Exentération pelvienne avec résection rectale pour différents types de tumeurs malignes dans deux centres de référence tertiaires | Cirugía Española (édition anglaise)

Introduction

L’exentération pelvienne (EP) offre la meilleure chance de guérison pour les tumeurs malignes des organes pelviens primaires ou récurrentes localement avancées qui envahissent les organes adjacents1.

Selon le sexe du patient, l’EP est définie comme suit : l’exentération pelvienne antérieure (EPA) comprenant l’ablation de la vessie et des uretères distaux en plus de la résection des organes pelviens gynécologiques centraux chez la femme ou des organes urologiques chez l’homme n’incluant pas la résection sigmoïde-rectale ; l’exentération pelvienne postérieure (EPP) lorsque le rectosigmoïde est enlevé en plus des organes gynécologiques et urologiques mais que la résection de la vessie n’est pas incluse et l’exentération pelvienne totale (EPT) lorsque les organes intestinaux, gynécologiques et urologiques sont enlevés. L’EPP peut inclure le canal anal dans la résection ou le préserver (exentération pelvienne supralévatorienne modifiée (EPM)).2 Toutes ces techniques sont très agressives pour le patient et techniquement exigeantes pour le chirurgien.

L’EP est plus fréquemment indiquée pour une maladie récurrente que pour une maladie primaire. Le cancer récurrent du col de l’utérus est la maladie la plus fréquemment traitée par EP.3 Environ 10% des cancers primaires du rectum présentent une invasion tumorale dans les organes adjacents4 et 50% des cancers récurrents du rectum sont extraluminaux.5

Que la tumeur soit un cancer primaire du rectum ou une récidive locale d’un cancer du rectum, gynécologique ou urologique, une résection complète avec des marges pathologiques nettes est l’un des facteurs pronostiques les plus importants après une EP pour un cancer.6-Différentes séries ont montré que le taux de survie sans maladie à 5 ans était deux fois plus élevé (de 30 à 60 %) lorsque l’on compare les patients à marges négatives aux patients à marges positives.9

Une fois la résection terminée, la reconstruction des voies urinaires et fécales est la deuxième question importante. Indiquer une reconstruction intestinale après une EP est une décision difficile pour les chirurgiens colorectaux et la réalisation d’une anastomose primaire peut être difficile.

Le but de cette étude était d’analyser les résultats de la chirurgie pour toute exentération pelvienne (EP) qui inclut une résection rectale. L’objectif secondaire était l’analyse des résultats des techniques de reconstruction fécale et urinaire.

Méthodes

Un examen rétrospectif d’une série de patients consécutifs qui ont subi une PE avec résection rectale pour tout cancer pelvien entre 2000 et 2014 dans deux centres de référence tertiaires nationaux, l’hôpital universitaire de Bellvitge (HUB) et l’hôpital universitaire de Vall d’Hebron (HUVH), à Barcelone, a été réalisé. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique local.

Tous les patients ont été opérés par une équipe spécialisée de chirurgiens colorectaux avec le soutien de chirurgiens urologues, orthopédistes spinaux et plasticiens au cas par cas. Le nombre de chirurgiens impliqués dans ces opérations était limité dans toutes les spécialités participantes. Chaque décision de traitement a été discutée lors d’une réunion de l’équipe multidisciplinaire de référence. Pour tous les patients inclus dans la présente série, la chirurgie avait une intention curative.

L’indication chirurgicale était établie après confirmation du diagnostic par biopsie dans les tumeurs primaires et pour les cas récurrents. Cependant, certaines indications chirurgicales pour les récidives pelviennes étaient basées sur un haut niveau de suspicion après des constatations radiologiques.

L’imagerie et la stadification des tumeurs ont été réalisées par résonance magnétique haute résolution du bassin (IRM), tomodensitométrie (TDM) du thorax, de l’abdomen et du bassin et tomographie par émission de positons (TEP).

Le traitement chirurgical de la récidive pelvienne était décidé si les lésions pelviennes n’infiltraient pas les structures vasculaires ni les racines nerveuses sacrées (niveau S2 ou supérieur) et si des marges négatives étaient jugées atteintes. La présence d’une récidive distale résécable (hépatique ou pulmonaire) n’était pas un critère d’exclusion de l’exentération.

Les exentérations pelviennes ont été classées en TPE, comprenant l’ablation de la vessie et des uretères distaux, du rectum et des organes pelviens centraux ou en PPE, impliquant l’ablation des organes centraux ainsi que du rectosigmoïde, avec ou sans (MSPE) le canal anal.7 Des approches individualisées, telles que la sacrectomie, ont également été enregistrées.10

Une stomie de dérivation après anastomose colorectale était réalisée à la discrétion du chirurgien colorectal traitant.

Le choix de la reconstruction urinaire était fait après discussion entre le patient et l’urologue spécialiste, le chirurgien colorectal et en fonction de la situation peropératoire. On procédait soit à une urétérocanéostomie, soit à la construction de conduits. La technique standard pour les conduits comprenait une urétéro-léostomie également appelée conduit iléal de Bricker (BIC)11 ou une colostomie humide à double barillet (DBWC)12 où les uretères sont implantés dans une colostomie à extrémité latérale pour former une urétéro-colostomie.

Les décisions sur la reconstruction périnéale étaient basées sur la taille du défaut résiduel. Les petits défauts périnéaux étaient considérés comme étant fermés de manière primaire. Si un grand défaut de l’anse pelvienne était prévu, la fermeture était combinée avec une omentoplastie ou un filet. Les grands défauts étaient gérés par des lambeaux myocutanés réalisés par des chirurgiens plasticiens.

Les données démographiques et préopératoires, y compris l’indice de masse corporelle, l’âge, le diagnostic de cancer, les comorbidités (tabagisme, hypertension, diabète et maladie pulmonaire), le score ASA (American Society of Anesthesiologists) et les données de laboratoire préopératoires (hémoglobine, créatinine et albumine) ont été recueillies pour analyse. Tout traitement adjuvant ou néoadjuvant a été enregistré. Les résultats cliniques ont été extraits des dossiers médicaux.

Les complications ont été classées selon la classification de Clavien-Dindo.13 La mortalité et les complications postopératoires à court terme dans les 30 premiers jours postopératoires (ainsi que la durée du séjour à l’hôpital si elle est supérieure à 30 jours) ont été enregistrées et comprenaient la septicémie, la défaillance de plusieurs organes, l’hémopéritoine postopératoire, la fuite anastomotique, la déhiscence de la plaie périnéale, les taux et les causes de réopération. Une fuite anastomotique a été diagnostiquée en cas de drainage fécal à partir de drains pelviens, d’une plaie abdominale ou du périnée et/ou d’extravasation de contraste au niveau du site anastomotique au scanner. Une fuite urinaire a été définie comme la présence d’un effluent riche en créatinine provenant de drains abdominaux ou de sites de plaies et/ou d’une preuve d’extravasation de contraste du conduit ou de l’anastomose urétérale identifiée à l’imagerie.

Les complications postopératoires à long terme survenant après les 30 premiers jours postopératoires ont également été évaluées et incluses. Les fistules entéro-périnéales, les hernies périnéales ou parastomales et les éventuelles complications urologiques (sténose ou pyélonéphrite) ont été analysées avec un intérêt particulier.

Les rapports pathologiques comprenant l’histologie, le statut des ganglions lymphatiques et des marges ont été vérifiés. Le statut pathologique des marges de résection était R0 (marges de résection claires au niveau microscopique d’au moins 1 mm) ; R1 (marge de résection impliquée au niveau microscopique avec tumeur à moins de 1 mm de la marge de résection) ; et R2 (marge de résection impliquée au niveau macroscopique).

La survie globale (OS), la récidive locale (LR) et la récidive à distance (DR) à 3 et 5 ans ont été calculées.

Les données quantitatives sont présentées sous forme de moyenne et d’écart-type ou de médiane et d’écart interquartile. Les données qualitatives sont présentées sous forme de nombres absolus et de pourcentages. L’étude comparative a été réalisée à l’aide du test du chi-deux pour les données qualitatives et du test U de Mann-Whitney ou du test de Kruskal-Wallis pour les données quantitatives. Les facteurs pronostiques de la survie ont été évalués par une analyse univariée des variables enregistrées selon la méthode de Kaplan-Meier et le test log-rank. Une analyse de régression multivariée de Cox a été utilisée pour ajuster les résultats de survie en fonction du type de tumeur et du statut de résection de la marge. Toutes les valeurs P inférieures à 0,05 ont été considérées comme significatives. Le logiciel R 3.1.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche) a été utilisé.

Résultats

Cent onze patients ont été inclus pendant la période d’étude, 65 provenant de HUB et 46 de HUVH. Une partie des patients de l’HUB présentant une récidive du cancer du rectum ont été récemment inclus dans une publication précédente14.

Quarante-neuf patients (44,1 %) ont été opérés pour des tumeurs gynécologiques, 34 (30,6 %) pour un cancer du rectum primaire, 22 (19,8 %) pour un cancer du rectum récurrent et 6 (5,4 %) pour des tumeurs urologiques (Fig. 1).

La distribution du traitement préopératoire et des variables est rapportée dans le tableau 1 stratifié par type de malignité primaire. L’âge médian global était de 61,2 ans et 35,1% des patients étaient des hommes. Il n’y avait pas de différences dans les taux d’hémoglobine, la fonction rénale (mesurée par la créatinine), l’état nutritionnel (mesuré par l’albumine), les comorbidités ou le score ASA.

Les données chirurgicales et peropératoires sont rapportées dans le tableau 2. Le TPE a été réalisé chez 47 patients, le MSPE chez 36 patients et le PPE chez 28 patients. La plupart des patients atteints de tumeur gynécologique (29/49, 59,18%) ont subi une MSPE. Une sacrectomie ou une coccygectomie a été réalisée chez 5 patients. La durée moyenne de l’opération était de 394 minutes, avec une durée d’opération significativement plus courte pour les tumeurs gynécologiques. Après MSPE, 36 anastomoses colorectales ont été réalisées : 29 sans iléostomie de dérivation chez des patientes gynécologiques (cancer ovarien, 100%) et 7 chez des patientes rectales primaires ou récidivantes. Six de ces sept patients ont subi une iléostomie temporaire. Quatre des 6 iléostomies ont été inversées par la suite. La reconstruction urologique après TPE, a consisté en une DBWC chez 30 patients, une BIC chez 14 patients, une urétéro-cutanéostomie chez 2 patients et un patient manqué. Une reconstruction périnéale a été nécessaire chez 12,6% des patients dont 6 reconstructions par lambeaux et 8 reconstructions par maillage.

Une transfusion sanguine peropératoire de 2 unités de concentrés de globules rouges ou plus a été nécessaire chez 53 patients (47.0%).

Les types de tumeurs les plus fréquents étaient l’adénocarcinome (87,5%) pour le cancer du rectum primaire et récurrent, l’adénocarcinome séreux du cancer de l’ovaire (37,7%) pour les tumeurs gynécologiques et le carcinome à cellules transitionnelles infiltrant la vessie (50%) pour les tumeurs urologiques. Les autres tumeurs gynécologiques étaient le cancer de l’ovaire adénocarcinome (10 cas), la tumeur endométriode récurrente (9 cas), la tumeur ovarienne à cellules claires (6 cas), le carcinome épidermoïde récurrent (6 cas).

Dans 10 patients, les cellules malignes n’ont pas été retrouvées lors de l’examen pathologique. Deux d’entre eux ont subi une chimioradiothérapie néoadjuvante et les résultats ont été interprétés comme une réponse complète pathologique. Chez 8 patients, le diagnostic précédent n’a pas été confirmé après la chirurgie. Trois patients avec une suspicion de récidive du cancer du rectum présentaient des adhérences inflammatoires et 5 patients avec une radiothérapie antérieure pour un cancer épidermoïde du col de l’utérus ou de la vulve présentaient une réponse inflammatoire actinique. Ces 8 patients ont été exclus de l’analyse de la SG, du taux de récidive locale et à distance.

Cinq patients ont été exclus de l’analyse de la SG, du taux de RL et du taux de RD en raison d’une perte de suivi et 1 patient a été exclu de l’analyse de la SG, du taux de RL et du taux de RD selon le type de résection et le statut de la marge en raison d’un rapport pathologique incomplet.

Les marges de résection étaient négatives ou R0 chez 66 des 97 patients (68 %). Il n’y avait pas de différence dans le pourcentage de résections R0 selon le type de tumeur. Chez 31 patients (32%), les marges de résection étaient positives, 21 R1 et 10 R2.

Le nombre moyen de ganglions lymphatiques réséqués était de 20,1 (SD : 12,7). Un envahissement ganglionnaire était présent chez un total de 31 patients (44,3%).

Les traitements oncologiques complémentaires ont consisté en une thérapie néoadjuvante chez 75 patients, une radiothérapie chez 31 d’entre eux et une chimiothérapie chez 44 patients.

Dans l’ensemble, 71 patients (64%) ont développé au moins une complication postopératoire, 26,1% ont été considérés dans le groupe II de la classification de Clavien-Dindo. Les complications postopératoires les plus fréquentes étaient l’abcès pelvien (26,1%), l’iléus postopératoire (21,6%). Six patients (5,41 %) ont dû être réopérés en raison d’une occlusion intestinale. Douze patients (10,8%) ont présenté une hémorragie postopératoire (nécessitant 2 unités de concentré de globules rouges ou plus), 6 d’entre eux ont été traités par des techniques endovasculaires ou une réopération. Les complications postopératoires précoces sont détaillées dans le tableau 3. Trois (8,33 %) des 36 patients ayant subi une anastomose colorectale ont développé une fuite anastomotique, tous dans le groupe des tumeurs gynécologiques. Sur ces trois patients, l’un a dû subir une colostomie terminale, l’autre un drainage percutané et le troisième est décédé des suites d’un choc septique. La complication urologique précoce la plus fréquente était la fuite d’urine, survenue chez 6 patients (13 % des patients ayant bénéficié d’une reconstruction urologique). Trois patients ont eu des fuites après l’intervention de Bricker (21%) et ont été traités par une néphrostomie dans deux cas et par une réimplantation urétérale dans le troisième. Les 3 autres patients ont fui après la DBWC (10%) et ont été traités de manière conservatrice dans deux cas et par réimplantation urétérale chez le dernier patient. Les complications urologiques tardives les plus fréquentes ont été la pyélonéphrite (12,6%) qui est survenue dans 11 cas (3 patients après BIC, 7 patients après DBWC et l’un d’entre eux après urétéro-cutanéostomie), la fistule entéro-périnéale (9%) et la sténose de l’anastomose urologique chez 4 patients (3.6%) (2 patients après BIC et deux autres après DBWC).

Six décès (5.4%) sont survenus dans les 30 jours en raison d’une hémorragie, d’une fuite anastomotique, d’une insuffisance respiratoire et d’un arrêt cardiaque.

La durée moyenne du suivi était de 8,5 mois (écart-type : 4,3). Les raisons de la mortalité étaient la progression du cancer chez 41 patients et des raisons non oncologiques chez 13 patients. Une récidive locale a été diagnostiquée chez 27 patients dans un délai moyen de 17,3 (SD : 14,6) mois, tandis que des métastases à distance ont été diagnostiquées chez 27 patients dans un délai moyen de 17,1 (SD : 12,1) mois.

La SG, la LR et la DR à 3 et 5 ans pour le type de tumeur, le type de tumeur après résection R0, le statut de la marge de résection et l’envahissement ganglionnaire sont présentés dans le tableau 4.

La SG à 5 ans selon le type de tumeur (toutes résections confondues) et avec R0 (hors résections R1-R2) était de 49,2% et 53,1% pour le cancer du rectum, 55,6% et 58,3% pour le cancer du rectum récidivant, 64,2% et 79,6% pour les tumeurs gynécologiques, 40% et 66,7% pour les tumeurs urologiques. La SG à 5 ans après une résection complète (R0) était de 64,7 %. Elle était plus faible pour ceux qui présentaient une maladie résiduelle : 47,1 % pour R1 et 26,7 % pour R2 (P= 0,041).

Les tableaux 5 à 7 décrivent l’analyse des facteurs pronostiques. L’analyse univariée a montré que le sexe, l’âge, le type de tumeur, la chimiothérapie ou radiothérapie néoadjuvante ou le statut ganglionnaire n’étaient pas associés à la SG, ni à la récidive locale ou à distance. Après résection R0, le type de tumeur n’était pas un facteur pronostique de la SG (Fig. 2).

Le statut de la marge de résection et les marges positives ont été associés dans l’analyse univariée à une plus faible OS (P=.041) (Fig. 3A), LR (PFig. 3B) et DR (P=.003) (Fig. 3C). Après ajustement par type de tumeur, le statut de la marge de résection était associé à une OS, une LR et une DR plus faibles.

Discussion

Dans la présente étude, il a été observé que les taux de morbidité et de mortalité après exentération pelvienne avec résection rectale de différentes raisons oncologiques, réalisée dans des centres de référence et par une équipe chirurgicale multidisciplinaire expérimentée, peuvent être maintenus dans une gamme de valeur acceptable. Dans les séries publiées précédemment, l’exentération pelvienne a été associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité.15,16 La morbidité a été signalée comme allant de 37% à 100% et la mortalité postopératoire varie entre 0% et 25%.9 Dans la présente étude, les taux globaux de complications postopératoires et de mortalité observés étaient respectivement de 64% et 5,4%. Les complications postopératoires les plus courantes étaient l’abcès pelvien, l’iléus postopératoire et les complications médicales. Le maintien d’une faible mortalité est toujours un seuil d’indication chirurgicale particulièrement important lorsqu’il s’agit d’une procédure agressive. La mortalité rapportée dans cette série, qui se situe dans la fourchette basse de la littérature, conforte la prise en charge de ces patients. L’indication de l’anastomose colorectale et le rôle de l’iléostomie de couverture après une exentération pelvienne ne sont pas clairs en raison de la variabilité des tumeurs pelviennes primaires et récurrentes, du type de procédures chirurgicales, du niveau de l’anastomose, de la possibilité d’une radiation adjuvante et du mauvais état nutritionnel des patients, étant tous des facteurs de risque de fuite de l’anastomose colorectale17. Cependant, dans des cas sélectionnés, une anastomose colorectale peut être réalisée car il n’y a pas plus de facteurs de risque préopératoires que dans une chirurgie non étendue du cancer du rectum.

Dans cette étude, une iléostomie protectrice a été réalisée chez 6 patients sur la base des facteurs de risque précédemment décrits et en raison du niveau de l’anastomose (moins de 7cm de la marge anale) lorsque la tumeur était un cancer du rectum primaire ou récurrent.18

Lorsque la chirurgie gynécologique oncologique est envisagée, les données concernant la radiothérapie antérieure comme facteur de risque de fuite anastomotique sont rares et rétrospectives. Ces données n’appuient pas l’idée qu’une dérivation proximale devrait toujours être effectuée.19,20 Selon le type de tumeur, les taux de fuite anastomotique dans le scénario gynécologique varient de 2,1 % à 53,8 %, le taux moyen le plus bas étant celui du cancer de l’ovaire.21

Dans la présente série, une iléostomie de dérivation n’a été construite dans aucune des 29 anastomoses colorectales après chirurgie du cancer de l’ovaire en raison du niveau de l’anastomose (supérieur à 7cm) et de l’intégrité de l’artère mésentérique inférieure puisqu’une section élevée de cette artère n’est pas nécessaire.22 Trois de ces patientes non déviées ont développé une fuite anastomotique, ce qui représente un taux de fuite de 10% chez les patientes atteintes d’un cancer ovarien, supérieur aux 0%-4% rapportés dans la littérature.23 Peut-être qu’une sélection plus précise parmi ce type de patientes devrait être effectuée pour déterminer la nécessité d’une iléostomie de couverture.

La reconstruction urinaire après TPE a consisté en 2 urétérostomies, 14 conduits iléaux de Bricker, tous deux avec colostomie terminale et 30 DBWC. Des complications liées à la reconstruction urinaire ont été rapportées de 45% à 65%. Les fuites et l’obstruction de l’anastomose entérique urinaire sont les complications précoces les plus fréquentes (10 %), tandis que la sténose et les fistules, signalées chez jusqu’à 16 % des patients24, sont les complications urinaires tardives les plus fréquentes. Certains auteurs ont indiqué que la reconstruction par DBWC pourrait être associée à un risque plus élevé de pyélonéphrite et de développement d’une néoplasie du réservoir urinaire.25,26 Cependant, comme Teixera et al.27 l’ont indiqué en 2012, la DBWC présente moins de complications totales, y compris la septicémie, les fuites et les collections pelviennes, et comparativement aucune complication de fistule de l’intestin grêle. Dans cette série, les deux types de reconstruction urinaire ont montré un nombre similaire de fuites et de sténoses avec un nombre plus élevé de pyélonéphrites après la DBWC. Ainsi, la DBWC peut être considérée comme une option valable même si des études supplémentaires sont nécessaires.

Une étude sur les résections multiviscérales pour le cancer du rectum a identifié un taux d’OS à 5 ans de 48%.28 Dans la présente série, un taux d’OS à 5 ans similaire pour le cancer du rectum après résection R0 a été observé. En outre, le type de tumeurs malignes après une résection R0 n’était pas un facteur de pronostic de la SG.

Que la tumeur d’origine soit un cancer primaire ou récurrent du rectum, gynécologique ou urologique, la résection avec une marge nette s’est avérée être la clé du contrôle local après une exentération pelvienne pour les tumeurs malignes pelviennes avancées.29 Kraybill et al.30 ont rapporté un taux de survie à 5 ans de 25% chez les patients avec des marges positives contre 44% chez les patients avec des marges négatives.

Dans cette série, un taux de survie à 5 ans de 64,7% chez les patients avec des marges négatives contre 41,2% chez les patients avec des marges positives est rapporté. De plus, le statut des marges chirurgicales est la seule variable qui a montré une influence significative sur la survie globale, la récidive locale et distale.

La variabilité des tumeurs pelviennes et les multiples options de la thérapie néoadjuvante doivent être considérées comme une limitation de la présente série. Cependant, cette étude vise à analyser la faisabilité et les résultats de l’exentération pelvienne en variant les tumeurs malignes où la résection rectale était toujours associée. En fait, dans toutes les séries, un chirurgien colorectal a été impliqué et un nombre considérable d’anastomoses colorectales ont été réalisées.

En conclusion, en raison de la complexité chirurgicale, de la variabilité des résultats oncologiques et de la morbidité postopératoire, l’exentération pelvienne, quelle qu’en soit la cause, doit être réalisée dans des centres de référence et par des chirurgiens spécialisés. Il semble raisonnable de réaliser une anastomose colorectale après une exentération pelvienne supralévatorienne modifiée pour un cancer de l’ovaire, bien que des études supplémentaires pourraient aider à la sélection des patients pour une stomie de couverture. La colostomie humide à double barillet peut être considérée comme une option valable pour la reconstruction urologique avec des résultats similaires à ceux du conduit iléal de Bricker. Le facteur pronostique le plus important après l’exentération pelvienne pour les tumeurs pelviennes malignes est l’état de la marge chirurgicale.

Contribution des auteurs

García-Granero : Conception de l’étude, acquisition des données, rédaction des travaux.

Biondo : Conception de l’étude, rédaction des articles, supervision de l’étude.

Kreisler : Acquisition des données, interprétation des résultats, revue critique.

Espin-Basany : Acquisition des données, interprétation des résultats, revue critique.

González-Castillo : Acquisition des données, revue critique.

Valverde : Acquisition de données, revue critique.

Trenti : Acquisition des données, revue critique.

Gil-Moreno : Acquisition, interprétation des résultats, revue critique.

Conflits d’intérêts

Il n’y a aucun conflit d’intérêts.