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L’intérêt de la chirurgie de révision après amputation initiale d’un membre supérieur ou inférieur
M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *
Abstract
La valeur de la chirurgie de révision lorsqu’elle est effectuée plus de six semaines après l’amputation initiale du membre supérieur ou inférieur a été évaluée. Lorsqu’elle est effectuée pour la seule douleur du moignon et/ou du membre fantôme, seuls 33/95 (35%) ont obtenu des résultats satisfaisants après une révision ; 25/95 (26%) des patients ont eu besoin de quatre procédures chirurgicales ou plus sans soulagement de la douleur. Cependant, lorsqu’elle a été effectuée pour une pathologie locale spécifique, les résultats de la révision chirurgicale ont été satisfaisants à 100%, même si la procédure a dû être répétée une fois chez 15% (28/189) de ce groupe de patients. La stimulation nerveuse transcutanée ne semble pas offrir de soulagement durable de la douleur après une chirurgie d’amputation.
Introduction
La chirurgie de révision après une amputation initiale d’un membre supérieur ou inférieur est souvent nécessaire. Le taux de révision à la clinique des amputés des auteurs est de 25 % pour tous les niveaux d’amputation des membres supérieurs et inférieurs. Cinquante pour cent sont révisés au même niveau et 50 % à des niveaux supérieurs. Les indications pour une telle procédure comprennent :
- Douleur du moignon et/ou douleur du membre fantôme.
- Infection tardive du moignon.
- Éperons osseux symptomatiques.
- Révision d’une greffe de peau utilisée principalement pour conserver la longueur du moignon.
- Amélioration du moignon pour l’adaptation prothétique.
C’est le but de cette revue d’évaluer les résultats de la chirurgie de révision effectuée pour les indications ci-dessus au moins six semaines après l’amputation initiale d’un membre supérieur ou inférieur (à l’exclusion des amputations partielles de la main et du pied, qui ont été précédemment rapportées par cette clinique. Harris et Silverstein, 1964 ; Harris et Houston, 1967 ; Lily, 1974).
Patients et méthodes
Les antécédents des patients qui ont subi une chirurgie de révision effectuée au moins six semaines après l’amputation initiale ont été examinés à partir des dossiers de la clinique des amputés de la Commission des accidents du travail de l’Ontario. Le délai de six semaines a été choisi pour exclure les débridements mineurs et la fermeture du moignon en tant que procédures chirurgicales de « révision ».
Tous les patients présentant une maladie vasculaire périphérique (soit préexistante, soit se développant après l’accident) ont été exclus de cette étude.
La chirurgie de révision pour la douleur en l’absence de pathologie tissulaire locale comprenait l’excision de névromate (56%) ou l’amputation proximale (44%). L’une ou l’autre de ces deux procédures était souvent combinée à une neurectomie proximale et le nerf était enfoui dans le muscle ou le tissu mou adjacent, loin de la ligne de suture.
Lorsqu’elle était effectuée pour une pathologie locale spécifique, le traitement chirurgical comprenait la gestion de l’infection tardive, l’élimination des éperons osseux, l’ajustement de la peau et des tissus mous après les greffes de peau ou la fourniture d’un meilleur moignon pour la pose de prothèses.
Après examen des dossiers, questionnaire postal, entretien téléphonique et, si nécessaire, examen personnel, les informations étaient suffisantes pour inclure 284 patients dans l’étude.
L’âge moyen des patients au moment de l’accident était de 38 ans avec une fourchette de 17 à 64 ans. La période de suivi après le traitement chirurgical variait de 1 à 21 ans avec une moyenne de 8 ans.
Résultats
Le succès après une chirurgie de révision a été défini comme le soulagement du problème postopératoire. L’échec a été défini comme la persistance du problème préopératoire nécessitant souvent une ou plusieurs autres interventions chirurgicales sur le moignon.
Les résultats (tableau 1) indiquent que lorsque la chirurgie de révision a été effectuée pour la douleur seule, en l’absence de pathologie locale spécifique, seuls 33/95 (35%) des patients ont obtenu un soulagement satisfaisant de la douleur après la première opération de révision. Dans ce groupe de patients souffrant de douleurs chroniques, la chirurgie de révision comprenait l’excision du neurinome, une neurectomie proximale et/ou une amputation proximale. Souvent, au cours du traitement prolongé, toutes ces procédures avaient été tentées à une ou plusieurs reprises.
Au moment de l’examen, un total de 239 procédures avaient été effectuées sur 95 patients pour la seule douleur du moignon et/ou du membre fantôme et 25 de ces patients avaient subi quatre procédures de révision ou plus avec peu de bénéfice final.
En ce qui concerne le site de l’amputation et les révisions, 2/3 des patients avaient des amputations de membres inférieurs et 1/3 des amputations de membres supérieurs. Il ne semblait pas y avoir de différence entre les raisons des révisions ou les résultats des révisions dans ces deux groupes.
Environ trois amputés sur quatre étaient porteurs de membres, mais il y avait des problèmes de ruptures cutanées récurrentes et des problèmes de douleur. Il y avait plus de problèmes dans les amputations des membres inférieurs que dans celles des membres supérieurs à cause du port de poids et cela empêchait l’utilisation complète d’une prothèse. (Millstein et al, 1985).
Discussion
Dans cette série, la chirurgie de révision locale n’a pas réussi à soulager la douleur du moignon et/ou du membre fantôme en l’absence de pathologie locale spécifique.
D’autres auteurs ont également constaté que la révision du moignon pour la douleur n’a pas réussi. Leriche (1939) affirme avec insistance que la réamputation doit être évitée, même si le moignon n’est pas très satisfaisant. Mitchell (1965) a déclaré qu’il ne réamputait aucun de ses patients, mais qu’il connaissait certainement d’autres personnes qui avaient réamputé en raison de la douleur et qui n’avaient pas été récompensées de leurs efforts. Sherman et al (1980) ont constaté que les méthodes de traitement non chirurgicales étaient plus efficaces que le traitement chirurgical. Sherman et al (1984) ont rapporté que 52% des 27 amputés n’ont eu qu’une amélioration temporaire mineure suite à la révision du moignon.
Après la perte d’un membre, la plupart des amputés souffriront de douleurs au moignon et/ou au membre fantôme pendant une période de temps variable. Dans cette clinique pour amputés, 68% des amputés ont rapporté des douleurs au moignon et au membre fantôme avec un suivi de 14 ans. Millstein et al (1985) et Sherman et al (1984) ont constaté que la douleur du membre fantôme atteignait 78% et était corrélée à la douleur du moignon.
Le traitement de la douleur suite à la perte d’un membre est difficile à évaluer, car il existe de nombreux facteurs étiologiques (tableau 2) et il n’y a pas de moyen fiable de mesurer précisément l’intensité de la douleur.
Dans la clinique des amputés des auteurs, les mesures standard sont employées, telles que les analgésiques, le biofeedback, l’acupuncture et, à l’occasion, les blocs nerveux et les procédures neurochirurgicales pour traiter le syndrome de douleur établi après l’amputation.
A posteriori, beaucoup de ces patients présentent des caractéristiques suggérant un syndrome de douleur chronique (tableau 3). On ne saurait trop insister sur l’évaluation psychologique avant la chirurgie, mais il faut souligner que ce groupe particulier de patients nie souvent les facteurs psychosociaux et résiste à la psychothérapie standard.
Le développement d’un névrome est une réponse naturelle à la section d’un nerf ; il n’est pas surprenant que l’excision du névrome, la neurectomie proximale ou l’amputation proximale ne réussissent à soulager la douleur que chez un patient sur trois lorsqu’aucune pathologie locale spécifique n’a été identifiée (tableau 1). Leriche (1939) a déclaré que les nerfs n’étaient pas faits pour être divisés et l’efficacité des techniques neurochirurgicales pour la douleur du membre fantôme a été décevante (Sunderland et Kelly, 1948).
Le fait que 25/95 (26%) des patients aient eu besoin de quatre procédures de révision ou plus indiquerait un degré de « Mania Operativa » (Hunter et Kennard, 1982) résultant du syndrome de douleur chronique.
Comme tous ces patients ont subi leur amputation à la suite d’un accident lié au travail, ils étaient couverts par la Commission des accidents du travail de l’Ontario. En vertu de la Loi sur la Commission des accidents du travail, les patients reçoivent actuellement des prestations pour les frais médicaux et la perte de salaire (75 % à 90 % de leurs gains jusqu’à un maximum de 32 100 $). À la fin du traitement, et lorsque le patient est prêt à reprendre le travail, il reçoit une pension d’invalidité permanente basée sur le niveau d’amputation et ses revenus. En vertu de la loi, les patients qui acceptent les prestations d’indemnisation de la W.C.B, renoncent à leur droit d’intenter un procès et la majorité des patients ne poursuivent pas le procès, sauf dans des circonstances inhabituelles.
La répétition des interventions chirurgicales peut être due à un simple désir de ne pas travailler, associé à un gain secondaire, car les patients reçoivent généralement des prestations presque égales à leur salaire pendant leur traitement médical (Hunter et Kennard, 1982). Il faut cependant noter que les pensions d’invalidité permanente sont relativement faibles par rapport aux normes actuelles, même pour l’amputation d’un membre proximal et il ne fait aucun doute que le patient serait mieux financièrement en retournant sur le marché du travail.
Il est difficile de comprendre pourquoi des opérations ont été effectuées sans raison spécifique dans le moignon. Souvent, la raison de la révision n’était pas évidente et difficile à déterminer dans une étude rétrospective. Baumgartner et Riniker (1981) ont rapporté avoir opéré des moignons qui présentaient extérieurement un aspect normal et ont trouvé des cicatrices profondes et ont donc suggéré que l’amputé a une chance de soulager sa douleur par une révision opératoire, même si un diagnostic exact ne peut être établi en préopératoire.
Les auteurs ont trouvé que la chirurgie de révision pour la douleur quand aucune pathologie spécifique du moignon ne peut être déterminée, ne réussit généralement pas à soulager le problème de douleur de l’amputé.
Les résultats ont été fructueux lorsque des constatations objectives ont nécessité une chirurgie de révision, même si l’opération a dû être répétée une fois chez 28/189 (15%) patients (Tableau 1).
Doit-on recourir à un traitement non opératoire dans l’espoir de soulager la douleur après une amputation ? Dans une revue séparée, un groupe de 35 patients, qui n’avaient pas répondu aux méthodes standard de traitement de la douleur du moignon et/ou du membre fantôme ont reçu un stimulateur nerveux transcutané (T.N.S. Neuromod) si les tests préliminaires indiquaient un soulagement des symptômes. La plupart des patients ont adapté l’utilisation de leur appareil à leurs besoins individuels.
Après un an de suivi, 15/35 (43%) ont signalé une amélioration des symptômes, mais six mois plus tard, seuls 4/35 (11%) continuaient à avoir un soulagement de la douleur. Ces résultats sont compatibles avec d’autres études T.N.S. qui indiquent un succès initial de 60%, mais avec une tendance marquée à diminuer avec le temps pour atteindre environ 30% ou moins. (Erikson et al, 1979 ; Myerson, 1983).
On a constaté que onze patients sur 35 (31 % ) présentaient un handicap psychologique important, mais il ne semble pas y avoir de corrélation entre le résultat des tests psychologiques (notamment l’inventaire de personnalité multiphasique du Minnesota) et le succès ou l’échec de la T.N.S.
Bien que l’efficacité de la T.N.S. ne soit pas impressionnante, c’est un traitement non invasif, facile à utiliser et sans effets secondaires qui peut aider certains patients (Miles et Lipton, 1978 ; Gessler et Struppler, 1981 ; Winnem et Amundsen, 1982). La réduction de la douleur obtenue par la T.N.S. semble être, au mieux, temporaire. Toute technique de traitement qui ignore les influences multifactorielles sur la douleur chronique a peu de chances d’aboutir à un résultat satisfaisant. Sherman et al (1984) lors de l’évaluation de l’efficacité du traitement de la douleur chronique du fantôme et du moignon a constaté que seulement 1% a rapporté des avantages durables de l’un des multiples traitements tentés.
Jusqu’à ce que le mécanisme de la douleur après une amputation soit mieux compris, les auteurs déconseillent fortement la chirurgie de révision locale répétée dans l’espoir de soulager la douleur du moignon et/ou du membre fantôme.
Lorsque des résultats pathologiques spécifiques locaux étaient présents, cependant, le traitement chirurgical a réussi à soulager les problèmes des patients et devrait permettre une adaptation prothétique et une réadaptation précoces.
Remerciements
Cette étude aurait été impossible sans la nomination du Dr G. A. Hunter comme directeur de la clinique d’amputation de la Commission des accidents du travail et du Centre de réadaptation de Toronto, au Canada. La coopération et le soutien financier de la Commission sont très appréciés.
- Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). La révision du moignon chirurgical comme traitement des douleurs du moignon et du fantôme : résultats de 100 cas In : Siegfried, J. et Zimmermann, M. (eds) Phantom and stump pain.-Berlin, Heidelberg, New York : Springer-Verlag, 118-122.
- Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). Résultats à long terme de la stimulation de conditionnement périphérique comme mesure analgésique dans la douleur chronique. Pain. 6, 335-347.
- Gessler, M., Spruppler, A. (1981). Soulagement de la douleur fantôme par la stimulation du nerf alimentant les muscles extenseurs correspondants. Pain (suppl. I), 257.
- Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). Amputations partielles du pied, Can. J Surg. 7, 6-11.
- Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Amputations partielles de la main-une étude de suivi. Can. J. Surg. 10, 431-438.
- Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa : une cause peu fréquente et non reconnue d’amputation de membre. Can. J. Surg. 25, 92-93.
- Leriche. R. (1939). La douleur des moignons d’amputation. In : Young, A. (trans, et ed.) The surgery of pain. Londres : Balliere, Tindall and Cox. Chap. 8.
- Lily, D. (1974). Réhabilitation des patients avec amputation partielle de la main. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
- Miles, J., Lipton. S. (1978). Douleur du membre fantôme traitée par stimulation électrique. Pain, 5, 373-382.
- Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). Un examen des modèles d’emploi des amputés industriels : facteurs influençant la réadaptation. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
- Mitchell, S. W. (1965). Les maladies neurales des moignons. In : Injuries of nerves and their consequences-New York : Dover Publications Inc. (Chap. 14).
- Myerson, B. A. (1983). Procédures d’électrostimulation, effets, raison d’être présumée et mécanismes possibles. Dans : Bonica, J. J., Linoblom, U. et Iggo, A. (eds). Advances in pain research and therapy. Vol. 5. New York ; Raven Press. 495-534.
- Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). Une enquête sur le traitement actuel de la douleur du membre fantôme aux États-Unis. Pain. 8, 85-99.
- Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Douleur chronique du fantôme et du moignon chez les anciens combattants américains : résultats d’une enquête. Pain. 18, 83-95.
- Spengler, D. M.Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). Orthopaedic aspects of the chronic pain syndrome. In : American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instructional Course Lectures 29. St. Louis, Toronto, Londres : C. V. Mosby. 101-107.
- Sunderland, S., Kelly, M. (1948). Les séquelles douloureuses des blessures aux nerfs périphériques. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
- Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). Traitement de la douleur du membre fantôme avec T.E.N.S.(Lettre) Pain. 12, 299-300.