Gestion postopératoire de la sténose nasale vestibulaire

Dans notre clinique, nous rencontrons fréquemment des patients présentant une respiration nasale altérée et une gêne esthétique due à une sténose du vestibule nasal. Le plus souvent, la sténose est liée à une déformation congénitale, comme chez les patients présentant une fente labiale, ou est acquise, comme dans le cas d’une rétraction cicatricielle circonférentielle de la paroi vestibulaire après un traumatisme, une infection ou des interventions chirurgicales antérieures.

Le traitement de la sténose vestibulaire est difficile et stimulant. Dans la gestion de ce problème, une analyse préopératoire approfondie et une planification chirurgicale méticuleuse sont essentielles pour réussir l’intervention. Lors de l’analyse d’une sténose vestibulaire congénitale ou acquise, il est important de déterminer les caractéristiques anatomiques pathologiques. Les caractéristiques pathologiques peuvent être causées par une structure anatomique aberrante, sinon par une malformation ou un manque de tissu (tissu mou et/ou cartilage).1 En cas de structure anatomique aberrante, la sténose peut être causée par un septum caudal dévié, une crus latérale saillante ou une columelle trop large. Dans ces cas, la réallocation et la résection des tissus redondants suffisent à corriger la sténose, et le risque de développer une resténose est faible. Pour cette raison, les sténoses causées par des structures anatomiques aberrantes n’entrent pas dans le cadre de cette étude. Des techniques chirurgicales plus compliquées sont nécessaires en cas de malformations ou d’insuffisance des structures cartilagineuses et/ou de l’enveloppe des tissus mous. En particulier, le tissu cicatriciel dans l’enveloppe des tissus mous nécessite généralement une résection et un remplacement par des greffes libres de peau ou des greffes composites auriculaires.2 Dans ces cas, les techniques opératoires sont plus difficiles et les soins postopératoires doivent être plus intensifs pour réduire le risque de resténose.

Plusieurs études1-5 ont montré que des soins postopératoires adéquats influencent grandement les résultats finaux. La récurrence du rétrécissement du vestibule est un problème bien connu après une chirurgie rhinoplastique et est principalement causée par la rétraction du tissu cicatriciel. C’est le problème, en particulier, chez les patients chez qui la valve nasale interne était impliquée dans la pathologie, car ce district spécifique nécessite un schéma d’écoulement laminaire pour un écoulement suffisant et, en cas de sténose, cette région est susceptible d’altérer la respiration nasale.6 La cause de la contraction de la plaie est le mouvement vers l’intérieur des bords intacts du tissu blessé, qui se produit pendant la cicatrisation. Ce phénomène physiologique a pour effet de réduire la dimension de la zone du traumatisme à sa plus petite étendue possible et est dû à l’action de la différenciation fibroblastique en myofibroblastes.7 Ces myofibroblastes ont des caractéristiques ultrastructurales de cellules musculaires lisses et sont présents au maximum dans la plaie du 10e au 21e jour. Pour éviter la resténose, il est nécessaire de maintenir le contour de la narine pendant la contraction de la plaie.1,8 Pour atteindre cet objectif et prévenir la resténose du vestibule, de nombreux chercheurs4,9-13 ont proposé l’utilisation d’une sorte d’attelle nasale pendant la période postopératoire. La plupart de ces attelles sont disponibles dans le commerce et sont fabriquées en silicone élastique ou en résine acrylique. Le dispositif vestibulaire que nous avons utilisé dans cette étude s’inspire de l’attelle nasale décrite par Nakajima et al.14 Ce groupe a utilisé une attelle nasale disponible dans le commerce, sur laquelle il a placé un matériau en caoutchouc de silicone à l’extérieur pour fournir un soutien supplémentaire au vestibule. Cependant, des attelles sur mesure ont également été décrites, comme une attelle expansible, utilisée par Costa et al13 ; cette attelle n’a été testée que sur 1 patient. Selon nous, un dispositif de vestibule doit avoir un ajustement parfait (c’est-à-dire une forme sur mesure pour atteindre un contrôle optimal pendant la période postopératoire), empêchant la récurrence de la sténose. Par conséquent, nous avons développé un dispositif vestibulaire sur mesure et l’avons testé sur des patients présentant une sténose du vestibule et ayant subi une rhinoplastie.

Méthodes

Tous les patients ayant reçu un dispositif vestibulaire sur mesure après un traitement chirurgical de leur sténose vestibulaire nasale entre janvier 1994 et décembre 2000 ont été inclus dans cette étude. Cinquante-deux patients (24 hommes et 28 femmes) ont été étudiés.

Caractéristiques anatomiques pathologiques et techniques opératoires

L’indication de la chirurgie chez les 52 patients (âge moyen, 29,1 ans ; âge médian, 25.3 ans ; intervalle d’âge, 3,4-79,1 ans) était une fente labiale unilatérale chez 35 (67 %), une fente labiale bilatérale chez 8 (15 %) et un rétrécissement du vestibule dû à une chirurgie antérieure chez 9 (17 %) (les pourcentages ne totalisent pas 100 en raison des arrondis). Chez tous les patients, la sténose du vestibule due à une chirurgie antérieure était causée par des malformations ou une insuffisance des structures cartilagineuses et/ou de l’enveloppe des tissus mous. Le plus souvent, cela était dû à une surrésection de la crus latérale et à une rétraction du tissu cicatriciel de la paroi du vestibule. Un patient a eu un manque de tissu à cause d’une chirurgie de la paroi latérale du vestibule ; l’opération a été réalisée à cause d’un mélanome. La correction chirurgicale de la sténose vestibulaire causée par une chirurgie antérieure a été réalisée à l’aide de greffes de cartilage et/ou de composite pour reconstruire le squelette nasal et l’enveloppe des tissus mous. Une greffe composite auriculaire s’est avérée particulièrement utile chez les patients présentant un tissu cicatriciel dans la zone du dôme et une résection trop importante de la crus latérale. Chez 4 patients, on a utilisé du cartilage de côte irradié (Tutoplast ; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Allemagne). Pour la correction chirurgicale de la sténose vestibulaire chez les patients présentant des fentes unilatérales et bilatérales, une approche externe était appropriée, généralement avec l’utilisation de greffes de cartilage septal (n = 22) ou auriculaire (n = 16) ou d’une greffe composite auriculaire (n = 11). (Un patient a reçu à la fois du cartilage septal et un greffon composite.) La reconstruction du tiers inférieur du nez a été réalisée en remodelant les crêtes latérales malformées avec des techniques de suture et des greffes de cartilage et en médialisant le septum caudal. La base alaire a été réaffectée à une position plus médiale en utilisant une plastie en Z modifiée. Une approche externe a été réalisée chez 50 (96 %) des patients et une technique endonasale a été utilisée chez 2 (4 %) des patients, dans les deux cas en raison d’une sténose acquise du vestibule.

REALISATION DU DISPOSITIF VESTIBULAIRE SUR MESURE

Une semaine après l’opération, immédiatement après le retrait du packing nasal et du pansement, un moulage du nez et du vestibule nasal a été réalisé. A cet effet, un matériau d’empreinte en vinyl polysiloxane hydrophile, de type régulier (EXAMIX), a été injecté dans le vestibule et sur le nez externe après avoir bloqué la cavité nasale postérieure à la zone de la valve interne avec une gaze de 2 cm. Sous un capuchon en plastique, le matériau avait durci après 5 minutes et pouvait être retiré (Figure 1A-C). À partir de ce moule, un modèle en plâtre de Paris du nez et des vestibules nasaux a été réalisé par le laboratoire dentaire (figure 1D). À partir de ce moulage, un dispositif vestibulaire a été moulé, qui était en acrylique thermoplastique. Le dispositif était doté d’une lumière afin de garantir une respiration nasale normale (figure 2). On a demandé aux patients de porter ce dispositif les 6 premières semaines de manière continue ; ensuite, on leur a demandé de porter le dispositif pendant 6 semaines uniquement la nuit (Figure 3).

DEFINITIONS DE LA GRAVITÉ DE LA STÉNOSE VESTIBULAIRE

Les éléments suivants ont été étudiés rétrospectivement et recueillis dans une base de données : âge, sexe, cause de la sténose, approche chirurgicale, utilisation de greffons, complications, durée totale du suivi, amélioration esthétique, amélioration fonctionnelle et nécessité d’une chirurgie de révision. Notre objectif était d’étudier l’amélioration fonctionnelle en déterminant l’occurrence et la sévérité de la resténose. Pour cela, nous avons défini 3 niveaux de sévérité de la sténose vestibulaire et un quatrième niveau d’absence de sténose en cas de résultat postopératoire positif. Chaque patient a été noté sur 3 variables en préopératoire et en postopératoire. Le premier niveau, sténose sévère, a été défini comme une sténose sévère à l’examen clinique et à la photographie, avec des plaintes obstructives continues, même au repos. Le deuxième niveau, la sténose modérée, a été défini comme une sténose modérée à l’examen clinique et sur la photographie, avec des plaintes pendant un exercice léger, comme la marche normale. Le troisième niveau, sténose légère, a été défini comme une sténose légère à l’examen clinique et sur la photographie, avec des plaintes uniquement pendant l’exercice, comme la course. Le quatrième niveau, aucune sténose, a été défini comme l’absence de sténose évidente à l’examen clinique ou sur la photographie et aucune plainte pendant l’exercice. Les patients ont été classés dans un certain niveau de gravité lorsqu’au moins 2 des 3 variables de ce niveau ont été évaluées. Dans le cas où 3 niveaux de sévérité différents étaient notés pour chaque variable, la moyenne de ces niveaux de sévérité était choisie pour ce patient. L’évaluation postopératoire a été réalisée 4 semaines après la période de 12 semaines de port de l’appareil vestibulaire. L’amélioration fonctionnelle, après le traitement chirurgical et le port de l’appareil vestibulaire, a été établie dans le cas où un patient pouvait être classé dans au moins un niveau supérieur, comme défini précédemment. L’amélioration esthétique n’a été établie que lorsque le chirurgien et le patient ont conclu qu’une amélioration esthétique s’était produite par rapport à l’état préopératoire.

RESULTATS

Cinquante-deux patients (24 hommes et 28 femmes) ont été inclus dans cette étude. La durée médiane de port du dispositif était de 12 semaines (intervalle, 6-49 semaines). Dans un cas, chez un patient présentant une fente labiale unilatérale, le dispositif n’a pas été porté pendant les 12 semaines complètes, en raison d’une redéviation sévère du septum. Trois patients ont porté le dispositif pendant une période prolongée. Les raisons de cette application prolongée comprenaient une grave insuffisance de la valve nasale interne chez un patient. Deux patients ont nécessité une période prolongée en raison de la tendance à la resténose après 12 semaines. Le suivi médian était de 50,5 semaines, variant de 12 à 310 semaines. Avant l’intervention, 38 (73 %) des 52 patients présentaient une sténose sévère ; une sténose modérée a été observée chez 13 (25 %) des patients et seulement 1 (2 %) des patients présentait une sténose légère. Après l’intervention, 1 (2 %) des patients présentait une resténose modérée et 1 (2 %) une resténose sévère ; 15 (29 %) présentaient une resténose légère. Sur les 52 patients, 35 (67 %) n’ont pas présenté de sténose après l’opération (figure 4). Sur l’ensemble des patients, 51 (98 %) ont présenté une amélioration fonctionnelle et 49 (94 %) une amélioration esthétique après l’intervention initiale, comme défini dans la sous-section « Définitions de la gravité de la sténose vestibulaire » de la section « Méthodes » (figure 5, figure 6 et figure 7). Seul un patient (2 %) a dû subir une chirurgie de révision. Ce patient n’a pas eu d’amélioration fonctionnelle. Deux patients (4 %) ont connu une amélioration d’un niveau de sévérité, 28 (54 %) une amélioration de deux niveaux de sévérité et 21 (40 %) une amélioration de trois niveaux de sévérité. Chez 6 patients, le dispositif a dû être ajusté, et chez 3 patients, un nouveau dispositif a été fabriqué. Les raisons de l’ajustement étaient un dispositif non adapté en raison d’un gonflement postopératoire ou d’un rétrécissement du vestibule dans la semaine entre la fabrication du plâtre et le port du dispositif. Les raisons de la fabrication d’un nouveau dispositif étaient soit un dispositif trop grand qui ne pouvait pas être ajusté, soit un dispositif cassé. Aucune non-conformité n’a été observée en raison d’une irritation de la peau vestibulaire ou d’autres problèmes. Dans la plupart des cas, les patients se sentaient à l’aise en portant le dispositif.

COMMENT

Le vestibule nasal, ou la valve nasale externe, est le premier composant de la résistance nasale et est composé du cartilage alaire, de la columelle, de l’extrémité caudale du septum et des tissus mous du plancher vestibulaire. Juste derrière cette zone se trouve la valve nasale interne, qui est le segment le plus étroit des voies respiratoires. La zone de la valve interne comprend l’extrémité caudale de la latérale supérieure, le septum nasal, la tête du cornet inférieur, l’ouverture piriforme et le plancher du nez. Le rétrécissement ou la sténose de l’une de ces valves entraîne une altération de la respiration nasale. Chez la plupart de nos patients de la présente étude, la sténose était située dans les valves externes et internes. Les problèmes de valve interne, dus à une déviation du septum caudal, une hypertrophie du turbin inférieur ou une crus latérale saillante, et les problèmes de valve externe, tels que des narines en forme de fente avec des alae faibles, n’entraient pas dans le cadre de cette étude. Ce type de caractéristiques pathologiques a été exclu parce que ces patients ne nécessitent pas de soins postopératoires prolongés, la resténose étant rare.

À l’exception de multiples rapports de cas,3,12,13 à notre connaissance, une seule série8 sur la gestion postopératoire de la sténose vestibulaire a été publiée dans la littérature. Dans cette série précédente, entre janvier 1988 et janvier 1994, un groupe de 52 patients présentant une fente labiale (5 avec des fentes bilatérales et 47 avec des fentes complètement unilatérales) a été étudié. Dans cette population, il y avait une récidive postopératoire de 10%, avec un rétrécissement du vestibule plus important que dans la situation préopératoire. Ces patients ont dû subir une chirurgie de révision. Dans la présente étude, il n’y avait pas de groupe témoin. Cependant, même si un groupe de contrôle était inclus, nous pensons qu’il serait extrêmement difficile de randomiser pour la quantité de caractéristiques pathologiques vestibulaires, qui par elles-mêmes peuvent déjà influencer le résultat. De plus, sur la base des bons résultats que nous avons obtenus avec le dispositif vestibulaire dans l’étude précédente, il nous a semblé inapproprié de priver les patients d’un groupe témoin de cette possibilité de traitement adjuvant postopératoire.

Nous avons constaté que le dispositif vestibulaire sur mesure avait un effet positif sur le maintien de la forme/contours de la narine postopératoire, et nous pensons donc qu’il a un effet positif sur le résultat fonctionnel et esthétique. D’autres aspects de ce dispositif doivent également être pris en compte. Le dispositif peut provoquer une irritation locale, surtout s’il n’est pas correctement ajusté. Cela a nécessité un ajustement du dispositif ; chez 3 patients, un nouveau dispositif mieux adapté a dû être fabriqué. Dans notre étude, aucune non-observance n’a été constatée en raison d’une irritation de la peau vestibulaire. Un autre facteur était psychologique. Bien qu’aucun patient de notre groupe ne se soit senti mal à l’aise en portant le dispositif, les patients ont dû le porter en permanence pendant les 6 premières semaines. Comme il était possible que les patients se sentent mal à l’aise en portant le dispositif près d’autres personnes, nous avons conçu le dispositif sur mesure de manière à ce qu’il soit le moins visible possible à l’extérieur. Seule une bande transparente de 3 mm sur la columelle reliait les 2 parties intranasales (Figure 3).

En conclusion, la sténose vestibulaire présente un risque élevé de resténose après traitement chirurgical en raison de la contraction de la plaie pendant la cicatrisation. L’utilisation d’un dispositif vestibulaire sur mesure peut aider à réduire le risque de développer une resténose. Outre l’amélioration fonctionnelle, le dispositif semble également améliorer le résultat esthétique. Le dispositif ne semble pas avoir d’effets indésirables négatifs, a été facile à fabriquer et était confortable pour le patient.

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