Abstract
Cet article passe en revue la littérature relative à l’impact de la prééclampsie non seulement sur la mère mais surtout sur les enfants. Cette revue met en évidence la pression artérielle plus élevée chez les enfants nés de mères prééclamptiques par rapport aux témoins, leur tendance accrue à souffrir d’accidents vasculaires cérébraux, la réduction de leurs capacités cognitives et leur vulnérabilité à la dépression. Les mécanismes qui peuvent induire ces changements sont soulignés, en particulier l’insuffisance vasculaire placentaire et les environnements hypoxiques et pro-inflammatoires qui en résultent et dans lesquels le fœtus se développe. L’hypothèse proposée est que ces changements dans l’environnement fœto-placentaire entraînent une programmation épigénétique de l’enfant vers une plus grande propension aux maladies vasculaires. La principale recommandation de la revue est que, dans les limites de l’éthique, les dossiers médicaux des individus nés de mères prééclamptiques devraient clairement indiquer cet événement et être mis à la disposition des personnes concernées afin que des mesures préventives contre les complications vasculaires et des changements de style de vie susceptibles d’atténuer ces dernières puissent être institués.
1. Introduction
La grossesse est un état transitoire, mais lorsqu’elle est compliquée par une prééclampsie, elle a des effets durables sur la mère et l’enfant. Cet article décrit les conséquences à court et à long terme de la prééclampsie pour la mère et l’enfant, en mettant l’accent sur la vulnérabilité des enfants aux maladies vasculaires et aux troubles cognitifs, et résume les mécanismes physiopathologiques potentiels en jeu. Il vise également à exposer la nécessité d’identifier plus facilement les individus dont la mère était pré-éclamptique afin que des mesures de prévention puissent être instituées pour éviter les complications de la maladie vasculaire.
L’article est le résultat de multiples recherches documentaires via PubMed et d’autres moteurs de recherche couvrant la période de 2000 à 2012. La préférence a été donnée aux méta-analyses et aux grandes enquêtes de santé. Les articles référencés dans ce document ont été sélectionnés parce qu’ils ont contribué à la compréhension de l’image plus large qui émerge sur l’importance de la prééclampsie comme une menace à long terme pour la santé de la mère et de l’enfant.
2. Définition et prévalence de la prééclampsie
L’American College of Obstetricians and Gynecologists définit la prééclampsie comme une hypertension avec une pression artérielle systolique de 140 mm/Hg ou plus ou une pression artérielle diastolique de 90 mm/Hg ou plus qui survient après 20 semaines de gestation chez une femme dont la pression artérielle était auparavant normale. L’hypertension doit être associée à une protéinurie, définie comme l’excrétion urinaire de 0,3 g de protéines ou plus sur une collecte d’urine de 24 heures. Cependant, on se rend de plus en plus compte que la prééclampsie est une maladie systémique qui a des conséquences à court et à long terme pour la mère et la progéniture. De plus, on s’inquiète du fait que l’incidence et la prévalence de la prééclampsie augmentent dans la société avec l’augmentation de certains des facteurs de risque connus pour cette affection.
Dans le monde entier, la prévalence de la prééclampsie varie de 3 à 8% de toutes les grossesses . Cette prévalence semble toutefois varier selon le lieu et l’origine ethnique. Dans une vaste étude portant sur près d’un million de femmes de la ville de New York, la prévalence de la prééclampsie était de 3,2 %. L’établissement d’un lien entre cet événement et l’origine ethnique a montré que les femmes indiennes de l’Est avaient le risque le plus faible de prééclampsie (1,4 %) et que les femmes mexicaines avaient le risque le plus élevé (5,0 %) . L’étude ECLAXIR en France a montré que l’origine africaine était un facteur de risque de prééclampsie .
3. Facteurs de risque et prédispositions à la prééclampsie
Les femmes d’âge maternel avancé présentent plus de prééclampsie que les femmes plus jeunes. Une étude basée sur un registre en Finlande a montré que sous l’âge de 35 ans, le taux de prééclampsie était de 6,4 %, mais que chez les femmes de plus de 35 ans, le taux grimpait à 9,4 % . Cette étude a également identifié d’autres associations avec la prééclampsie, comme un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 et une incidence plus élevée de diabète maternel et d’hypertension chronique. Ces résultats ont été confirmés par deux études récentes, l’une portant sur 220 patientes d’Arabie saoudite et montrant que les patientes souffrant de diabète gestationnel avaient une incidence significativement plus élevée de prééclampsie et d’accouchement prématuré, l’autre portant sur 2 056 grossesses au Qatar et révélant que l’incidence de la prééclampsie était de 7,3 % chez les femmes souffrant de diabète gestationnel et de 3,8 % chez les femmes n’en souffrant pas. En revanche, une vaste étude norvégienne portant sur plus de 200 femmes ayant accouché entre 1967 et 2008 a montré que les taux de prééclampsie augmentaient davantage avec le temps chez les femmes plus jeunes que chez les femmes plus âgées . Une autre étude américaine a montré que l’hypertension gestationnelle, la prééclampsie lors d’une grossesse antérieure, un IMC supérieur à 30 et l’origine afro-américaine étaient des facteurs prédictifs de prééclampsie post-partum tardive, et une étude taïwanaise a confirmé qu’un IMC élevé augmentait les risques de diabète gestationnel, de prééclampsie et de travail prématuré. Dans les accouchements d’adolescentes, définies comme des mères âgées de ≤18 ans, 8,9 % ont développé une prééclampsie, et les associations les plus fortes étaient avec un IMC de plus de 40 et une prise de poids gestationnelle élevée . Ainsi, un IMC élevé et un diabète gestationnel apparaissent systématiquement comme des facteurs de risque de prééclampsie chez la mère.
4. Conséquences de la prééclampsie pour la mère
Bien que la prééclampsie soit un phénomène transitoire, il existe des conséquences significatives à la fois aiguës et à long terme pour la mère affectée par cette condition. La condition est associée à une mortalité importante, et les femmes noires étaient 3,1 fois plus susceptibles de mourir de cette condition que les femmes blanches . Chez les mères qui survivent, il existe un certain nombre de conséquences à court et à long terme de la prééclampsie.
4.1. Conséquences maternelles à court terme de la prééclampsie
4.1.1. Vasculaire
Les femmes qui ont eu une grossesse compliquée par une prééclampsie ont un risque accru d’accident vasculaire cérébral anténatal . Cette complication grave de la grossesse était associée à des antécédents de migraine et de diabète gestationnel . Une étude portant sur 40 femmes souffrant de prééclampsie non traitée, comparées à 40 femmes enceintes en bonne santé, a permis de mieux comprendre la physiopathologie du risque accru d’AVC. Les femmes atteintes de prééclampsie non traitée présentaient une augmentation du débit cardiaque et du volume cardiaque systémique ainsi qu’une augmentation de la résistance vasculaire systémique, ce qui a conduit les auteurs à conclure que l’hypertension associée à la prééclampsie non traitée est due à une augmentation du débit cardiaque et à une légère vasoconstriction avec une fonction diastolique réduite. Ceci a été confirmé par une étude échocardiographique récente . Khalil et ses collègues, dans une étude de dépistage, ont montré que les femmes qui développent une prééclampsie ont une pression artérielle systolique aortique et une rigidité artérielle plus élevées, qui sont apparentes dès le premier trimestre de la grossesse . En outre, le risque d’accident vasculaire cérébral est plus élevé lorsque la grossesse est associée à une microalbuminurie aiguë en l’absence de maladie rénale préexistante, et l’association persiste même après ajustement des facteurs de risque cardiovasculaire établis .
4.1.2. Non vasculaire
Un certain nombre de conséquences non vasculaires supplémentaires cliniquement pertinentes pour la mère peuvent être notées pendant la phase de prééclampsie, ce qui confirme que la prééclampsie est un syndrome ayant un impact sur plusieurs organes. On observe une détérioration de la fonction rénale de la mère avec la possibilité d’une augmentation de la créatinine sérique à plus de 0,9 g/l, une atteinte hépatique avec une élévation des enzymes hépatiques, un œdème pulmonaire (en particulier dans les cas de prééclampsie sévère), des troubles hématologiques, notamment une thrombocytopénie, une hémolyse et une coagulation intravasculaire disséminée, une atteinte neurologique avec des troubles visuels, des céphalées sévères et une hyperréflexie, et un retard de croissance intra-utérin. De même, les femmes atteintes de prééclampsie au troisième trimestre présentaient des taux de procalcitonine sérique, de protéine C-réactive (CRP) et de D-dimères plasmatiques significativement plus élevés, et ces indices hématologiques étaient significativement plus élevés chez les patientes atteintes de prééclampsie grave que chez celles atteintes de prééclampsie légère . Le taux d’accouchement prématuré très précoce (moins de 32 semaines de grossesse) était de 21,2 % dans la prééclampsie non compliquée, contre 37,2 % dans la prééclampsie compliquée par une hypertension chronique antérieure .
4.2. Conséquences à long terme de la prééclampsie chez la mère
La plupart des conséquences à long terme de la prééclampsie chez la mère sont vasculaires. Un article récent de Smith et ses collègues a estimé le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) à 10 ans, à 30 ans et à vie après une grossesse compliquée par une prééclampsie en comparant les événements MCV chez 118 femmes témoins et 99 femmes prééclamptiques . Au total, 18,2 % des femmes prééclamptiques et 1,7 % des femmes témoins présentaient un risque élevé à 10 ans (OR 13,08 ; intervalle de confiance à 95 % (Cl) 3,38 à 85,5), 31,3 % des femmes prééclamptiques et 5.1 % des femmes du groupe témoin présentaient un risque élevé sur 30 ans (OR 8,43 ; 95 % Cl 3,48 à 23,23), et 41,4 % des femmes prééclamptiques et 17,8 % des femmes du groupe témoin présentaient un risque élevé de MCV au cours de leur vie (OR 3,25 ; 95 % Cl 1,76 à 6,11). Davis et ses collègues affirment que les femmes qui ont eu une grossesse compliquée par une prééclampsie ont un risque 4 fois plus élevé de maladies cardiovasculaires ultérieures.
Il existe également un risque cérébrovasculaire accru pour les femmes prééclamptiques plus tard dans la vie. Lorsque 73 femmes anciennement pré-éclamptiques ont été appariées pour l’âge et le temps écoulé depuis la grossesse avec des femmes témoins, les examens IRM chez les femmes anciennement pré-éclamptiques ont montré des lésions cérébrales de la substance blanche significativement plus fréquentes et plus sévères . Ce risque cérébrovasculaire accru a été mesuré 18 ans après la grossesse dans une étude de cohorte prospective portant sur plus de 3 000 femmes. Elle a montré que le risque calculé de maladie cérébrovasculaire à 10 ans chez les femmes atteintes de prééclampsie présentait un rapport de cotes de 1,31 (IC 95 % : 1,11, 1,53) par rapport aux femmes sans prééclampsie . Les auteurs ont suggéré que la prééclampsie pourrait être un meilleur prédicteur de maladie cérébrovasculaire future que les autres anomalies associées à la grossesse. Cette hypothèse est confirmée par une étude nationale réalisée en Suède, qui a porté sur près d’un million de femmes. L’étude a montré que le risque de maladie cérébrovasculaire maternelle augmentait avec la diminution de l’âge gestationnel. Le rapport de risque de maladie cérébrovasculaire variait de 1,39 (IC 95 % 1,22-1,53) à 2,57 (IC 95 % 1,97-3,34) pour les mères ayant accouché d’un petit âge gestationnel .
Cinq à huit ans après l’accouchement, Kvehaugen et ses collègues en Norvège ont comparé 26 paires mère-enfant issues de grossesses compliquées par une prééclampsie avec des paires issues de grossesses non compliquées et ont montré que la fonction endothéliale était significativement réduite à la fois chez les mères et les enfants après une prééclampsie, en particulier lorsqu’elle était associée à des enfants d’âge gestationnel faible. Les mesures de la tyrosine kinase de type fMS et de la CRP étaient notamment élevées dans le groupe prééclampsie par rapport aux témoins. Ces changements ont également été constatés chez les nourrissons. La CRP a été corrélée avec les complications vasculaires et est maintenant acceptée et utilisée comme un marqueur de vulnérabilité vasculaire. Une autre étude a récemment confirmé la relation entre les protéines antiangiogéniques du 2ème trimestre et la prééclampsie.
Ces études montrent de manière concluante que les mères qui ont été exposées à des grossesses prééclamptiques ont une incidence plus élevée de maladies cérébrovasculaires et cardiovasculaires. Bien qu’il n’y ait pas eu d’études sur d’éventuels troubles cognitifs chez les femmes ayant accouché en lien avec une prééclampsie, le risque cérébrovasculaire accru et la présence de lésions de la substance blanche sur les scanners IRM ont été associés à ce résultat dans plusieurs autres études .
5. Conséquences à court et à long terme de la prééclampsie sur la progéniture
Un certain nombre de complications cardiovasculaires et autres ont été rapportées chez les enfants nés de mères prééclamptiques.
5.1. Troubles cardiovasculaires, cérébrovasculaires, cognitifs et psychiatriques
Une revue systématique et une méta-analyse sur les études rapportant les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels chez les enfants exposés à la prééclampsie par rapport aux témoins ont montré une pression artérielle systolique plus élevée de 2,39 mm/Hg (IC 95 % : 1,74-3,05 ; ) et une pression artérielle diastolique plus élevée de 1,35 mm/Hg (IC 95 % : 0,90-1,80 ; ) pendant l’enfance et le jeune âge adulte. En outre, l’IMC de ces enfants était significativement plus élevé, mais les preuves étaient insuffisantes pour identifier une variation cohérente du profil lipidique ou du métabolisme du glucose. Une étude australienne, par ailleurs, a montré que les enfants de femmes ayant souffert de troubles hypertensifs pendant la grossesse avaient une pression artérielle systolique supérieure de 3,46 mm/Hg et une pression artérielle diastolique supérieure de 3,02 mm/Hg à l’âge de 21 ans . Dans une vaste cohorte britannique, évaluée à l’âge de 9 à 12 ans après la grossesse et comprenant des paires mère-enfant, Lawlor et ses collègues ont signalé que les enfants de femmes souffrant de prééclampsie avaient une pression artérielle systolique plus élevée de 2,04 mm/Hg, même lorsque les analyses étaient ajustées en fonction de l’IMC de la mère et des enfants, de l’apport en sodium et d’autres facteurs de confusion potentiels. Bien que ces élévations de la pression artérielle semblent modestes, il est important de garder à l’esprit que l’hypertension chez les enfants, quelle qu’en soit l’étiologie, peut entraîner des dommages significatifs aux organes finaux .
Sachant que l’hypertension augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, il n’est peut-être pas surprenant que Kajantie et ses collègues aient rapporté que la prééclampsie est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral chez la progéniture adulte . Le rapport de risque brut pour toutes les formes d’accident vasculaire cérébral chez les personnes dont les mères avaient une prééclampsie était de 1,9 (1,2 à 3,0 ; ), et chez les personnes dont les mères avaient une hypertension gestationnelle, il était de 1,4 (1,0 à 1,8 : ).
Fugelseth et al. ont rapporté que 45 enfants nés de grossesses compliquées par une prééclampsie avaient un cœur significativement plus petit, une fréquence cardiaque accrue et une vitesse diastolique tardive accrue (onde A, au niveau des attaches de la valve mitrale), soutenant la conclusion que le phénotype cardiovasculaire de la progéniture des mères atteintes de prééclampsie est altéré.
Un groupe en Finlande a étudié les changements liés à l’âge dans les capacités cognitives de la progéniture des mères hypertendues pendant la grossesse. Ils ont montré que les hommes nés après des grossesses compliquées par une hypertension avaient un score inférieur de 4,36 points sur la capacité cognitive totale à 68,5 ans (IC 95%, 1,17-7,55). Ils présentaient également un déclin plus important des capacités cognitives totales. Comme il s’agissait d’une étude portant sur les forces armées, les femmes n’ont pas été incluses. Récemment, une étude australienne a confirmé cette association. Les capacités verbales à l’âge de 10 ans ont été évaluées à l’aide du Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R) et les capacités non verbales à l’aide des matrices colorées progressives de Raven (CPM). Les enfants issus de grossesses compliquées par une hypertension ou une prééclampsie maternelle avaient un score moyen au PPVT-R de 1.Les résultats de l’EVIP ont été inférieurs de 83 () points à ceux des enfants issus de grossesses normotendues, et il n’y avait pas d’association significative entre le sexe de la progéniture et les résultats de l’EVIP-R ou du CPM. Les auteurs concluent que les maladies hypertensives maternelles de la grossesse sont un facteur de risque pour une petite réduction des capacités verbales de la progéniture.
Les enfants de mères pré-éclamptiques souffrent également de troubles psychiatriques. Une autre étude menée par Tuovinen et ses collègues en Finlande a montré que la progéniture féminine née de grossesses compliquées par une hypertension sans protéinurie avait un risque 1,19 fois plus élevé de troubles mentaux (IC : 1,01-1,41, ) et présentait de la même manière des augmentations significatives du risque de troubles de l’humeur et de l’anxiété (IC : 1,11-1,88, ) . En revanche, la prééclampsie était associée à un risque plus faible de troubles mentaux chez la progéniture masculine. Le même groupe avait déjà signalé que les grossesses primipares compliquées par une prééclampsie étaient associées à des symptômes dépressifs ultérieurs chez la progéniture, indépendamment du sexe des enfants .
5.2. Autres complications de la prééclampsie chez la progéniture
Ozkan et ses collègues ont rapporté que l’incidence de la dysplasie broncho-pulmonaire chez les enfants prématurés nés d’un groupe de mères prééclamptiques était de 38,5 %, et était significativement plus élevée que celle des enfants nés de mères normotendues, rapportée à 19,5 % . Certaines données suggèrent également que si la grossesse est associée à une hypertension chronique antérieure chez la mère, un certain nombre d’anomalies structurelles supplémentaires peuvent survenir à la naissance. Ainsi, la prééclampsie peut avoir des conséquences significativement plus importantes pour les enfants nés de mères ayant une maladie cardiovasculaire antérieure.
Intéressant, Wikström et ses collègues ont révélé qu’il existe une récurrence intergénérationnelle des troubles du dysfonctionnement placentaire, de sorte que les mères qui sont nées petites pour l’âge gestationnel (SGA) ont souffert de manière disproportionnée et significative de prééclampsie, de décollement placentaire, de prématurité spontanée et de mortinatalité . Par rapport aux parents qui n’étaient pas nés SGA, le risque de prééclampsie était plus de trois fois supérieur si les deux parents étaient nés SGA, tandis que si seule la mère était née SGA, le risque correspondant était augmenté de 50 %. Le taux de nourrissons de petite taille pour l’âge gestationnel a augmenté à 50,7% dans la prééclampsie contre 5% dans les contrôles .
6. Mécanismes suspectés de transmission de la mère à l’enfant
Les principales voies par lesquelles la prééclampsie sert à modifier le risque vasculaire sembleraient être l’hypoxie, l’antiangiogenèse, le dysfonctionnement endothélial et les modifications immunitaires. Ces voies, individuellement, en synergie ou cumulativement, semblent modifier le potentiel épigénétique de la progéniture exposée à un environnement de prééclampsie in utero, conduisant à un phénotype vasculaire modifié après la naissance.
6.1. Perfusion utérine réduite et hypoxie
Une caractéristique clé de l’environnement prééclamptique in utero est la perfusion utérine réduite de l’unité fœtus-placentaire conduisant à une hypoxie et à la libération placentaire d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) et de cytokines . La progression vers un état oxydatif et inflammatoire systémique résulte de la surexpression par le placenta de facteurs antiangiogéniques qui inhibent l’angiogenèse normale liée à la grossesse et contribuent au dysfonctionnement endothélial systémique. Ainsi, la progéniture des mères pré-éclamptiques se développe dans un environnement d’insuffisance placentaire et d’hypoxie avec une exposition à des facteurs inflammatoires et antiangiogéniques circulants. Ces facteurs modifient le risque à long terme de maladie vasculaire, probablement en activant des mécanismes qui diminuent l’activité transcriptionnelle dans l’endothélium ou modifient l’expression des gènes vasculaires. Ainsi, une placentation anormale en début de grossesse est considérée comme l’insulte pathologique clé conduisant au développement ultérieur du syndrome de prééclampsie .
Dans les études animales, la réduction mécanique de la pression de perfusion de l’artère utérine (RUPP) et du débit sanguin chez les rats entre 14 et 19 jours de gestation induit un phénotype complet semblable à celui de la prééclampsie, y compris une élévation de la pression artérielle, des modifications du débit de l’artère rénale , et un dysfonctionnement de la relaxation dépendante de l’endothélium . De plus, il y a une libération ultérieure de microparticules endothéliales entraînant la fixation des facteurs proangiogéniques, le facteur de croissance placentaire (PIGF) et le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). Les variations du moment de la RUPP (début ou fin de la gestation) ont montré que l’exposition précoce aux anomalies de perfusion semble essentielle pour modifier la programmation de la pression artérielle chez la progéniture. Un examen des avantages et des inconvénients de ce modèle a été récemment publié .
L’insuffisance placentaire précoce qui persiste dans la prééclampsie conduit à un environnement d’hypoxie significative. Lai et ses collègues ont montré que les souris avec une placentation normale qui sont exposées à une hypoxie significative, couplée à la déficience de l’interleukine IL-10 en début de grossesse, développeront des symptômes similaires à ceux de la prééclampsie, y compris l’hypertension, la protéinurie, la pathologie rénale et le retard de croissance intra-utérin . Comme la progéniture de ces grossesses, compliquées par des symptômes de type prééclampsie, ne présentait pas d’élévation de la pression artérielle, on pense que l’hypoxie seule peut être insuffisante pour provoquer des altérations de la pression artérielle chez la progéniture, mais qu’elle peut agir comme un déclencheur de ce que l’on appelle maintenant la « cascade de la prééclampsie » .
6.2. Dysfonctionnement endothélial et angiogenèse réduite
Avec l’insuffisance placentaire précoce et l’hypoxie, le dysfonctionnement endothélial est un mécanisme physiopathologique important conduisant au développement du syndrome de prééclampsie . De plus, une fois établie, la fonction endothéliale reste altérée chez les femmes ayant déjà souffert de prééclampsie. L’impact du dysfonctionnement endothélial systémique sur le développement in utero peut être démontré dans des modèles de souris génétiquement manipulées pour développer une inhibition systémique de l’oxyde nitrique synthase endothéliale (eNOS) . Lorsque ces souris sont accouplées avec des mâles de type sauvage pour produire une progéniture hétérozygote pour l’eNOS, cette progéniture a une TA plus élevée à l’âge adulte que la progéniture génétiquement similaire issue de mères de type sauvage et de pères non porteurs de l’eNOS. Cette distinction permet de souligner l’impact du dysfonctionnement endothélial maternel sur le développement in utero d’irrégularités ultérieures de la pression artérielle chez la progéniture.
Les altérations des facteurs angiogéniques sont directement liées à la réduction de la disponibilité de l’oxyde nitrique et à son dysfonctionnement endothélial ultérieur. Les élévations des facteurs antiangiogéniques circulants sont considérées comme une étape clé dans la progression vers la prééclampsie à partir de l’événement initial de l’insuffisance placentaire. On pense également que la persistance des anomalies angiogéniques chez la progéniture entraîne un dysfonctionnement endothélial persistant plus tard dans la vie. Dans les modèles animaux, Maynard et ses collègues ont mis au point un modèle de prééclampsie chez le rat Sprague-Dawley basé sur l’administration d’un vecteur adénoviral de sFlt-1, un liant compétitif du facteur de croissance placentaire, aux jours 8 et 9 de la grossesse. Ces rats transfectés ont développé une hypertension, une forte protéinurie et une endothéliose glomérulaire. Lu et ses collègues ont également montré que la progéniture mâle des souris transfectées avec sFlt-1 présentait une augmentation soutenue de la pression artérielle dès le premier jour de vie. Petrozella et ses collègues impliquent la sFlt-1 ainsi que les protéines solubles endoglin (sEng) dans la prééclampsie humaine. Libérés par le placenta en réponse à une lésion endothéliale diffuse, ces facteurs ont des effets importants sur le système vasculaire maternel. Bien que le placenta produise normalement sFlt-1 et sEng, ces facteurs sont produits en plus grande quantité à partir de placentas hypoxiques dans les grossesses affectées par la prééclampsie et interagissent avec le PIGF et le VEGF chez les femmes destinées à développer une prééclampsie. Les auteurs suggèrent que l’environnement antiangiogénique est mieux reflété par le rapport sFlt1 : PIGF qui, selon eux, fournit un instantané du déséquilibre antiangiogénique. LaMarca et ses collègues ont récemment rapporté que le RUPP est un stimulus pour le récepteur de l’angiotensine II de type I pendant la grossesse et ont souligné le rôle important que la stimulation de ce récepteur joue dans la prééclampsie .
6.3. Le rôle des microparticules
Pour évaluer directement le niveau des dommages endothéliaux, la quantification des microparticules endothéliales (EMPs) peut être nécessaire. Il s’agit de particules membranaires submicroscopiques détachées de la paroi cellulaire endothéliale lors d’une perturbation, qui peuvent être identifiées dans le plasma par marquage par anticorps fluorescent et quantifiées par cytométrie de flux. Un nombre total plus élevé de microparticules a été observé chez les femmes souffrant de prééclampsie sévère par rapport aux femmes enceintes normotendues et aux femmes non enceintes. Les microparticules endothéliales CD31+/42, CD105 et CD62E+ sont toutes élevées chez les femmes atteintes de prééclampsie, et les deux premières sont associées à l’apoptose cellulaire. Il a également été démontré qu’elles ont une corrélation positive avec le ratio sFlt1 : PIGF, ce qui suggère que l’antiangiogenèse est liée à l’apoptose des cellules endothéliales. Sur le plan fonctionnel, González-Quintero et ses collègues ont montré chez des femmes atteintes de prééclampsie que les taux de PEM CD31+/42 et CD62E+ étaient significativement corrélés à la pression artérielle moyenne et à l’aggravation de la protéinurie. D’autres ont rapporté une clairance retardée de ces PEM jusqu’à une semaine après l’accouchement, soutenant la théorie selon laquelle les dommages endothéliaux persistent chez les femmes atteintes de prééclampsie et peuvent être liés à ses séquelles à long terme .
6.4. Le rôle de l’inflammation
Bien que les composants exacts qui suscitent la libération de microparticules en réponse à une lésion endothéliale chez une femme prééclamptique soient inconnus, certains ont impliqué les cytokines pro-inflammatoires, car celles-ci sont connues pour être des activateurs endothéliaux. Il a été démontré que les cytokines, telles que le facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α) et l’IL-1, sont élevées dans la prééclampsie. Le rôle du TNF-α dans la médiation de l’augmentation du SFlt-1 en réponse à l’ischémie placentaire a récemment été discuté. Freeman et ses collègues ont récemment confirmé ces observations et ont en outre signalé l’augmentation significative du rapport IL-6/IL-10 chez des femmes qui avaient eu une prééclampsie vingt ans auparavant, ce qui montre la persistance des modifications de l’inflammation. En comparant l’expression des gènes dans le tissu placentaire de femmes prééclamptiques et dans celui de femmes ayant de lourds antécédents familiaux de maladies cardiaques, on a constaté que les gènes liés à la fonction immunitaire et aux réponses inflammatoires étaient exprimés de manière similaire dans ces deux conditions. En raison de ces résultats, la prééclampsie a été caractérisée comme un environnement inflammatoire systémique intense. Les femmes souffrant d’affections auto-immunes étant connues pour avoir un risque accru de développer le syndrome, l’un des déclencheurs du dysfonctionnement endothélial généralisé pourrait en effet être les modulations immunitaires et inflammatoires qui se produisent dans la pré-éclampsie. Il est intéressant de noter que les nouveau-nés nés à la suite de grossesses prééclamptiques présentent également des niveaux élevés d’IL-8 et de cellules tueuses naturelles (NK) avec une fonction réduite des cellules T .
6.5. Modulation épigénétique
Notre compréhension de la façon dont la perfusion utérine réduite et l’hypoxie favorisent la libération de cytokines inflammatoires et déréglent les facteurs antiangiogéniques conduisant à un dysfonctionnement endothélial et vasculaire systémique est encore limitée. Une hypothèse proposée soutenant l’héritabilité de ces changements vasculaires implique une programmation épigénétique, selon laquelle les polymorphismes de certains gènes, tels que ceux codant pour la eNOS ou les modulateurs inflammatoires, sont activés par des expositions défavorables, notamment l’insuffisance placentaire précoce ou l’hypoxie. Cette activation peut ensuite entraîner des modifications de la fonction transcriptionnelle des cytokines ou des protéines antiangiogéniques en aval. Le niveau de dommages endothéliaux peut maintenant être quantifié par les EMP qui peuvent servir de biomarqueur pour les risques cardiovasculaires actuels et futurs .
7. Atténuer l’angle mort du système de santé
Les conséquences sanitaires de la prééclampsie pour la mère sont si claires qu’une revue récente a suggéré que cette condition pourrait être un meilleur prédicteur du risque vasculaire futur chez la mère que l’hypertension ou le diabète associés à la grossesse . Cette étude souligne en outre que les enfants nés de mères prééclamptiques ont des conséquences importantes sur leur santé. Heureusement, il existe aujourd’hui des mesures importantes qui peuvent être prises pour réduire le risque d’événements vasculaires si l’on sait qu’un individu de tout âge présente un risque accru de maladie vasculaire dans des organes tels que le cerveau et le cœur . Ces mesures peuvent inclure l’observation proactive de la pression artérielle et, si nécessaire, le traitement de l’hypertension, ainsi que des modifications du mode de vie susceptibles d’atténuer ce risque et d’autres complications. Par exemple, la littérature récente montre qu’un niveau plus élevé d’activité physique quotidienne totale protège contre le déclin cognitif et l’atrophie cérébrale . Nous n’avons cependant pas connaissance d’un effort systématique visant à informer la progéniture des mères pré-éclamptiques qu’elle présente un risque accru de complications vasculaires et à lui offrir de manière proactive un suivi étroit. Nous avons observé que les patients atteints de maladies vasculaires ignorent généralement l’état de santé de leur mère pendant la grossesse et au moment de l’accouchement. Ces informations devraient leur être communiquées, mais cela doit se faire dans le respect des limites éthiques acceptées, y compris le consentement préalable de la mère à la communication de ces informations. Cela suppose également que la personne dont la mère était prééclamptique souhaite connaître cette information. Une fois ces limites respectées et vérifiées, l’avènement des dossiers médicaux électroniques pourrait faciliter cette tâche, bien que cela ne soit pas universellement disponible. En attendant, nous recommandons aux pédiatres, aux médecins de famille et aux autres praticiens de la santé de suggérer aux personnes dont ils ont la charge de rechercher cette information et de l’intégrer à leur dossier médical permanent. Une fois connue comme étant le produit d’une grossesse prééclamptique, il faudrait conseiller à la personne de surveiller ses facteurs de risque vasculaire et de rester en contact avec les prestataires de soins de santé pour bénéficier de mesures préventives. Comme l’illustre cette revue, les conséquences de ne pas le faire peuvent être importantes.
Conflit d’intérêts
Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts à déclarer.