Dans le cas d’un déficit en 11 bêta-hydroxylase 1 (CYP11B1), les concentrations sériques de cortisol seront faibles (généralement <7 microgrammes/dL pour un prélèvement matinal). Les concentrations de 11-désoxycortisol et de 11-désoxycorticostérone sont élevées, généralement au moins 2 à 3 fois (plus généralement 20 à 300 fois) la limite supérieure de la plage de référence normale lors d’une prise de sang matinale. Les élévations du 11-déoxycortisol sont généralement relativement plus importantes que celles de la 11-déoxycorticostérone, en raison de la présence de la 11-bêta-hydroxylase 2 (CYP11B2) intacte. Pour cette raison, les concentrations sériques de tous les corticoïdes minéraux puissants (corticostérone, 18-hydroxycorticostérone et aldostérone) sont généralement supérieures à la plage de référence normale. En conséquence, l’activité rénine plasmatique est faible ou complètement supprimée. Il convient d’être prudent dans l’interprétation des résultats des corticoïdes minéraux chez les nourrissons de moins de 7 jours ; les taux de corticoïdes minéraux sont souvent sensiblement élevés chez les nouveau-nés en bonne santé au cours des premières heures de vie et ne diminuent pour atteindre des niveaux proches de ceux de l’adulte qu’à partir de la première semaine.
Les cas légers de déficit en CYP11B1 pourraient nécessiter un test de stimulation de l’hormone adrénocorticotrophique (ACTH)1-24 pour un diagnostic définitif. Chez les personnes atteintes, la concentration sérique de 11-déoxycortisol observée 60 minutes après l’administration intraveineuse ou intramusculaire de 250 microgrammes d’ACTH1-24 dépassera généralement 20 ng/mL, ou démontrera une augmentation d’au moins 4 fois. De telles augmentations sont rarement, voire jamais, observées chez les personnes non affectées. La réponse correspondante du cortisol sera émoussée (pic <18 ng/mL).
Dans le cas d’un déficit en CYP11B2, les concentrations de cortisol sérique sont généralement normales, y compris une réponse normale à l’ACTH1-24. La 11-désoxycorticostérone sera élevée, souvent plus profondément que dans le cas d’un déficit en CYP11B1, tandis que le 11-désoxycortisol peut ou non être significativement élevé. Les concentrations sériques de corticostérone peuvent être faibles, normales ou légèrement élevées, tandis que les concentrations sériques de 18-hydroxycorticostérone et d’aldostérone seront faibles dans la majorité des cas. Toutefois, si le défaut génétique sous-jacent a affecté de manière sélective l’activité de la 18-hydroxylase, les concentrations de corticostérone seront sensiblement élevées. À l’inverse, si le déficit affecte principalement la fonction de l’aldostérone synthase, les concentrations de 18-hydroxycorticostérone seront très élevées.
L’expression du gène CYP11B2 est normalement régulée par la rénine et non par l’ACTH. Dans l’hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes, le promoteur du CYP11B1 sensible à l’ACTH exerce un contrôle aberrant sur l’expression du gène CYP11B2. Par conséquent, la corticostérone, la 18-hydroxycorticostérone et l’aldostérone sont considérablement élevées chez ces patients et leurs niveaux suivent un schéma diurne, régi par le rythme de la sécrétion d’ACTH. En outre, les taux élevés de CYP11B2 entraînent la 18-hydroxylation du 11-déoxycortisol (un événement habituellement rare, car le CYP11B1, qui a une activité beaucoup plus importante dans la conversion du 11-déoxycortisol que le CYP11B2, n’a pas d’activité de 18-hydroxylation). Par conséquent, des niveaux significatifs de 18-hydroxycortisol, qui n’est normalement présent qu’à l’état de traces, peuvent être détectés chez ces patients. La confirmation ultime du diagnostic vient de la mise en évidence de la réactivité directe de la production de corticoïdes minéraux à l’injection d’ACTH1-24. Normalement, celle-ci a peu ou pas d’effet sur les taux de corticostérone, de 18-hydroxycorticostérone et d’aldostérone. Ces tests peuvent ensuite être complétés en montrant que les taux de corticoïdes minéraux chutent après l’administration de dexaméthasone. Les taux de stéroïdes sexuels sont modérément à significativement élevés dans le cas d’une déficience en CYP11B1 et beaucoup moins, ou très peu, prononcés dans le cas d’une déficience en CYP11B2. Les taux de stéroïdes sexuels dans l’hyperaldostéronisme répondant aux glucocorticoïdes sont généralement normaux.
La plupart des patients non traités présentant un déficit en 21-hydroxylase ont des concentrations sériques de 17-hydroxyprogestérone bien supérieures à 1000 ng/dL. Pour les quelques patients dont les concentrations se situent entre plus de 630 ng/dL (limite supérieure de la fourchette de référence pour les nouveau-nés) et 2000 ou 3000 ng/dL, il pourrait être prudent d’envisager un déficit en 11-hydroxylase comme diagnostic alternatif. Cela est particulièrement vrai si les concentrations sériques d’androstènedione ne sont également que légèrement ou modestement élevées, et si le phénotype n’est pas celui d’une perte de sel mais celui d’une simple virilisation (femme) ou d’un état normal (femme ou homme). Le déficit en 11-hydroxylase, en particulier s’il affecte le CYP11B1, peut être associé à des élévations modestes des concentrations sériques de 17-hydroxyprogestérone. Dans ces cas, les tests de dépistage du déficit en CYP11B1 et du déficit en CYB11B2 doivent être envisagés et interprétés comme décrit ci-dessus. Il peut également être utile de mesurer le 21-déoxycortisol. Ce métabolite de la voie mineure s’accumule en cas de déficit en CYP21A2, car il nécessite la 21-hydroxylaion pour être converti en cortisol, mais n’est généralement pas élevé en cas de déficit en CYP11B1, car sa synthèse nécessite via la 11-hydroxylation de la 17-hydroxyprogestérone.
Mises en garde
A la naissance, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique sont activés et tous les stéroïdes surrénaliens sont élevés, y compris les corticoïdes minéraux et les stéroïdes sexuels et leurs précurseurs. Chez les prématurés, les élévations peuvent être encore plus prononcées en raison de la maladie et du stress. Dans les cas douteux, lorsque le test initial a été effectué sur un bébé venant de naître, il est conseillé de répéter le test quelques jours ou semaines plus tard.
Le test de l’hormone adrénocorticotrophique (ACTH)1-24 présente un risque faible, mais certain, de réactions médicamenteuses et allergiques et ne doit donc être effectué que sous la supervision d’un médecin dans un environnement garantissant la sécurité du patient, typiquement un centre de tests endocriniens, ou tout autre centre centralisé.
L’interprétation du dosage de l’ACTH1-24 dans le cadre du diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) nécessite une expérience considérable, en particulier pour les variantes les moins courantes de l’HCS, telles que le déficit en 11-hydroxylase ou en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase (déficit en 3bêta-HSD), pour lesquelles il existe très peu, voire aucune, donnée normative fiable. Pour les défauts enzymatiques encore plus rares, tels que les déficiences en StAR (protéine régulatrice aiguë stéroïdogène), 20,22 desmolase, 17a-hydroxylase/17-lyase et 17-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase (17beta-HSD), il n’existe que des rapports de cas. Il convient donc de demander l’avis d’un endocrinologue pédiatrique ayant une expérience de l’HCA.