J’ai lu avec beaucoup d’intérêt la publication dans le numéro actuel Endoscopie chirurgicale de Lee Swanstrom intitulée « La pyloroplastie laparoscopique est une thérapie chirurgicale de première ligne sûre et efficace pour la gastroparésie réfractaire ». L’étude porte sur 177 patients recueillis dans une base de données prospective sur la chirurgie de l’intestin grêle. 133 de ces patients (75 %) ont subi une fundoplication simultanée pour des problèmes liés au RGO. La gastroparésie a été définie par une étude anormale de la vidange gastrique, la visualisation endoscopique d’aliments retenus dans l’estomac ou des symptômes cliniques suspectant une lésion du nerf vagal à la suite d’une chirurgie réopératoire complexe de l’intestin. Après l’opération, seuls 70 patients (39 %) ont subi une étude de la vidange gastrique et deux tiers de ces patients ont vu leurs résultats se normaliser. Les auteurs signalent que 11 % des patients ayant subi une pyloroplastie ont été soumis à un traitement supplémentaire en raison de l’absence d’amélioration des symptômes. Ils concluent que la pyloroplastie laparoscopique est un traitement de première intention efficace pour la gastroparésie. L’utilisation de la pyloroplastie n’exclut pas les traitements chirurgicaux futurs pour le retard de vidange gastrique et la plupart des patients ne nécessitent pas de traitements supplémentaires pour la gastroparésie.
Cette étude est trompeuse et n’aurait pas dû être publiée du tout. Il est impossible de tirer des conclusions sur l’effet de la pyloroplastie sur la gastrorparésie alors que la majorité des patients 75% ont eu une fundoplication concomitante. En effet, la chirurgie de la fundoplication gastrique sous forme de sleeve gastrique ou de bypass gastrique est le traitement le plus efficace du retard de vidange gastrique. Dans cette série, la fundoplication concomitante a dû avoir un effet considérable sur l’amélioration de la vidange gastrique, ce qui ne peut être écarté. La fundoplication de Nissen améliore la vidange gastrique et provoque des symptômes de vidange dans certains cas.
Des limites supplémentaires sont notées et affaiblissent encore cette étude. Moins de la moitié des patients ont subi un test de vidange gastrique postopératoire pour documenter l’amélioration et les auteurs ne mentionnent pas le nombre de patients qui ont subi un test préopératoire. S’appuyer uniquement sur l’analyse des symptômes, en particulier dans une population de patients qui souffrent de symptômes liés au RGO, ne permet pas de démontrer de manière fiable la résolution de la gastroparésie. Il y a trop d’hypothèses dans cette étude et un certain nombre de conclusions non fondées. Le rôle de la pyloroplastie dans le traitement de la gastroparésie reste limité et non soutenu par des études et un raisonnement logique. La pathophysiologie de la gastroparésie est mal comprise. Cependant, les connaissances issues de la chirurgie bariatrique nous ont permis d’apprécier la fonction du fundus gastrique dans le contrôle de la vidange gastrique. Dans notre pratique, la résection du fundus gastrique plutôt que la pyloroplastie est le traitement chirurgical de première ligne du retard de vidange gastrique. Nous avons publié un cas de gastroparésie sévère avec estomac dilaté et avons montré que la réduction du volume gastrique principalement au niveau du fundus gastrique améliore la vidange gastrique. Le pylore ne contrôle pas la motilité gastrique. Ce sont plutôt le fundus gastrique et les signaux post-pyloriques émanant de l’intestin proximal qui contrôlent la motilité et la vidange gastrique.
En conclusion, la vidange gastrique reste un processus physiologique complexe et mal compris. La vidange gastrique est liée à un certain nombre de problèmes médicaux comme l’obésité et le diabète qui ont atteint des niveaux épidémiques dans notre société. Il est essentiel de comprendre la motilité gastro-intestinale pour faire progresser notre approche thérapeutique de la gastroparésie, de l’obésité, du diabète et du reflux acide. Les procédures de drainage passif comme la gastro-jéjunostomie et la pyloroplastie ont peu d’impact sur la physiologie de la vidange gastrique. Veuillez laisser le pylore tranquille et vous concentrer sur la compréhension du rôle du fundus gastrique dans la motilité gastrique.