Les échafaudages vasculaires biorésorbables n’ont pas été suffisamment étudiés dans le cadre d’une intervention sur la SVG et ne peuvent donc pas être recommandés à l’heure actuelle. Cependant, étant donné le grand diamètre du SVG, ils peuvent être envisagés dans certaines situations (voir figure 1).
Dispositifs de protection embolique
Les dispositifs de protection embolique (EPD) ont été conçus pour capturer et récupérer les particules de plaque qui s’embolisent lors d’une intervention sur le SVG (voir tableau 2). En fait, il a été démontré que les taux de MACE doublent lors d’une intervention par SVG par rapport à ceux des vaisseaux coronaires natifs.67 Malgré l’indication de classe I de l’ACCF/AHA/SCAI pour l’utilisation des EPD lors d’une intervention par SVG afin de réduire le risque d’IM périprocédural, d’embolisation distale et de non-reflux,66 ils restent sous-utilisés.68 Les DEP peuvent être classés en dispositifs d’aspiration d’occlusion distale, filtres emboliques distaux et dispositifs d’aspiration d’occlusion proximale.
Dispositifs d’aspiration d’occlusion distale
Les dispositifs d’aspiration d’occlusion distale utilisent un fil-guide d’intervention avec un ballon d’occlusion qui est gonflé de manière distale par rapport à la lésion SVG. Le gonflage obstrue le flux antérograde, piégeant les débris de plaque qui sont ensuite éliminés par un cathéter d’aspiration. Ces dispositifs comprennent le PercuSurge GuardWire (6F ; Medtronic) et le système TriActiv® (7F ou 8F ; Kensey Nash). Le TriActiv comprend un cathéter de rinçage permettant d’injecter une solution saline héparinée pendant la procédure, ce qui n’est pas le cas du GuardWire. Les avantages de ces EPD incluent un profil de franchissement faible et une capture illimitée des débris de particules <100 μm et de médiateurs vasoactifs solubles. Les inconvénients incluent le risque d’embolisation pendant la phase de câblage et de traversée du dispositif, l’ischémie pendant l’occlusion du ballonnet, l’opacification de contraste limitée et le risque de shunter les débris dans les branches latérales proximales. En outre, la sélection du fil-guide ne peut pas être adaptée aux exigences de la procédure et des zones d’atterrissage distales relativement exemptes de maladie sont nécessaires.
Le PercuSurge GuardWire est devenu le premier EPD approuvé par la FDA suite aux résultats de l’essai SAFER (Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized), qui a randomisé 801 patients présentant une sténose du SVG pour la pose d’une endoprothèse sur la tige du dispositif GuardWire ou un fil-guide d’angioplastie conventionnel.69 Les EPD ont réduit de manière significative la fréquence du no-reflow (3 % contre 9 % ; P=0,02), de l’IM (8,6 % contre 14,7 % ; P=0,008) et du MACE à 30 jours (9,6 % contre 16,5 % ; P=0,004). Le système TriActiv a ensuite été approuvé par la FDA dans l’essai Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), qui a comparé le TriActiv aux systèmes GuardWire et FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 Le TriActiv était non inférieur aux autres dispositifs en termes de MACE à 30 jours (11,2 % contre 10,1 % ; P=0,65 ), mais il était associé à davantage de complications vasculaires (10,9 % contre 5,4 % ; P=0,01) et nécessitait davantage de transfusions sanguines (7,7 % contre 3,5 % ; P=0,02). Ces complications pourraient être dues aux cathéters de guidage de plus grand calibre (8F) qui ont été utilisés dans le bras d’étude TriActiv.
Filtres emboliques distaux
Les filtres emboliques distaux utilisent des sacs filtrants avec des pores de 100-110 μm de taille fixés à la partie distale d’un fil-guide de 0,014 pouce avec une gaine de livraison. La poche filtrante est déployée de manière distale par rapport à la lésion cible pour piéger les débris qui s’embolisent pendant l’intervention et est ensuite récupérée avec son contenu retenu via un cathéter de récupération. Les avantages comprennent la possibilité de maintenir l’opacification et la perfusion du contraste pendant l’intervention, ainsi que la facilité d’utilisation. Les inconvénients comprennent le risque potentiel d’embolisation distale pendant les phases de câblage et de traversée du dispositif, l’embolisation des débris pendant la récupération du filtre, l’incapacité à contenir complètement les microparticules et les substances vasoréactives solubles, la nécessité d’une gaine de distribution de grand diamètre et l’incapacité à déployer des filtres sans zone d’atterrissage distale. Ces dispositifs comprennent le FilterWire, le Spider FXTM (Medtronic), le système de filtre coronaire Interceptor® PLUS (Medtronic Vascular) et le CardioShield (MedNova).
Le FilterWire EX est devenu le premier filtre approuvé par la FDA après la réalisation de l’essai FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), qui a comparé le FilterWire EX au GuardWire chez 651 patients ayant subi une ICP par SVG.71 Le critère composite à 30 jours d’infarctus, de RVP ou de décès était équivalent dans les groupes FilterWire EX et GuardWire (9,9 % contre 11,6 % ; supériorité P=0,53, non-infériorité P<0,001), tout comme les taux de MACE à 6 mois (19,3 % contre 21.9 % ; P=0,44).72 La deuxième génération du FilterWire EZ a ensuite été introduite avec un profil de croisement plus bas (3,2 F contre 3,9 F), une taille de pores plus petite (100 μm contre 110 μm) et un système de délivrance globalement amélioré par rapport à son prédécesseur. Le registre Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) a rapporté que le taux de réussite de ce dispositif était de 97,8 % et que le taux de MACE à 30 jours était de 6,7 % entièrement dû à un IM sans onde Q73.
Le dispositif de filtration Spider Rx est également approuvé par la FDA pour les interventions sur les SVG et s’est révélé non inférieur au FilterWire et au GuardWire (MACE : 9,1 % contre 8,4 % ; P=0,001 pour la non-infériorité) dans l’essai SPIDER (Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial)74. Le dispositif Interceptor PLUS était également non inférieur au Filterwire et au GuardWire dans l’essai AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 Un essai clinique randomisé multicentrique évaluant CardioShield, un EPD de troisième génération, a révélé que le critère d’évaluation primaire MACE à 30 jours est survenu dans 11,4 % des cas avec CardioShield contre 9,1 % avec GuardWire (P=0,37), tandis que l’analyse en intention de traiter a démontré une forte tendance à la non-infériorité de CardioShield (P=0,57).76 Une analyse secondaire en intention de traiter modifiée incluant uniquement les patients recevant le dispositif de traitement sans déviation du protocole a également soutenu la non-infériorité de CardioShield (P=0,022).76
Dispositifs d’aspiration d’occlusion proximale
Le Proxis™ (7F ; St. Jude Medical), qui n’est plus disponible dans le commerce, est un dispositif d’aspiration d’occlusion proximale qui utilise un cathéter de guidage avec un embout à ballonnet gonflable déployé à proximité de la lésion SVG. Cette suspension temporaire du flux antérograde génère une colonne de sang stagnant contenant des débris qui est ensuite aspirée par le cathéter de guidage. Le ballon est dégonflé pour rétablir la perfusion antérograde après l’intervention. Ses avantages comprennent l’utilisation dans les lésions sans zone d’atterrissage distale, la récupération des débris athéromateux et des substances vasoactives, la protection contre les emboles avant le franchissement de la lésion, la protection des branches latérales proximales et la possibilité d’adapter la sélection du fil-guide aux exigences de la procédure. Les inconvénients notables sont l’opacification de contraste limitée et l’ischémie pendant l’occlusion par ballonnet. L’essai Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) a évalué le système Proxis chez 594 patients subissant une pose de stent dans 639 lésions SVG.77 Le bras d’étude Proxis était non inférieur au bras de contrôle avec EPD distaux (FilterWire ou GuardWire) dans le critère composite primaire de MI, TVR ou décès à 30 jours (10,0 % contre 9,2 % ; P=0,0061).77
Recommandations
Les données de l’essai démontrent l’efficacité des trois classes d’EPD pour minimiser les complications ischémiques. Son utilisation doit tenir compte du degré de risque d’embolisation distale et de la complexité de l’anatomie coronaire elle-même, notamment lorsque certains EPD nécessitent des zones d’atterrissage distales. Comme l’indiquent les directives de l’ACCF/AHA/SCAI, les EPD devraient finalement être utilisés lors d’une intervention SVG chaque fois que cela est possible.66
Bien que ces dispositifs se soient avérés efficaces lors d’une intervention SVG, ils restent remarquablement sous-utilisés. Une évaluation de 19 546 procédures d’ICP SVG dans l’American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry a révélé que les EPD n’étaient utilisés que dans 22 % des cas, bien qu’ils soient indépendamment associés à une incidence plus faible de non-retour (OR 0,68 ; P=0,032).78 Une raison potentielle de cette sous-utilisation pourrait être que le poids de la gaine de livraison rend le déploiement du filtre distal difficile. Une étude récente de Kaliyadan et al. a mis en évidence l’utilisation de techniques de pose d’appoint pour optimiser la pose du filtre dans les procédures SVG79 . Dans cette étude, l’échec du déploiement a été réduit de 21,9 % initialement à 7,6 % après l’utilisation de techniques d’adjonction (P<0,01).79 De telles techniques qui facilitent le succès de la livraison du dispositif pourraient potentiellement améliorer les résultats cliniques et promouvoir une utilisation plus fréquente de la protection distale.
Pharmacologie d’appoint
Diverses stratégies pharmacologiques peuvent être utilisées pour diminuer les complications ischémiques pendant l’intervention SVG.
Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa
L’utilisation d’appoint d’antagonistes de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa n’apporte pas de bénéfice significatif dans l’intervention SVG.80-Les directives de l’ACCF/AHA/SCAI recommandent une indication de classe III (aucun bénéfice) pour l’utilisation de ces agents dans les lésions du SVG.66 L’essai EPIC (Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications) a rapporté une réduction du taux d’embolisation distale chez les patients traités par des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa, mais les paramètres cliniques à 30 jours et à 6 mois étaient comparables à ceux du groupe témoin.80 L’analyse post hoc de l’essai FIRE a montré une tendance à l’amélioration du succès de la procédure lorsque les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa étaient utilisés avec une protection embolique par filtre (P=0,058), mais les taux de MACE à 30 jours sont restés inchangés83. Son bénéfice potentiel doit être contrebalancé par le risque potentiel de saignement pendant l’intervention SVG.
Anticoagulants
Les recommandations relatives à la bithérapie antiplaquettaire pour le traitement optimal de la maladie SVG avant l’hospitalisation sont similaires à celles de l’ICP des vaisseaux coronaires natifs.66,84 Cependant, les anticoagulants idéaux pour l’intervention SVG n’ont pas été spécifiquement établis. Une étude monocentrique, rétrospective et observationnelle a rapporté que la bivalirudine était associée à une réduction significative de l’élévation majeure du taux de CK-MB par rapport à l’héparine non fractionnée.85 Les paramètres cliniques nets et les taux d’hémorragie ischémique étaient similaires avec la bivalirudine en monothérapie, la bivalirudine plus un inhibiteur du GP IIb/IIIa et l’héparine plus un inhibiteur du GP IIb/IIIa dans un sous-ensemble de patients subissant une intervention par SVG dans l’essai Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY).86 La bivalirudine seule présentait moins de complications hémorragiques mineures que l’héparine plus un inhibiteur du GP IIb/IIIa (26 % contre 38 % ; P=0,05). L’héparine reste un choix populaire pour toutes les formes d’ICP, car les directives actuelles de l’ACCF/AHA/SCAI recommandent une indication de classe I pour son utilisation dans ce cadre.66
Vasodilatateurs
L’administration intra-greffe de vasodilatateurs cible la microvasculature pour combattre les phénomènes de ralentissement et de non-retour. Les microcathéters peuvent maximiser la délivrance de la pharmacothérapie à ces vaisseaux. Le prétraitement à l’adénosine intracoronaire, un puissant dilatateur des artères et des artérioles, diminue l’incidence de l’infarctus du myocarde après une ICP élective,87,88 tandis qu’il améliore le flux myocardique89,90 et réduit l’incidence du no-reflow dans le cadre d’un infarctus aigu.89,91 L’adénosine peut aider à inverser les phénomènes de ralentissement et de no-reflow chez les patients subissant une intervention par SVG.92,93 De fortes doses d’adénosine intragraft (au moins cinq bolus de 24 μg chacun) ont amélioré de manière significative le grade de flux final de la Thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (TIMI) par rapport aux faibles doses (moins de cinq bolus) d’adénosine (2.7 ± 0,6 par rapport à 2,0 ± 0,8 ; P=0,04) et a entraîné une inversion plus lente et plus importante du no-reflow (91 % par rapport à 33 % ; P=0,02).93
Le vérapamil intra-greffe a été efficace pour réduire le no-reflow dans l’ICP SVG.94-96 Le vérapamil intra-greffe (100-500 μg) a amélioré le flux dans les 32 épisodes d’absence de flux (grade de flux TIMI de 1,4 ± 0,8 avant à 2,8 ± 0,5 après le vérapamil intra-greffe ; P<0,001) et a rétabli un flux TIMI de grade 3 dans 88 % des cas94. Le vérapamil intra-greffe prophylactique avant l’intervention SVG a atténué l’occurrence du no-reflow par rapport au placebo (0 % contre 33,3 % ; P=0,10) et a augmenté le nombre de trames TIMI (53,3 ± 22,4 % plus rapide contre 11,5 ± 38,9 % ; P=0.016).96
La nicardipine intragreffe prophylactique sans utilisation d’un dispositif de protection distal suivie d’une endoprothèse directe pour les SVG dégénérés s’est avérée sûre et efficace avec de faibles taux de ralentissement/absence de reflux (2.Malgré l’absence d’un groupe témoin pour une comparaison directe, la nicardipine s’est avérée cliniquement bénéfique par rapport aux données historiques des procédures d’ICP du SVG réalisées sans nicardipine ni dispositif de protection distal98,99. La nicardipine est non seulement utilisée à titre prophylactique pendant l’ICP, mais elle est également sûre et très efficace pour inverser le no-reflow, comme l’ont démontré Huang et al.100
Le nitroprussiate favorise la production d’oxyde nitrique pour induire une vasodilatation. Une étude cas-témoins portant sur des patients ayant subi une intervention au niveau du SVG et prétraités avec du nitroprussiate (50-300 μg) a rapporté une réduction significative de l’élévation périprocédurale des taux de CK-MB >3x et >5x ULN, mais aucune réduction du ralentissement ou de l’absence de reflux101. Toutefois, une autre étude a révélé que le nitroprussiate (dose médiane de 200 μg) injecté dans un SVG malade entraînait une amélioration rapide et hautement significative du débit angiographique (P<0,01 par rapport à l’angiogramme avant traitement) et de la vitesse du flux sanguin (P<0,01 par rapport à l’angiogramme avant traitement) lors d’interventions sur le SVG compliquées par une altération du débit ou une absence de débit102.
Conclusion
La dégénérescence du conduit SVG, la resténose et les lésions friables à fort potentiel embolique atténuent la survie à long terme du CABG, tandis que l’intervention SVG reste susceptible d’entraîner des taux élevés d’IM et de no-reflow périprocéduraux. Lorsque la maladie du SVG nécessite une intervention, il est essentiel de choisir des stents, des EPD et des produits pharmacologiques appropriés pour minimiser les complications. Les DES de première et de deuxième génération démontrent leur supériorité par rapport aux BMS dans les interventions sur les SVG. Les directives de l’ACCF/AHA/SCAI recommandent l’utilisation d’EPD chaque fois que cela est possible lors d’une intervention sur les SVG afin de réduire le risque de complications dues à l’embolisation. Le traitement pharmacologique optimal en cas de reflux lent ou nul n’est pas clair, mais divers vasodilatateurs sont prometteurs. Lorsqu’elle est réalisable, la revascularisation pan-artérielle ou la pose d’une endoprothèse coronaire native hybride avec revascularisation artérielle doit être envisagée pour minimiser les conduits de greffe veineuse dans le cadre d’un CABG.