Abstract
Les patients âgés aux États-Unis représentent 26 à 50 % de toutes les admissions en unité de soins intensifs (USI). L’applicabilité des systèmes de notation validés des soins intensifs pour prédire les résultats chez les « plus vieux » est peu documentée. Nous avons évalué l’utilité de trois systèmes d’évaluation des soins intensifs couramment utilisés (SAPS II, SAPS III et APACHE II) pour prédire les résultats cliniques chez les patients âgés de plus de 90 ans. 1 189 interventions chirurgicales pratiquées sur 951 patients > 90 ans (entre 2000 et 2010) ont été analysées. SAPS II, SAPS III et APACHE II aigu ont été calculés pour tous les patients admis à l’USIC. Les différences entre les survivants et les non-survivants ont été analysées à l’aide du test t de Student et d’une analyse de régression logistique binaire. Une courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) a été construite pour chaque système de notation étudié. L’aire sous la courbe ROC (aROC) pour le SAPS III était de 0,81 à une valeur seuil de 57, tandis que l’aROC pour le SAPS II était de 0,75 à un score seuil de 44 et l’aROC pour APACHE II était de 0,74 à un score seuil de 13. La courbe ROC du SAPS III pour la prédiction de la mortalité hospitalière présentait la plus grande sensibilité (84 %) et spécificité (66 %) avec un score de 57 pour la population des « plus vieux ».
1. Introduction
L’espérance de vie a considérablement augmenté au cours du dernier demi-siècle grâce à des progrès significatifs dans la prévention des soins de santé, parallèlement à l’amélioration des approches de diagnostic et de traitement. En conséquence, le segment de la population américaine qui connaît la croissance la plus rapide est celui des personnes âgées, définies comme des individus âgés de plus de 65 ans . Les « personnes âgées » de la population sont celles qui ont plus de 85 ans, ce qui représente actuellement 2 % du recensement américain – un chiffre qui devrait augmenter de plus de 200 % d’ici 2050 . Ces changements démographiques ont déjà eu un effet considérable sur les admissions en USI, l’âge moyen des patients admis et le nombre total d’admissions en USI augmentant plus vite que les ressources de santé ne peuvent suivre. Les informations dérivées des échelles validées des unités de soins intensifs joueront probablement un rôle de plus en plus important dans la prise de décision des médecins et pourraient faciliter le rationnement fondé sur des preuves des ressources limitées en matière de soins de santé à l’avenir.
À ce jour, de nombreuses études ont documenté l’impact négatif de l’âge avancé sur les résultats des unités de soins intensifs . Bien que l’âge avancé soit clairement associé à une mortalité accrue, il a été démontré que d’autres facteurs liés à l’âge et indiquant la gravité de la maladie permettent de mieux prédire l’issue des soins intensifs chez les patients âgés que l’âge seul. Ces facteurs comprennent le diagnostic d’admission, les comorbidités et l’état fonctionnel du patient avant son admission en soins intensifs. Les modèles de notation pronostique couramment utilisés en soins intensifs sont le Simplified Acute Physiologic Score II (SAPS II), le Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) et le nouveau SAPS III. Ces systèmes de notation intègrent les paramètres physiologiques, les comorbidités, les diagnostics d’admission, les échelles de coma de Glasgow et l’âge pour fournir un score numérique qui peut à son tour prédire la mortalité dans les unités de soins intensifs.
Sakr et al. ont comparé l’utilité de SAPS III par rapport à APACHE II et SAPS II chez 1851 patients des unités de soins intensifs chirurgicales (âge moyen de 62 ans). Ils ont noté que la mortalité hospitalière était sensiblement plus élevée chez les patients ayant un score SAPS III plus élevé, et qu’un score supérieur à 80 était associé à un taux de mortalité de 70% alors qu’un score inférieur à 40 était associé à une mortalité inférieure à 3%. Les auteurs ont conclu que le SAPS II et le SAPS III prédisent mieux la mortalité que le modèle APACHE II chez les patients âgés .
Les progrès en matière de soins de santé au cours des dernières décennies ont permis un plus grand nombre de chirurgies électives chez les patients d’âge très avancé. Cependant, la littérature appropriée documentant les résultats des soins intensifs de ce groupe d’âge fait défaut. Cette étude a cherché à évaluer l’utilité des systèmes de notation SAPS II, SAPS III et APACHE II chez les nonagénaires (>90 ans) admis dans l’unité de soins intensifs chirurgicale.
2. Matériel et méthodes
Un examen rétrospectif de tous les nonagénaires admis au Saint Barnabas Medical Center (SBMC) à Livingston, NJ, sur une période de 10 ans (entre 2000 et 2010) a été effectué. 951 patients nonagénaires uniques ont été admis et ont subi 1189 procédures chirurgicales. 117 (9,8 %) de ces patients ont été admis dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux (SICU) après l’opération. Les données pertinentes ont été recueillies à l’aide d’une feuille de collecte de données standard après approbation du comité d’examen institutionnel (IRB : 10-25). Les données extraites comprenaient l’âge, le sexe, les comorbidités, le type d’intervention, le statut ASA, la durée de l’opération, la durée du séjour à l’hôpital, la durée du séjour en USIC, l’admission en USIC et le résultat. Les scores SAPS II, SAPS III et APACHE II ainsi que la mortalité prédite ont été calculés par un examen rétrospectif des dossiers de 89 patients (28 ont été exclus en raison de données insuffisantes). Deux populations d’étude ont été regroupées en un groupe de mortalité et un groupe de survivants. Le groupe de mortalité comprenait tous les patients décédés au sein de l’USIC et le groupe de survivants comprenait tous les patients sortis de l’hôpital. Des courbes ROC (Receiver Operator Characteristic) ont été tracées pour déterminer la sensibilité et la spécificité des modèles de notation de l’USIC susmentionnés pour prédire la mortalité hospitalière dans cette population.
Les résultats des patients de l’USIC, en particulier la mortalité, dépendent de plusieurs facteurs. Sur la base de ces facteurs, plusieurs systèmes de notation de la sévérité ont été développés. Les scores de gravité comprennent généralement deux parties : le score lui-même (un chiffre plus élevé indique une gravité plus importante) et un modèle de probabilité (une équation donnant la probabilité de décès à l’hôpital). Les systèmes de notation de la gravité les plus couramment utilisés sont APACHE II, SAPS II et SAPS III. Le système APACHE II a été élaboré par un groupe d’experts sur la base de leur opinion personnelle, tandis que les systèmes SAPS II et SAPS III ont été élaborés à partir d’études prospectives multi-institutionnelles. Les différences entre les systèmes de notation susmentionnés sont présentées dans le tableau 1.
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| Temp : Température, MAP : pression artérielle moyenne, HR : fréquence cardiaque, RR : fréquence respiratoire, Aa : alvéolo-artérielle, Po2 : pression partielle d’oxygène ; pH : concentration en ions hydrogène, HCO3 : concentration en bicarbonate, Na : concentration en ions sodium, K : concentration en ions potassium, Hct : hématocrite, WBC : numération des globules blancs, GCS : Glasgow Coma Scale, Temp : température, SBP : pression artérielle systolique, UOP : débit urinaire, BUN : azote uréique du sang, Fio2 : fraction d’oxygène inspirée, AIDS : Syndrome d’immunodéficience acquise, LOS : durée du séjour, ICUA : admission en unité de soins intensifs, HF : insuffisance cardiaque, NYHA : New York Heart Association, MV : ventilation minute, CPAP : ventilation en pression positive continue. | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Résultats
Voir tableau 2.
3.1. Âge et sexe
L’âge moyen global des patients était de 93,2 ans (91-100) ; l’âge moyen des patients masculins était de 92,9 ans, tandis que l’âge moyen des patients féminins était de 93,4 ans. Le rapport M : F était de 1 : 1,02. A l’admission en SICU, l’âge moyen du groupe des survivants était de 93,2 ans, alors que celui du groupe des décès était de 92,8 ans, ,
3,2. Durée de séjour et statut de sortie
La durée moyenne de séjour de tous les patients admis à l’USIC était de jours et la durée moyenne d’hospitalisation était de jours. La majorité des patients sortis de l’hôpital ont été envoyés dans un établissement de soins ( ; 33,7%) ou dans un foyer sans assistance ( ; 32,6%). Le reste des patients ont été renvoyés dans un centre anticancéreux ( ; 9%), ou un centre de réadaptation ( ; 4,4%), tandis que 14 patients (15,7%) ont souffert de mortalité.
3.3. Comorbidités
3.4. Anesthésie
3.5. Chirurgie
3.6. SAPS II, SAPS III, et APACHE II
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| SD : écart-type, ROC : receiver operator curve, CI : intervalle de confiance, : nombre de patients, SAPS : standardized Acute Physiology Score, APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En utilisant un score seuil de 44, le score SAPS II a prédit la mortalité hospitalière avec une sensibilité de 77% et une spécificité de 65%, avec une aire sous la courbe ROC (aROC) de 0,75 (IC 95% ; 0,60-0,89, ). Avec un seuil de 57, le score SAPS III prédit la mortalité hospitalière avec une sensibilité de 84 % et une spécificité de 66 %, avec une surface sous la courbe ROC de 0,81 (IC à 95 % : 0,70-0,92, ). Avec un score seuil de 13, le score APACHE II permet de prédire la mortalité hospitalière avec une sensibilité de 69 % et une spécificité de 66 %, avec une CROC de 0,74 (IC à 95 % : 0,59-0,88, ). L’aire sous la courbe de la courbe ROC (aROC) du score SAPS III était de 0,81, contre 0,75 et 0,74 pour le score SAPS II et le score APACHE II, respectivement, ce qui indique que le score SAPS III prédit le mieux la mortalité hospitalière dans cette population d’étude (figures 1, 2 et 3).
4. Discussion
Les patients âgés représentent près de 50 % de toutes les admissions en USI et comptent pour 60 % des journées en USI . Alors que la génération des Baby Boomers approche de l’âge de la retraite (65 ans), l’écart entre les ressources globales et les besoins des patients va rapidement se creuser de manière exponentielle. Les progrès réalisés dans les domaines de la prévention, du diagnostic et des modalités de traitement ont permis d’allonger considérablement la durée de vie au-delà des prévisions, et un nombre croissant d’articles sur la chirurgie qui documentent l’amélioration des résultats chirurgicaux chez les « plus vieux » en est une preuve supplémentaire. Entre 1990 et 2000, le nombre total de réparations d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), de pontages coronariens, d’endartériectomies carotidiennes, de résections du côlon et de résections pulmonaires pratiquées sur des patients de plus de 80 ans a augmenté de façon spectaculaire, avec un taux de mortalité à 30 jours acceptable de 8,4 %. Moins fréquemment, des résultats chirurgicaux réalisables chez des nonagénaires et des centenaires ont également été documentés récemment. Malgré ces résultats isolés, il reste des questions peu connues sur la façon dont nous identifions les patients « les plus âgés » qui ont des chances de s’en sortir après une intervention chirurgicale par rapport à ceux qui ne le feront pas. Les temps économiques actuels nous ont fait prendre conscience que les ressources en matière de soins de santé ne sont pas intangibles, et étant donné que de nombreuses études suggèrent que nous dépensons jusqu’à 50 % de l’ensemble des dépenses de santé d’un patient au cours des 6 derniers mois de sa vie, des solutions viables pour savoir qui est le plus susceptible de bénéficier de différentes interventions sont vitales pour la prise de décision future. À l’heure actuelle, un certain nombre de systèmes d’enquête validés ont été publiés et peuvent fournir des indications sur la façon dont nous devrions rationner les ressources limitées en matière de soins de santé, telles que l’intervention chirurgicale et l’admission aux soins intensifs dans la restauration de la population de patients plus jeunes, mais on ne sait pas si cela s’applique aux « plus vieux ».
Les modèles pronostiques SAPS II et APACHE II sont les systèmes de notation les plus couramment utilisés pour les patients gravement malades admis en USI. En 2005, le modèle SAPS III a été proposé et diffère principalement des deux premiers modèles par le fait que les données sont recueillies dans l’heure qui suit l’admission en USI plutôt que dans les 24 heures . Près de la moitié du pouvoir prédictif du score SAPS III repose sur des informations disponibles avant l’admission en USI, ce qui en fait un outil potentiel pour le triage en USI également. Les systèmes de notation qui utilisent des données obtenues 24 heures après l’admission en USI n’ont manifestement aucune utilité pour le dépistage en USI, car ces données reflètent les soins dispensés en USI. Plusieurs études ont examiné l’utilité de SAPS II et d’APACHE II chez les patients chirurgicaux, mais seules deux études ont décrit l’utilité de SAPS III chez les patients chirurgicaux. En outre, jusqu’à présent, aucune étude n’a analysé l’utilité du SAPS III chez les patients chirurgicaux d’âge très avancé.
Les trois systèmes de notation ont la capacité de prédire la survie (connue sous le nom de discrimination) et d’évaluer la mortalité prédite par rapport à la mortalité observée (connue sous le nom de calibration) . Cette étude démontre que le SAPS III a une discrimination légèrement meilleure que le SAPS II et l’APACHE II chez les patients de plus de 90 ans en soins intensifs chirurgicaux. Ces résultats sont cohérents avec le peu de littérature publiée disponible sur l’évidence des scores SAPS III chez les patients chirurgicaux. Silva et al. ont étudié 1 310 patients chirurgicaux d’un âge moyen de 67,1 ans et ont constaté qu’un score SAPS III de 57 donnait un aROC de 0,86 . Contrairement à l’étude actuelle, ils n’ont pas évalué la disparité entre les différents systèmes de notation disponibles. Sakr et al. ont évalué 1 851 patients chirurgicaux d’un âge moyen de 62 ans et ont trouvé que le SAPS III avait un aROC de 0,84, ce qui était plus élevé que le SAPS II et l’APACHE II de 0,83 et 0,80, respectivement.
Le score SAPS III a été développé à partir de données provenant de 303 unités de soins intensifs et de 16 784 patients dans le monde entier. Bien que complètes, les données SAPS III n’étaient pas représentatives de tous les types de populations de patients puisqu’elles ont été développées à partir d’un pool de population générale d’ICU. Par conséquent, une validation externe reste essentielle avant d’appliquer ce score à toute population de patients spécifique, y compris les patients chirurgicaux et les personnes âgées. Bien que nos résultats soient similaires à ceux de Sakr et al., notre groupe d’étude n’était composé que de patients âgés de plus de 90 ans, la grande majorité des patients ayant subi une chirurgie générale. En outre, il est difficile de tirer des conclusions spécifiques sur le pourcentage de risque accru chez les patients âgés pour les procédures majeures ou mineures à partir de cet ensemble d’études ; d’autres études ont clairement documenté un risque accru pour toute procédure invasive chez les patients âgés fragiles et débilités.
Bien que le résultat de cette étude serve de validation externe pour le score SAPS III chez les patients nonagénaires des unités de soins intensifs chirurgicales, il s’agit d’une étude pilote rétrospective et, en tant que telle, il y a plusieurs limites à la conception de l’étude. La puissance de l’étude est limitée par le petit nombre de patients étudiés et le fait que le mélange de cas chirurgicaux était principalement dans le domaine de la chirurgie générale pour les maladies gastro-intestinales.
En conclusion, le SAPS III est un outil précieux pour prédire la mortalité chez les patients chirurgicaux en USI âgés de plus de 90 ans. Compte tenu de la facilité de calcul du SAPS III, il peut également être un outil utile pour le triage en USI des patients chirurgicaux « les plus âgés » et peut aider le médecin à prendre des décisions difficiles concernant le rationnement des ressources de soins de santé et l’agressivité des soins initiaux en USI.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.