Accès artériel et positionnement du ballonnet
Les complications de la REBOA sont nombreuses et peuvent être causées par l’insertion du cathéter d’occlusion par ballonnet intra-aortique et de la gaine de l’artère fémorale. Les principales complications de l’insertion du cathéter REBOA sont les blessures des vaisseaux (dissection aortique, rupture et perforation), l’embolisation, les emboles aériens et l’ischémie périphérique .
La plus grande limitation du REBOA est l’ischémie causée par l’occlusion aortique totale . Une ischémie prolongée suivie d’une reperfusion peut entraîner une défaillance de plusieurs organes, notamment une lésion rénale aiguë, une insuffisance hépatique, un infarctus de la moelle épinière, une ischémie intestinale, une myonécrose, une perte de membre et la mort .
La complication ischémique grave des extrémités inférieures peut être associée à la pose de gaines pour le REBOA, et l’utilisation de gaines de grande taille pour le REBOA peut être un facteur de risque critique pour l’ischémie des extrémités inférieures .
Comme le débit sanguin est inversement proportionnel à la section transversale du vaisseau, il est acceptable que les gaines de grande taille puissent diminuer le débit sanguin aux extrémités . Certains experts recommandent d’abord d’accéder à l’artère avec un cathéter de micropuncture de 4-5 Fr, suggérant que la gaine plus petite peut être utilisée de manière proactive chez les patients dont l’état risque de se détériorer, ce qui permet de surveiller la pression artérielle et de prélever des échantillons de sang. Ensuite, le cathéter de micropuncture devrait être rapidement échangé contre une gaine de 7-8 Fr via la technique de Seldinger pour l’accès REBOA avec un risque relativement faible de complications graves.
Le REBOA a été utilisé de manière routinière dans la gestion endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale (EVAR) via des gaines de grand diamètre, généralement 12-14 Fr ou plus. Le développement de cathéters à ballonnet pouvant être délivrés par des gaines de 7 Fr a suscité un nouvel enthousiasme pour cette technique chez les patients traumatisés. Cependant, les preuves de son efficacité sont limitées. Les gaines plus petites semblent présenter moins de complications malgré une pose relativement prolongée et nécessitent une compression externe lors du retrait.
Bien que ces complications soient liées à l’insertion de la gaine et ne soient pas spécifiques au REBOA, il est important que les chirurgiens qui effectuent le REBOA soient conscients de ces conséquences potentielles sur le site d’accès et les traitent au moment du retrait de la gaine afin d’éviter les complications vasculaires menaçant le membre . De plus, le REBOA doit être réalisé par un chirurgien de soins aigus ou un interventionniste (chirurgien vasculaire ou radiologue interventionnel) formé au REBOA et, afin de résoudre les éventuelles complications vasculaires, un chirurgien vasculaire doit être disponible . Lorsqu’elle est effectuée par un médecin urgentiste, un chirurgien de soins aigus ou un interventionniste doit être immédiatement disponible pour effectuer le contrôle définitif de l’hémorragie.
Un défi supplémentaire du REBOA est la nécessité d’une mise en place rapide et précise. Cette technique peut fournir une occlusion totale de l’aorte soit juste au-dessus du diaphragme (zone I), pour contrôler les hémorragies intra-abdominales, soit au-dessus de la bifurcation aorto-iliaque (zone III), pour contrôler les hémorragies dans le bassin ou les extrémités proximales.
Les études animales suggèrent que le REBOA de zone I est survivable pendant 60 min et la zone III pendant 90 min. Cependant, l’étude du registre Norii montre que l’occlusion de la zone I pendant 45 min était uniformément létale et il n’y a eu que deux survivants après 90 min d’occlusion REBOA dans l’étude du registre Inoue. Une fois le cathéter REBOA gonflé, le temps pour obtenir un contrôle définitif du saignement est limité et la nécessité est absolue .
Gonflage du ballon
Le gonflement du ballon fait partie intégrante de la procédure et doit être exécuté avec soin. Le ballon doit être gonflé jusqu’à ce que la pression artérielle soit augmentée et que le pouls fémoral controlatéral soit arrêté, soit environ 8 ml pour la zone I ou 3 ml pour la zone III .
Il est crucial que le praticien qui effectue le REBOA soit conscient des complications liées au niveau et à la durée du gonflage lors de cette étape de la procédure. Le médecin doit veiller à ne pas trop gonfler le ballon, car un gonflement excessif entraînerait la rupture du ballon ou du vaisseau sanguin. Une revue systématique menée par Morrison JJ et al. en 2016 a identifié un total de 83 études qui ont rapporté trois décès directement associés à des complications liées au ballon . Tous les patients étaient traités pour un anévrisme aortique abdominal rompu (rAAA) et ont subi une occlusion aortique transbrachiale. Deux ballons se sont rompus, entraînant un collapsus cardiovasculaire précipité et la mort. La lésion aortique s’est produite dans le cadre d’une hémorragie post-partum (HPP) et a été rapidement reconnue en raison de l’hypotension survenue après l’hystérectomie et le dégonflage des ballons. On a soupçonné que le surgonflage du ballon avait causé la lésion de l’aorte. Comme mentionné précédemment, afin d’éviter la rupture du ballon, le médecin doit être attentif à la pression artérielle et au pouls fémoral controlatéral en vérifiant si le premier augmente et le second s’arrête .
Une autre complication qui doit être évitée est l’ischémie profonde liée à une occlusion à long terme. Les données animales suggèrent que l’occlusion prolongée de l’aorte est associée à des lésions d’ischémie-reperfusion et potentiellement à un risque accru de décès . L’ischémie distale profonde signifie qu’il existe une durée maximale d’utilisation du REBOA qui ne peut être prolongée . Des périodes d’occlusion dépassant 40 minutes peuvent entraîner des lésions organiques irréversibles et la mort. De plus, les augmentations supraphysiologiques de la pression sanguine proximale du ballon d’occlusion pendant le REBOA peuvent contribuer à l’insuffisance cardiaque et à l’exacerbation des lésions cérébrales traumatiques .
Renforçant l’idée que la durée de l’occlusion doit être minimale, Saito N et al. ont signalé que le temps entre l’inflation et la déflation du ballon aortique chez les survivants de 24 heures était plus court que chez les non-survivants. On soupçonnait que les lésions de reperfusion causées par l’ischémie systémique entraîneraient la mort. Dans des expériences sur des porcs, Morrison et al. ont signalé qu’un temps de gonflage aortique plus long augmentait la libération d’interleukine-6, l’incidence du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte et l’utilisation de vasopresseurs .
Dans une tentative de minimiser l’ischémie distale et de prolonger la durée d’utilisation du REBOA, des études ont conduit au développement du REBOA partiel (pREBOA), dans lequel le ballon est légèrement dégonflé, permettant un degré de flux au-delà du ballon . Plusieurs rapports cliniques et translationnels suggèrent que la restauration partielle du flux aortique via une occlusion aortique partielle peut servir à atténuer simultanément les effets indésirables de l’occlusion aortique sur les lits vasculaires proximaux et distaux, tout en visant à limiter l’hémorragie en cours chez le patient qui saigne .
Bien que la technique REBOA continue d’être étudiée, certaines études démontrent qu’une approche partielle a mieux maintenu la physiologie normale que l’approche complète, a minimisé l’impact systémique de l’ischémie des organes distaux et a réduit l’instabilité hémodynamique, ce qui permet d’envisager des périodes d’intervention plus longues .
Gestion pendant l’occlusion par ballonnet
Lors de l’occlusion par ballonnet, des complications spécifiques peuvent survenir, telles que l’accès au mauvais arbre vasculaire, le mauvais placement du fil ou du ballonnet dans le système artériel, la création de lambeaux de dissection ou d’autres lésions artérielles, l’hémorragie rétropéritonéale, le développement d’une acidose lactique et d’un dysfonctionnement des organes, et le développement de caillots pouvant entraîner une ischémie des membres .
La pose d’un REBOA dans certains pays nécessite actuellement de grandes gaines artérielles telles que 7 à 14 Fr dans l’artère fémorale commune. Il a été rapporté que ces grandes gaines peuvent être associées à des complications graves, notamment une ischémie des membres inférieurs et des amputations. Ces complications peuvent être liées au diamètre quasi occlusif de ces grandes gaines, à la durée pendant laquelle elles restent dans l’artère, à l’emplacement de l’insertion et aux dommages potentiels qui peuvent être causés pendant l’insertion.
Ces problèmes liés à la gestion du REBOA ont conduit les médecins à émettre l’hypothèse que l’une des causes associées au taux de complications pourrait être le diamètre des gaines. Une étude observationnelle prospective de Walter L. et al. a proposé que l’utilisation de nouveaux dispositifs à profil bas pourrait diminuer les complications vasculaires associées au REBOA .
Un examen rétrospectif des patients recevant un REBOA par une gaine de 7 Fr pour un choc hémorragique traumatique réfractaire effectué de janvier 2014 à juin 2015 dans cinq hôpitaux de soins tertiaires au Japon a rapporté que le dispositif d’introduction de 7 Fr pour le REBOA peut être une alternative sûre et efficace aux gaines de gros calibre et peut rester en place pendant la phase de réanimation post-procédure sans séquelles. Les principaux avantages d’un système de 7 Fr comprennent la tolérance d’une durée prolongée de la gaine à demeure et la possibilité de retirer la gaine avec succès avec seulement une compression manuelle .
Dégonflage du ballon
Le dégonflage du ballon du REBOA et la reperfusion subséquente sont une étape intégrale de la procédure et peuvent entraîner des complications cardiovasculaires potentielles. Auparavant, les directives cliniques recommandaient le dégonflement contrôlé du ballon pour minimiser les dérèglements physiologiques soudains. Cependant, une étude menée sur l’utilisation du REBOA chez 13 patients souffrant de fractures pelviennes a révélé que six patients ont subi un choc hémodynamique lors du dégonflage du ballon. Sur ces six patients, trois ont été réanimés, un s’est rétabli après le regonflage du ballon, et les deux autres sont morts du choc. On pense que cela est dû à la libération rapide de métabolites ischémiques tels que l’oxyde nitrique et les médiateurs pro-inflammatoires après le dégonflage du ballon REBOA, ce qui entraîne une vasodilatation et une hypotension réfractaire, qui conduit finalement à un effondrement hémodynamique. En outre, une communication adéquate au sein de l’équipe de réanimation et avec l’équipe d’anesthésie est essentielle pour garantir que les préparatifs sont en place pour le regonflement immédiat du ballon si nécessaire. Cette approche vise à prévenir la diminution rapide de la postcharge et l’hypotension subséquente qui peuvent entraîner une instabilité hémodynamique. Cependant, une étude animale menée sur huit modèles porcins d’hémorragie a révélé que le dégonflage graduel du ballon entraînait toujours une augmentation rapide du débit aortique suivie d’une diminution de la pression artérielle moyenne proximale. En outre, le temps nécessaire au retour du flux aortique distal était variable et incohérent entre les sujets .
Retrait de la gaine et gestion postopératoire
Après la fin de la procédure et le dégonflage du ballon, le cathéter à ballonnet REBOA (et le fil s’il est utilisé) peut être retiré et diverses techniques peuvent être employées pour retirer le dispositif, en s’assurant qu’il n’y a pas de caillot dans la gaine ou l’extrémité distale de la gaine. La gaine peut alors être retirée par une incision chirurgicale longitudinale à travers l’aine, exposant les zones distales et proximales de la gaine, avant une fermeture adéquate de l’artère . Dans une étude rétrospective de 5 ans portant sur 48 patients ayant subi un REBOA, le développement d’un thrombus distal et d’une dissection artérielle était fréquent, en raison des périodes d’occlusion prolongées après l’insertion de la gaine. Cinq patients ont dû subir des interventions vasculaires supplémentaires : deux ont dû subir une thrombectomie avec réparation du lambeau de dissection et angioplastie par patch ; un a dû subir une thrombectomie avec angioplastie par patch ; un a dû subir une thrombectomie, une greffe d’interposition et une fasciotomie prophylactique ; et un a dû subir une thrombectomie avec réparation des lambeaux de dissection. Aucun de ces patients n’a souffert de complications liées à ces interventions. L’ischémie du membre inférieur entraînant une amputation a également été une complication rapportée après l’ablation de la gaine. Dans une étude rétrospective sur 6 ans menée à Tokyo, au Japon (n = 24), deux patients ont souffert d’une ischémie du membre inférieur après l’ablation de la gaine, et ont dû être amputés sous le genou. Ceci est dû à l’ischémie systémique prolongée. L’étude a également fait état d’autres complications systémiques majeures, notamment neuf patients qui ont subi une lésion rénale aiguë et neuf patients qui ont présenté une défaillance de plusieurs organes, également des complications de l’ischémie systémique. Les séquelles inflammatoires du REBOA ne sont pas bien comprises, mais ces résultats rendent obligatoire un diagnostic et un traitement agressifs et préventifs des métabolites ischémiques, des conséquences cliniques de l’occlusion aortique prolongée et des complications vasculaires procédurales non reconnues. Une évaluation vigilante de la perfusion de l’organe terminal abdominal et des extrémités distales est essentielle, et l’imagerie des sites d’accès dans les 24-48 h suivant le retrait de la gaine est prudente.
Domaines de recherche future
Les indications exactes du REBOA restent incertaines . Les études futures devraient se concentrer sur les populations de patients qui sont aptes à recevoir un REBOA, ainsi que sur l’identification du délai auquel le REBOA est le plus efficace. Avant que la communauté médicale ne cherche à élargir les indications du REBOA, il faut d’abord comprendre toutes ses complications. L’un des obstacles actuels à l’adoption généralisée du REBOA est le manque de données. Des preuves plus solides et prospectives des complications à chaque étape du REBOA sont nécessaires. Des preuves plus solides des complications à chaque étape de la procédure sont nécessaires pour comprendre pleinement quand et où le REBOA est le plus efficace ainsi que les conditions dans lesquelles il ne doit pas être effectué. Avec une utilisation croissante dans le monde entier, davantage de recherches et de données permettront, nous l’espérons, de réaliser le grand potentiel de la REBOA non seulement pour la NCTH mais aussi parmi un plus large éventail d’hémorragies du torse en médecine traumatologique.