Abstract
L’hernie cérébrale dans l’oreille moyenne est très rarement observée. Outre les raisons telles que les facteurs congénitaux, les traumatismes et les infections, le défaut de tegmen peut se développer à la suite d’événements iatrogènes secondaires à une chirurgie de l’otite moyenne chronique avec ou sans cholestéatome. Comme elle peut entraîner des complications potentiellement mortelles, les patients doivent être évalués et surveillés pour détecter une anomalie du tégmen. Dans cet article, le diagnostic et le traitement d’un cas d’hernie cérébrale due à un défaut iatrogène du tegmen ont été décrits ainsi que la littérature pertinente.
1. Introduction
La hernie cérébrale par défaut de tegmen tympani est rare dans la pratique otorhinolaryngologique. Bien qu’elle dépende principalement des anomalies congénitales de la base du crâne, des traumatismes, des infections et des tumeurs, des cas idiopathiques et iatrogènes sont également rencontrés . Ils sont généralement observés chez des patients qui ont subi une chirurgie de la cavité mastoïde en raison d’une otite moyenne chronique avec ou sans cholestéatome . L’incidence de l’encéphalocèle développée en raison d’un défaut de tegmen diminue avec l’utilisation d’antibiotiques à large spectre et les développements technologiques dans les chirurgies de l’oreille. Bien qu’il n’existe pas de protocole chirurgical standard, trois approches sont généralement acceptables : l’approche de la fosse moyenne, l’approche transmastoïde et la combinaison des deux. Dans cette présentation de cas, le diagnostic et le traitement d’une hernie cérébrale à travers le défaut de tegmen développé après une chirurgie mastoïdienne sont discutés avec la littérature pertinente.
2. Présentation du cas
Admise à notre clinique avec des plaintes de décharge de l’oreille droite depuis l’enfance, une déficience auditive, des attaques occasionnelles de vertiges et des douleurs au visage et à l’oreille ; une femme de 33 ans qui a subi une mastoïdectomie radicale pour une otite moyenne chronique avec cholestéatome à une installation externe en mai 2012. Une masse croissante a été observée environ 2 mois après l’opération à l’entrée du conduit auditif externe droit. Le patient n’avait pas de plaintes telles que des écoulements d’oreille, des vertiges ou de l’épilepsie. La patiente s’est présentée à notre clinique environ 10 mois après l’opération. Son examen médical a révélé une lésion de type masse molle d’un diamètre d’environ 1,5 cm au niveau de la paroi postérosupérieure de l’entrée du conduit auditif externe droit (Figure 1). Une tomographie de l’os temporal et une IRM de contraste crânienne ont été réalisées. La tomographie a montré un défaut de 13 mm au niveau du tegmen de l’os temporal droit. L’IRM a montré un défaut de 12 mm au niveau du segment latéral du tegmen tympani droit et un signal nodulaire d’environ mm, qui était isointense au parenchyme cérébral dans toutes les séquences remplissant l’oreille moyenne droite et la loge du segment proximal du canal auditif externe (Figure 2). La masse a été déterminée comme étant un prolapsus dural et une hernie focale du parenchyme cérébral. La clinique de neurochirurgie a été consultée et la chirurgie a été programmée. L’opération a été accompagnée par des neurochirurgiens. Après s’être assuré du site de l’opération par une approche transmastoïde sous anesthésie générale, le patient a été dirigé vers l’équipe de neurochirurgie. L’équipe de neurochirurgie a excisé le tissu glial fibrotique hernié (Figure 3) s’étendant jusqu’au canal auditif externe en utilisant un cautère bipolaire. Une duraplastie avec galéa a été réalisée après avoir déterminé les limites osseuses. Une barrière a été créée avec de la colle de fibrine (kit Tisseel). En raison de l’absence de LCR périopératoire, le cas a été renvoyé à l’équipe d’otorhinolaryngologie une fois de plus. Des greffes ont été prélevées sur le cartilage de la conque et le fascia du muscle temporal. La cavité a été oblitérée avec des greffes de cartilage (Figure 4). Un plan plat a été créé en posant la greffe de fascia du muscle temporal sur les greffes de cartilage. La durabilité a été améliorée avec de la colle de fibrine (Kit Tisseel) (Figure 5), et ainsi l’opération a été complétée. Il n’y a pas eu de complications telles qu’une otorrhée postopératoire, une méningite ou une épilepsie. Le patient n’a eu aucune plainte lors des suivis à la semaine 1 et aux mois 1, 3, 6 et 15 postopératoires et aucune pathologie n’a été observée au niveau du segment hernié à travers la zone défectueuse.
Une lésion de type masse molle est au niveau de la paroi postéro-supérieure de l’entrée du conduit auditif externe droit.
Images IRM et CT du défaut de tegmen et du tissu cérébral hernié.
Le tissu glial fibrotique hernié est excisé par l’équipe de neurochirurgie.
La cavité est oblitérée par des greffons de cartilage.
La durabilité est maintenue par de la colle de fibrine (kit Tisseel).
3. Discussion
L’érosion osseuse et les lésions durales peuvent être observées en raison de la suppuration chronique ou comme une complication de la chirurgie mastoïdienne dans l’otite moyenne chronique . Dans de nombreux cas, il est difficile de déterminer si le défaut est iatrogène ou résulte de la suppuration. Il existe deux explications du mécanisme du défaut osseux causé par le cholestéatome : premièrement, la résorption osseuse due au cholestéatome, qui provoque une ischémie locale en raison de sa pression sur la paroi osseuse, et, deuxièmement, l’érosion osseuse avec l’implication du processus inflammatoire dû à la destruction enzymatique. Dans 64 % des cas d’origine iatrogène, on a observé que les défauts étaient situés dans la partie antéro-supérieure de l’os pétreux. Dans ce cas également, un défaut a été détecté dans la partie antéro-supérieure de l’os pétreux et, en outre, on a observé le développement d’une masse dans le canal auditif externe deux mois après l’opération. Ces résultats soutiennent l’idée que l’étiologie de ce défaut est iatrogène.
En général, trois approches chirurgicales différentes sont utilisées dans les cas de méningo-encéphalocèle due à un défaut de tegmen : approche transmastoïde, approche de la fosse moyenne et combinaison des deux . Pour les défauts latéraux et postérieurs du tegmen (tegmen antri) ou les défauts inférieurs à 1 cm, l’approche transmastoïde peut être le choix le plus favorable. Une approche de la fosse crânienne moyenne est la plus appropriée pour les défauts antérieurs et médians du tegmen (tegmen tympani) ou les grands défauts de plus de 2 cm ou les défauts multiples . Le fascia musculo-temporal et le cartilage peuvent être utilisés seuls comme techniques de réparation ou le défaut peut également être soutenu par des matériaux tels que le muscle, l’os et la colle de fibrine . Le choix de ces matériaux dépend de l’expérience du chirurgien, de la taille du défaut et du volume du tissu cérébral hernié. La plupart du temps, le cartilage conchal est préféré en raison de sa facilité d’utilisation, de sa forme recourbée et de sa facilité à être moulé pour ressembler à la base de la fosse crânienne moyenne. Dans notre cas, l’approche transmastoïde a été choisie en considérant la localisation et la taille (12 mm) du défaut. La dureté a été fixée avec de la colle de fibrine après l’élimination du tissu glial fibrotique et le défaut a été fermé avec une combinaison de greffe de cartilage conchal et de greffe de fascia.
Des complications postopératoires telles que des crises d’épilepsie, une fuite de LCR, une attaque ischémique transitoire / accident vasculaire cérébral, une septicémie et une perte auditive neurosensorielle peuvent être rencontrées après la réparation . Cependant, ces complications n’ont pas été observées dans notre cas ni dans les suivis précoces ou tardifs.
4. Conclusion
Tous les patients qui ont subi une opération en raison d’une otite moyenne chronique avec ou sans cholestéatome doivent être évalués pour le défaut de tegmen et le tissu cérébral ou les structures durales qui peuvent être hernies par ce défaut pendant et après la chirurgie. Les défauts éventuels doivent être réparés avec des méthodes chirurgicales et des matériaux de greffe appropriés en considérant la localisation et la taille de la zone défectueuse.
Divulgation
L’article a été présenté au 35e Congrès d’oto-rhino-laryngologie turque et de chirurgie de la tête &du cou, Antalya, Turquie, 2-6 novembre 2013.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.