose in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy. Gynecol Oncol. 2002 ; 84 : 289-295.
8. Vesselle, HJ. Miraldi FD. TEP au FDG du rétropéritoine : Anatomie normale, variantes, états pathologiques et stratégies pour éviter les pièges diagnostiques. Radiographics 1998 ; 18(4) : 805-23.
9. Chander S, Meltzer CC, McCook BM. Physiologic uterine uptake of FDG during menstruation demonstrated with serial combined positron emission tomography and computed tomography. Clin Nucl Med. 2002 Jan ; 27(1) : 22-4.
10. Goerres GW, Ziegler SI et al. Artifacts at PET and PET/CT Caused by Metallic Hip Prosthetic Material. Radiology 2003 ; 226(2) : 577-84.
11. Cohade C, Osman M et al. Initial Experience with Oral Contrast in PET/CT : Phantom and Clinical Studies. J Nucl Med. 2003 ; 44(3) : 412-16.
12. Cohade C, Osman M, Pannu HK, Wahl RL. Uptake in supraclavicular area fat (« USA-Fat ») : description on 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2003 Feb ; 44(2) : 170-6.