ABSTRACT : Consultations multidisciplinaires sur des cas difficilesLe Centre des sciences de la santé de l’Université du Colorado organise des conférences hebdomadaires de deuxième opinion axées sur des cas de cancer qui représentent la plupart des principaux sites de la maladie. Les patients vus pour une seconde opinion sont évalués par un oncologue. Leurs antécédents, leur pathologie et leurs radiographies sont examinés au cours de la conférence multidisciplinaire, puis des recommandations spécifiques sont formulées. Ces cas sont généralement difficiles à traiter et ces conférences constituent une excellente occasion de formation pour le personnel, les boursiers et les résidents en formation. Les conférences de seconde opinion comprennent des cas réels de chirurgie génito-urinaire, pulmonaire, de mélanome, de sein, de neurochirurgie et d’oncologie médicale. À l’occasion, ONCOLOGIE publiera les discussions de cas les plus intéressantes et les recommandations qui en découlent. Nous vous invitons à nous faire part de vos commentaires sur cette série en nous contactant à l’adresse [email protected]. E. David Crawford, MD, et Al Barqawi, MD, Rédacteurs invités University of Colorado Health Sciences Center et University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
Une femme de 46 ans, multipares (gravida 3, para 3), s’est présentée chez son prestataire de soins primaires avec une masse polypoïde vulvaire palpable, mesurant 7 cm dans sa plus grande dimension. La masse était indolore et avait augmenté de taille au cours des deux dernières années. Ses antécédents médicaux étaient remarquables : obésité, hypothyroïdie et appendicectomie à l’âge de 17 ans. Dans ses antécédents familiaux, on note la présence d’une sœur atteinte d’un cancer du sein, diagnostiqué à l’âge de 34 ans. Une biopsie carottée a été réalisée.
Discussion
Qu’a montré la biopsie carottée ?
Dr Amy Storfa : Les sections colorées à l’hématoxyline et à l’éosine de la biopsie carottée ont montré une tumeur composée de cellules fusiformes relativement petites et uniformes avec un cytoplasme éosinophile et des noyaux fades sans atypies cytologiques appréciables. Le fond de la tumeur présentait un nombre variable de vaisseaux sanguins de taille moyenne à grande, certains avec des parois hyalinisées de façon focale (Figure 1A, 1B). Les figures mitotiques n’ont pas été identifiées. Les colorations immunohistochimiques de l’actine des muscles lisses, de la desmine, de la vimentine, des récepteurs des oestrogènes et de la progestérone étaient positives ; une coloration immunohistochimique du S-100 était négative. Le diagnostic était un angiomyxome agressif, également connu comme angiomyxome profond.
Figure 1 : Lésions polypoïdes du tractus génital inférieur féminin-
(A) Coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E) d’un angiomyxome agressif montrant une tumeur ahypocellulaire avec de nombreux vaisseaux sanguins de taille variable (grossissement X100) ;
(B) Coloration H&E d’un angiomyxome agressif montrant des vaisseaux sanguins proliférants de taille capillaire à droite et un stroma hypocellulaire avec des cellules fusiformes présentant une cytologicatypie minimale à gauche (grossissement X200) ;
(C) Coloration H&E d’un angiomyofibroblastome composé d’une prolifération d’espaces vasculaires avec un stroma relativement hypercellulaire et des cellules fusiformes à ovoïdes présentant un pléomorphisme nucléaire léger (grossissement X400) ;
(D) Coloration H&E d’un polype stromal fibroépithélial du vagin recouvert d’un épithélium pavimenteux bénin. Le tissu conjonctif sous-épithélial est oedémateux et présente des vaisseaux sanguins de taille variable, dont certains ont une paroi épaisse. Le stroma varie dehypocellulaire à relativement hypercellulaire,et les cellules stromales présentent un léger pléomorphisme (grossissement X100) ;
(E) Coloration H&E d’une tumeur mllerienne maligne mixte, la moitié gauche de la photomicrographie présentant un composant adénocarcinome de haut grade, et la moitié droite présentant un composant chondrosarcome (grossissement X100) ; (F) Coloration H&E d’un adénosarcome montrant des éléments glandulaires bénins dispersés parmi un stroma cellulaire (grossissement X40).
Quelles ont été les constatations opératoires ?
Dr. Susan Davidson : Une masse caoutchouteuse et gélatineuse de 10 cm était située dans la grande lèvre gauche avec une infiltration étendue dans les tissus mous environnants.
Que révèle l’examen pathologique de la masse ?
Dr. Meenakshi Singh : L’examen macroscopique a révélé une masse de tissus mous jaune-tan mal définie mesurant 10 X 5,1 X 3,2 cm. La surface coupée de la masse avait un aspect gélatineux gris-rose ; le bord de la lésion montrait une infiltration dans les tissus mous environnants. Des coupes de la masse colorées à l’hématoxyline et à l’éosine ont montré une tumeur mal circonscrite avec une extension dans le tissu conjonctif environnant. Sur le plan cytologique, la tumeur présentait des caractéristiques histologiques similaires à celles observées lors de la biopsie. La marge chirurgicale n’était pas touchée par la tumeur. Le diagnostic final était un angiomyxome agressif.
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’angiomyxome agressif?
Dr. Davidson : Les angiomyxomes agressifs touchent les tissus mous profonds de la région vulvo-vaginale, du pelvis et du périnée. Ils ne métastasent pratiquement jamais, mais s’infiltrent plutôt localement dans ces régions avec un potentiel de récidive et de destruction localisée. Des études d’imagerie par résonance magnétique sont souvent réalisées pour évaluer l’extension locale. Environ 30 à 40 % des lésions récidivent, et les lésions peuvent atteindre plus de 20 cm. Les femmes de la troisième à la cinquième décennie de la vie sont presque exclusivement touchées. Cependant, certains cas ont été signalés dans la région inguinoscrotale chez les hommes. Cliniquement, ces cas peuvent être confondus avec une lésion kystique comme un kyste de Bartholin ou une hernie. Ces lésions sont rares et aucun facteur de risque spécifique n’a été décrit dans leur développement.
Quel est le traitement des angiomyxomes agressifs ?
Dr. Davidson : Une résection soigneuse de ces lésions avec des marges chirurgicales négatives est impérative, car la masse est caractéristiquement infiltrée. La positivité des récepteurs hormonaux d’œstrogène et de progestérone, en plus de la croissance accélérée de ces lésions pendant la grossesse, soulève la possibilité qu’il s’agisse de lésions hormonosensibles et qu’elles puissent peut-être être traitées avec des agonistes de la gonadotrophine (GnRH).
Un traitement adjuvant avec des agonistes de la GnRH pourrait être particulièrement utile si la lésion était connue pour s’étendre près des marges chirurgicales sans l’option d’exciser plus de tissu. La radiothérapie a été rapportée dans ce contexte mais ne semble pas avoir de bénéfice prouvé.
Quelles autres entités devraient être dans le diagnostic différentiel ?
Dr. Singh : Le diagnostic différentiel pour cette lésion comprend l’angiomyxome agressif, l’angiomyofibroblastome, le polype stromal fibroépithélial, l’angiofibrome cellulaire et l’angiomyxome superficiel.
Dr. Davidson : Cliniquement, la taille de cette lésion suggérait un angiomyxome agressif, mais l’angiomyofibroblastome et l’angiomyxome superficiel étaient également sur la liste des diagnostics différentiels en termes de présentation et de localisation.
Dr. Singh : L’angiomyofibroblastome est un néoplasme distinct qui a été initialement décrit en 1992. Il survient pendant l’âge de la reproduction et chez les femmes ménopausées précoces et est caractéristiquement bien circonscrit avec une pseudocapsule. Il a également été signalé chez des hommes dans la région inguinoscrotale. La taille de la tumeur est généralement plus petite (< 5 cm) que celle d’un angiomyxome agressif. Elle se présente cliniquement comme une masse sous-cutanée indolore à croissance lente. Ces lésions se comportent généralement de manière bénigne et, contrairement aux angiomyxomes agressifs, ne récidivent pas. Lorsqu’elles récidivent, il s’agit le plus souvent d’un décollement de la lésion sans rebord périphérique de tissu non néoplasique. Dans tous les cas, la récidive n’est pas destructrice.
Histologiquement, la masse est bien circonscrite et présente un stroma plus fibreux, moins myxoïde. Le fond contient des zones hypercellulaires mélangées à des zones hypocellulaires. Les vaisseaux sanguins sont délicats et à parois minces, avec des cellules stromales épithélioïdes dodues regroupées dans un motif périvasculaire ; en revanche, les angiomyxomes agressifs contiennent des vaisseaux à parois minces et épaisses (Figure 1C). Il partage un profil immunohistochimique similaire avec l’angiomyxome agressif et est donc difficile à distinguer sur la base de l’immunohistochimie seule.
Les polypes fibroépithéliaux stromaux sont des lésions polypoïdes qui peuvent être pédonculées ou sessiles et singulières ou multiples. Ils surviennent dans la vulve de femmes jeunes ou d’âge moyen et sont bénins mais peuvent récidiver s’ils ne sont pas complètement excisés. Les polypes stromaux fibroépithéliaux sont associés aux hormones ; les patientes peuvent être enceintes au moment du diagnostic ou avoir des antécédents de traitement hormonal substitutif.
Histologiquement, les polypes sont composés d’un noyau de cellules fusiformes et stellaires et parfois de cellules multinucléées dans un fond de stroma fibreux. L’ensemble du polype est recouvert d’un épithélium pavimenteux stratifié sans signe de koïlocytose (figure 1D). Il n’y a pas d’association avec une infection par le papillomavirus humain. Les colorations immunohistochimiques montrent que la lésion est immunoréactive pour la vimentine, la desmine et les récepteurs d’œstrogènes et de progestérone. Des cellules stromales bizarres ont été signalées mais n’influencent pas le comportement, bien que cela puisse faire suspecter un sarcome. (C’est pourquoi ces lésions sont parfois appelées pseudosarcomes botryoïdes). On peut également envisager le sarcome botryoïde, qui peut être distingué par une présentation prépubertaire et une immunohistochimie positive pour les marqueurs des muscles squelettiques.
L’angiofibrome cellulaire est une tumeur stromale caoutchouteuse rare et bien circonscrite qui se développe dans la vulve des femmes d’âge moyen. Cette lésion est bénigne, et l’excision en est le traitement. D’un point de vue histologique, les angiofibromes cellulaires sont composés de cellules fusiformes uniformes et de nombreux vaisseaux sanguins à paroi épaisse, avec une collection essentiellement périphérique d’adipocytes matures. Le profil immunohistochimique de l’angiofibrome cellulaire est desmin-négatif et vimentin-positif, ce qui permet de le distinguer de l’angiomyxome agressif desmin- et vimentin-positif.
L’angiomyxome superficiel est une masse sous-cutanée indolore à croissance lente qui mesure généralement moins de 5 cm de diamètre. Bien que cette tumeur se produise dans la région génitale, on la trouve également dans des endroits tels que la région de la tête et du cou et le tronc. La présence de multiples myxomes et angiomyxomes cutanés peut faire suspecter le complexe de Carney. Il peut s’agir d’une association importante, car les patients atteints du complexe de Carney présentent un risque accru de myxomes cardiaques et de mort subite. Bien que l’angiomyxome superficiel soit bénin, la lésion récidive à un taux d’environ 30 % dans une présentation non destructive. Une excision avec une marge nette est recommandée. Histologiquement, la lésion est située dans le derme et est multilobulée ; des fibroblastes et des vaisseaux à paroi épaisse dans une matrice myxoïde composent la lésion.
Une autre lésion qui peut se présenter comme un polype du tractus génital inférieur est la tumeur mixte mllerienne maligne (carcinosarcome). Bien que la majorité de ces lésions se présentent comme un primitif utérin, de rares carcinosarcomes du vagin ont été rapportés ; les métastases provenant d’autres sites doivent être exclues. Cette lésion maligne survient généralement chez les femmes âgées ménopausées, mais des cas chez des femmes plus jeunes ont été rapportés. Dans le vagin, les lésions prennent une configuration polypoïde.
Histologiquement, le carcinosarcome est constitué d’une composante épithéliale maligne, généralement glandulaire, avec une composante sarcomateuse qui peut être homologue ou hétérologue. La composante mésenchymateuse est généralement un sarcome indifférencié, un léiomyosarcome ou un sarcome stromal endométrial dans les cas homologues. Dans les cas hétérologues, la composante mésenchymateuse est le plus souvent un cartilage ou un muscle squelettique malin (figure 1E). Une association entre le traitement par tamoxifène et le carcinosarcome a été suggérée. Cliniquement, le pronostic des carcinosarcomes vaginaux primaires est mauvais, et les patientes développent rapidement des métastases.
L’adénosarcome est également à prendre en compte dans le diagnostic différentiel. Lorsqu’il survient dans le vagin, il est susceptible de se présenter comme une lésion exophytique. Mais, la plupart des adénosarcomes du vagin représentent des métastases de l’endomètre ou d’un autre endroit du tractus génital. Histologiquement, il s’agit d’une tumeur mixte composée d’une composante glandulaire épithéliale bénigne et d’une composante mésenchymateuse maligne (figure 1F).
Comment le traitement de ces autres entités différerait-il de celui de l’angiomyxome agressif ?
Dr Davidson : L’angiomyofibroblastome, les polypes stromaux fibroépithéliaux, l’angiofibrome cellulaire et l’angiomyxome superficiel sont traités par excision chirurgicale. Dans tous les cas, une récidive est possible s’il reste du tissu néoplasique. Les lésions ci-dessus sont relativement bien circonscrites. En revanche, les angiomyxomes agressifs sont infiltrés de manière diffuse dans les tissus mous environnants et nécessitent une attention particulière aux marges chirurgicales au moment de l’excision ainsi qu’à l’examen histologique.
Y a-t-il des anomalies cytogénétiques connues des angiomyxomes agressifs ?
Dr Storfa : Le facteur architectural de l’ADN HMGIC, situé sur le chromosome 12, est réarrangé dans les angiomyxomes agressifs et entraîne une expression aberrante des protéines. L’expression de HMGIC est présente dans les noyaux des angiomyxomes agressifs mais absente dans les autres entités considérées dans le diagnostic différentiel. Cette connaissance peut s’avérer utile pour distinguer l’angiomyxome agressif de ses mimiques histologiques ainsi que pour évaluer la maladie résiduelle. Il convient de noter que l’expression aberrante du HMGIC est rapportée dans une variété d’autres néoplasmes mésenchymateux bénins, tels que les polypes endométriaux, les léiomyomes utérins, les lipomes et les hamartomes pulmonaires.
Quel a été le résultat dans ce cas ?
Dr Davidson : La pathologie finale de la pièce de résection a montré des marges chirurgicales négatives, et la patiente n’a aucune preuve de récidive à 3 ans. Si elle avait une récidive ou une tumeur initialement non résécable, je recommanderais un traitement par agoniste de la GnRH.
Divulgations :
Les auteurs et les participants à cette conférence n’ont aucun intérêt financier significatif ou autre relation avec les fabricants de tout produit ou les fournisseurs de tout service mentionné dans cet article.
1. McCluggage WG : Une revue et une mise à jour des lésions mésenchymateuses vulvovaginales morphologiquement fades. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG : Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathologie 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD : Tumeurs des tissus mous vulvovaginaux : Update and review. Histopathologie 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF : Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphie, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA : Classification de l’Organisation mondiale de la santé des tumeurs pathologie et génétique Tumeurs du sein et des organes génitaux féminins. Lyon, CIRC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al : Angiomyofibroblastome de la vulve : Report of a case. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH : Tumeurs mésenchymateuses et lésions de type tumoral du tractus génital féminin : une revue sélective mettant l’accent sur les entités récemment décrites. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.