Dans un article précédent, j’ai discuté du concept d’utilisation de la position de repos pour déterminer la dimension verticale correcte lors de la restauration des patients. En réalité, ce concept fonctionne généralement bien pour les patients édentés mais présente des limites pour nos patients dentés.
Ce qui suit abordera et discutera certaines des philosophies qui peuvent être utilisées pour déterminer la VDO correcte.
Appareil d’essai
Typiquement, avec ce protocole, on demande à un patient de porter un appareil acrylique pendant trois mois, comme moyen d’évaluer si la dimension verticale désirée pourrait être tolérée. Le raisonnement derrière cette méthode est que le patient ressentira une douleur si la dimension verticale n’est pas acceptable.
Toutefois, sauf chez quelques patients souffrant de problèmes d’articulation temporomandibulaire, la modification de la dimension verticale ne produit pas de douleur. Bien que l’appareil puisse être très utile pour déterminer d’autres éléments du traitement ou pour aider à la déprogrammation musculaire, il ne fournit pas d’informations spécifiques concernant la dimension verticale.
Mesures utilisant la jonction cémento-émail
Une autre méthode pour déterminer la dimension verticale qui a été décrite consiste à mesurer de la jonction cémento-émail ou des marges gingivales des incisives centrales maxillaires à la JCE ou aux marges gingivales des incisives centrales mandibulaires. Cette distance est ensuite comparée à la distance moyenne de 18-20 mm observée dans une dentition composée de dents non usées et d’une occlusion de Classe I. Si cette distance est inférieure à 18mm, cela indique probablement une perte de dimension verticale et constitue, par conséquent, une justification pour augmenter la VDO.
Le principal défaut de cette approche est que les dents antérieures n’établissent pas la VDO ; la longueur du ramus et l’éruption des dents postérieures l’établissent. La mesure de la distance entre la JCE ou les bords gingivaux représente simplement le degré d’éruption des dents antérieures, et non la dimension verticale de l’occlusion. En effet, il est possible d’avoir une distance CEJ-to-CEJ extrêmement diminuée dans l’antérieur et une dimension verticale de l’occlusion parfaitement normale.
Cette situation se produit fréquemment chez les patients présentant une usure sévère des dents antérieures et aucune dent postérieure. La plupart des cliniciens examinent les dents antérieures usées et décident d’ouvrir l’occlusion pour gagner de l’espace pour la restauration, alors qu’en fait le patient pourrait être traité à la dimension verticale existante en intrudant les dents antérieures usées ou en rallongeant la couronne pour corriger les niveaux gingivaux. En règle générale, il est très peu probable que le patient ait perdu une dimension verticale si les dents postérieures sont présentes, non usées et en occlusion. Si l’espace pour restaurer les dents antérieures fait défaut, il est également probable que l’orthodontie ou l’allongement des couronnes permettrait de traiter le patient sans avoir à traiter ses dents postérieures.
Stimulation neurale électrique transcutanée
Une troisième méthode pour déterminer la dimension verticale qui est également utilisée depuis des décennies est la stimulation neurale électrique transcutanée (TENS). Avec cette approche, des électrodes sont appliquées sur l’encoche coronoïde et un courant électrique léger et cyclique est généré pour stimuler la contraction des muscles de la mastication par l’intermédiaire des nerfs crâniens. L’activité électrique de surface des muscles temporaux, masséters et digastriques est enregistrée par électromyographie, et un dispositif de suivi de la mâchoire évalue la position de la mandibule par rapport au maxillaire.
Un relevé électromyographique de base est effectué avant tout relâchement musculaire. L’unité TENS est ensuite programmée pour détendre les muscles de la mastication et l’activité électrique des muscles est à nouveau évaluée. Le repos neuromusculaire est atteint lorsque les muscles élévateurs sont à leur plus bas niveau d’activité sans augmentation de l’activité électrique des muscles digastriques. Cette position de repos neuromusculaire est considérée comme le point de départ de la construction de l’occlusion. L’opérateur referme à partir de cette position pour la « nouvelle » quantité d’espace libre, utilisant effectivement la combinaison du repos neuromusculaire et de l’espace libre pour déterminer la nouvelle dimension verticale occlusale.
Les principaux défauts de cette approche concernent l’adaptabilité neuromusculaire des patients. Comme décrit précédemment, l’activité électrique de repos des muscles, tout comme l’espace libre, retombe aux niveaux d’avant traitement dans un délai d’un à quatre mois après le traitement. En outre, cette approche aboutit souvent à une dimension verticale plus ouverte que la dimension verticale existante du patient, ce qui peut conduire à la nécessité d’une dentisterie restauratrice extensive et de dents extrêmement grandes simplement pour s’adapter à la dimension verticale dictée par le dispositif TENS.
(Cliquez sur ce lien pour d’autres articles sur la dentisterie par le Dr Gregg Kinzer.)
Gregg Kinzer, D.D.S., M.S., Faculté Spear et auteur collaborateur
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