Parmi les adultes âgés atteints de diabète de type 2 qui ont subi une chirurgie majeure, ceux qui recevaient de la metformine préopératoire avaient une meilleure survie à 90 jours et moins de réadmissions que ceux qui ne prenaient pas ce médicament.
Les résultats, issus d’une étude d’observation rétrospective de plus de 5000 patients atteints de diabète de type 2, ont été publiés en ligne le 8 avril dans JAMA Surgery.
« Pour obtenir les meilleurs résultats possibles, la préparation avant la chirurgie devrait inclure un mode de vie sain et l’optimisation de toutes les conditions médicales, y compris le contrôle de la glycémie », a déclaré l’auteur principal, Katherine M. Reitz, MD, École de médecine de l’Université de Pittsburgh, Pennsylvanie, à Medscape Medical News dans un courriel.
Maintenant, cette étude suggère que la metformine, avec ses propriétés anti-inflammatoires et antioxydantes, pourrait être « un agent de préhabilitation pharmacologique idéal, entraînant le corps des patients à mieux répondre au stress majeur d’une intervention chirurgicale », a-t-elle ajouté.
Elizabeth L. George, MD, et Sherry M. Wren, MD, Université de Stanford, Palo Alto, Californie, écrivant dans un éditorial d’accompagnement, disent qu’avec cette étude, « la metformine rejoint maintenant les β-bloquants, les statines et l’immunonutrition comme agents préopératoires associés à de meilleurs résultats chirurgicaux. »
« Cette étude démontre comment des variables autres que les maladies médicales coexistantes peuvent affecter les résultats chirurgicaux », soulignent-ils, ajoutant que « ce n’est peut-être qu’une question de temps avant que l’optimisation des résultats postopératoires avec des médicaments et des suppléments périopératoires ne devienne une norme. »
De futurs essais sont nécessaires, en tenant compte de l’utilisation des statines
Cependant, ils avertissent également que « pour répondre à cette question de manière plus complète, une analyse plus approfondie ou de futurs essais devraient tenir compte de l’utilisation des statines, ainsi que de la poursuite ou non des médicaments dans la période postopératoire. »
La metformine et les statines ont toutes deux des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices, mais la metformine est généralement interrompue en postopératoire (en raison de l’interaction avec les agents de contraste), alors que les statines ne le sont pas – et l’étude actuelle n’a pas ajusté l’utilisation des statines dans l’analyse.
« Nous serions intéressés de voir une sous-analyse de cet ensemble de données qui exclut les patients auxquels on a prescrit des statines », écrivent George et Wren, ce qui « solidifierait davantage le rôle de la metformine en tant que facteur périopératoire modifiable possible. »
Répondant à cela, Reitz a déclaré à Medscape Medical News : « Nous avons récemment soumis une réponse au JAMA Surgery, qui comprend l’analyse demandée et une exploration plus approfondie des données. »
Au-delà du contrôle glycémique
La chirurgie provoque un stress systémique pour le corps et initie une réponse inflammatoire, écrivent Reitz et ses collègues.
En attendant, la metformine, le médicament non insulinique le plus couramment prescrit pour le diabète de type 2, a des propriétés anti-inflammatoires connues.
Les chercheurs ont émis l’hypothèse que la metformine préopératoire serait associée à une meilleure survie et à moins de réadmissions chez les patients atteints de diabète de type 2 subissant une intervention chirurgicale.
Ils ont identifié 10 088 adultes atteints de diabète de type 2 qui avaient subi une intervention chirurgicale majeure – nécessitant une anesthésie générale et une hospitalisation postopératoire – entre 2010 et 2016 dans 15 hôpitaux faisant partie d’un système de santé en Pennsylvanie.
Plus de la moitié des patients (59%) avaient une prescription de metformine préopératoire.
Les patients à qui l’on n’a pas prescrit de metformine préopératoire étaient plus susceptibles de recevoir de l’insuline (37% contre 26%) et moins susceptibles de recevoir une statine (58% contre 70%).
Les chercheurs ont apparié 2730 patients à qui l’on a prescrit de la metformine préopératoire avec 2730 autres qui ne l’ont pas été.
Les patients de cette cohorte appariée par propension avaient un âge moyen de 68 ans ; 52% étaient des femmes et la plupart étaient blancs (89%).
Ils avaient un indice de masse corporelle moyen de 34 kg/m2 ainsi qu’un diabète généralement bien contrôlé (A1c moyen, 7,1%) et un cholestérol LDL (moyenne 85 mg/dL).
Dans la cohorte appariée, 35% des patients prenaient de l’insuline et 65% recevaient une statine.
La majorité des chirurgies étaient électives (91%), le plus souvent générales (30%) et orthopédiques (29%), suivies par les opérations neurologiques (13%), cardiothoraciques (12%), vasculaires (8%) et autres types d’opérations (8%). Cela comprenait plus de 600 chirurgies du genou, 300 remplacements de la hanche, 300 ablations de la vésicule biliaire et 100 procédures de pontage aorto-coronarien.
Le résultat primaire, la mortalité à 90 jours, est survenu chez 3 % des patients qui ont reçu de la metformine avant l’opération et 5 % des patients qui n’en ont pas reçu.
Les patients recevant de la metformine avaient donc un risque de décès à 90 jours inférieur de 28 % (rapport de risque , 0,72 ; IC à 95 %, 0,55 – 0,95 ; P = 0,02).
Les patients des deux groupes avaient le même taux de mortalité à 30 jours (2 %).
Toutefois, la mortalité à 5 ans était plus faible dans le groupe avec, par rapport au groupe sans, metformine préopératoire, à 13 % contre 17 % (HR, 0,74 ; P < .001).
Le taux de réadmission à 30 jours était également plus faible dans le groupe avec metformine préopératoire que dans l’autre groupe, à 11 % contre 13 % (HR, 0,84 ; P = 0,02).
De même, le taux de réadmission à 90 jours était plus faible dans le groupe avec metformine, à 20 % contre 23 % (HR, 0,86 ; P = 0,01).
L’inflammation préopératoire était également plus faible chez les patients avec ou sans metformine préopératoire ; le ratio moyen neutrophiles/leucocytes était de 4,5 contre 5,0 (P < .001).
Ces meilleurs résultats dans le groupe metformine étaient cohérents pour les différents types de chirurgies.
Essai en cours avec la metformine chez tous les patients chirurgicaux
Le groupe de recherche mène actuellement l’essai clinique randomisé Strategies to Promote Resiliency (SPRY), qui vise à déterminer l’efficacité de la metformine par rapport au placebo pour améliorer les résultats chirurgicaux chez les adultes âgés non diabétiques prévus pour une chirurgie élective.
SPRY est le premier essai qui fait partie de l’essai plus vaste Randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform (REMAP) Trial for Optimizing Surgical Outcomes at the University of Pittsburgh Medical Center (UPMC REMAP).
L’étude a été financée par l’UPMC et soutenue en partie par des subventions du National Heart, Lung, and Blood Institute et des National Institutes of Health. Reitz et les éditorialistes n’ont signalé aucune relation financière pertinente. Les divulgations des autres auteurs de l’étude sont listées avec l’article.
JAMA Surg. Publié en ligne le 8 avril 2020. Article, éditorial
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