Curb Your Enthusiasm : Le RAPTIR pourrait mordre !

Qu’est-ce que le RAPTIR ?

Une approche postérieure ou rétroclaviculaire pour un bloc du plexus brachial infraclaviculaire a été décrite pour la première fois par Hebbard et Royse dans une lettre à la rédaction en 2007. Cependant, les résultats de la première étude clinique de cette technique n’ont été publiés qu’en 2015 par Charbonneau et ses collègues. Elle a par la suite été popularisée sous le nom d’approche rétroclaviculaire de la région infraclaviculaire (bloc RAPTIR).

Les blocs infraclaviculaires sont également associés à une moindre douleur au garrot, à un bloc du nerf musculo-cutané plus complet que le bloc axillaire à injection unique et à une diminution du temps de réalisation par rapport au bloc axillaire à injection multiple.

La technique est réalisée avec le patient en décubitus dorsal et le bras en adduction. Un transducteur d’échographie linéaire à haute fréquence est placé en dessous de la clavicule, juste médialement à l’apophyse coracoïde dans le plan parasagittal, de sorte que les vaisseaux axillaires et les cordons du plexus brachial sont visualisés en coupe transversale (figure 1). Dans cette vue à axe court, le cordon latéral apparaît en position antéro-crânienne, le cordon postérieur en position postéro-crânienne et le cordon médian en position postéro-caudale (selon l’orientation de la sonde et la variation anatomique). Le point d’insertion de l’aiguille est choisi dans la fosse supraclaviculaire, entre la clavicule et le trapèze, de sorte que l’aiguille passe derrière la clavicule et entre dans l’image échographique presque parallèlement au transducteur (ou perpendiculairement au faisceau) (Figure 2)., Une aiguille longue (80-100 mm) est nécessaire étant donné la distance entre la fosse supraclaviculaire et l’artère axillaire. En raison de la visualisation généralement supérieure de l’aiguille obtenue grâce à un petit angle d’incidence de l’aiguille par rapport à la sonde échographique, une aiguille échogène n’est généralement pas nécessaire. Un volume de 25 à 40 ml d’anesthésique local est ensuite injecté pour obtenir une propagation périvasculaire.,

Pourquoi RAPTIR devient-il plus populaire ?

Une récente revue systématique incluant 25 essais randomisés et 1 948 patients n’a trouvé aucune différence dans le taux de réussite entre les blocs du plexus brachial supraclaviculaire, infraclaviculaire ou axillaire. Les avantages du bloc infraclaviculaire incluent la possibilité de placer un cathéter sécurisé et une incidence moindre de parésie diaphragmatique par rapport aux blocs supraclaviculaires. Les blocs infraclaviculaires sont également associés à une moindre douleur au garrot, à un bloc du nerf musculo-cutané plus complet que le bloc axillaire à injection unique et à un temps de réalisation plus court que le bloc axillaire à injection multiple. Cependant, la visualisation de l’aiguille est souvent médiocre en raison de l’angle d’insertion abrupt de l’approche conventionnelle (Figures 3 et 4). L’angle d’insertion médian est de 50 degrés (allant de 33 à 60) et est aggravé chez les patients obèses, l’angle d’insertion étant corrélé à l’indice de masse corporelle. Le bloc RAPTIR a été développé pour surmonter ce problème de visualisation de l’aiguille.

Figure 1 : Insertion de l’aiguille pour les approches conventionnelles et rétroclaviculaires et structures anatomiques associées.

Un essai randomisé comparant le bloc infraclaviculaire conventionnel (coracoïde) au bloc RAPTIR a confirmé que la visualisation de la tige et de l’extrémité de l’aiguille était significativement meilleure avec la technique RAPTIR, avec des taux de réussite et de satisfaction des patients similaires. L’étude a également révélé que le temps de réalisation du bloc et les paresthésies rencontrées lors de la pose du bloc étaient réduits lors de l’utilisation de l’approche RAPTIR. Cela peut s’expliquer par le fait que le cordon latéral est généralement situé dans le trajet de l’aiguille d’un bloc infraclaviculaire conventionnel.

Le trajet horizontal de l’aiguille du bloc RAPTIR évite ce problème et évite à la fois la branche pectorale de l’artère thoraco-acromiale et la veine céphalique (figure 4). La position de l’aiguille par rapport à la clavicule est également avantageuse pour les patients dont l’amplitude des mouvements de l’épaule est limitée ou ceux qui présentent une blessure douloureuse du membre supérieur… Alors que l’abduction du bras améliore l’angle de l’aiguille et la visualisation dans le bloc infraclaviculaire classique, l’adduction du bras améliore l’insertion de l’aiguille dans le bloc RAPTIR…, Pour cette raison, le bloc RAPTIR a été préconisé comme une option de contrôle de la douleur pour les patients du service des urgences présentant une lésion des membres supérieurs.

Le bloc RAPTIR se compare favorablement à l’approche supraclaviculaire, et un récent essai contrôlé randomisé a démontré des taux de réussite, un contrôle de la douleur et une satisfaction des patients similaires. Le temps d’exécution de la RAPTIR était statistiquement plus long. Cependant, la différence absolue pour le temps de performance était inférieure à 2 minutes et a donc été considérée comme n’étant pas cliniquement pertinente.

Figure 2 : Insertion de l’aiguille pour le RAPTIR (approche rétroclaviculaire de la région infraclaviculaire).

Figure 3 : Insertion de l’aiguille pour le bloc du plexus brachial infraclaviculaire conventionnel échoguidé (approche coracoïde).

Comment le bloc RAPTIR mord-il ?

Malgré ces avantages, le bloc RAPTIR n’est pas sans inconvénients potentiels. La principale préoccupation avec le chemin rétroclaviculaire est que l’aiguille passe à travers une ombre acoustique derrière la clavicule. Des études cadavériques publiées précédemment ont démontré que le nerf suprascapulaire et la veine suprascapulaire sont vulnérables aux blessures car ils sont situés le long de la trajectoire de l’aiguille d’un bloc RAPTIR et dans l’ombre acoustique de la clavicule. La stimulation neuromusculaire pendant l’avancement de l’aiguille à travers la fenêtre acoustique et la surveillance de la rotation externe de l’épaule (stimulation des muscles supraspinatus et infraspinatus) peuvent réduire l’incidence de la lésion nerveuse par inadvertance.

Figure 4 : Image échographique montrant l’insertion de l’aiguille pour les approches conventionnelles et rétroclaviculaires et les structures anatomiques associées. AA = artère axillaire, CV = veine céphalique, LC = cordon latéral, MC = cordon médial, PC = cordon postérieur, TA = artère thoracoacromiale.

Les blocs du plexus brachial infraclaviculaire (qu’ils soient conventionnels ou rétroclaviculaires) sont classés comme présentant un risque élevé de saignement en raison de leur position non compressible sous la clavicule et ne sont pas recommandés pour les patients anticoagulés. De plus, en raison de l’ombre acoustique qui crée un angle mort, les médecins de la douleur peuvent avancer l’aiguille plus loin que prévu avant de la localiser avec le transducteur à ultrasons. Ce mauvais pointage peut entraîner une ponction nerveuse ou vasculaire, voire un pneumothorax. Nous recommandons de mesurer extérieurement la distance entre le point d’insertion prévu de l’aiguille et le bord du transducteur à ultrasons, une fois que l’image optimale a été obtenue. Marquez la tige de l’aiguille à cette distance de la pointe en saisissant la tige entre l’index et le pouce (figure 5). N’avancez l’aiguille au-delà de ce point que lorsque la pointe est visualisée sur l’image échographique. Étant donné que le trajet de l’aiguille est horizontal et dirigé postérieurement à l’artère axillaire, la propagation aux cordons latéraux se manifestant par un long délai d’apparition ou peut être réduite dans la distribution du nerf musculo-cutané avec RAPTIR, par rapport à l’approche infraclaviculaire conventionnelle.

Figure 5 : Mesure de l’épaisseur de la clavicule avant l’insertion de l’aiguille pour le RAPTIR (approche rétroclaviculaire de la région infraclaviculaire).

Une dissection de cadavres a montré moins de colorant entourant les cordons médians et latéraux que le cordon postérieur lors de l’utilisation d’une approche rétroclaviculaire. Cependant, comme mentionné précédemment, un essai randomisé a trouvé des taux similaires de réussite du bloc sensoriel et moteur, de réussite chirurgicale, de supplémentation et d’utilisation d’analgésiques. Pour maximiser la propagation périvasculaire lors d’une approche rétroclaviculaire, nous suggérons d’utiliser notre technique 5-6-7. Avancez l’aiguille au-delà du point 6 heures jusqu’à l’artère axillaire, comme indiqué sur l’image échographique. En position 5 heures (postéro-caudale), déposez 25 % de l’anesthésique local. Retirer l’aiguille et déposer 50 % de l’anesthésique local à la position 6 heures et 25 % à la position 7 heures (figure 6).

Un autre problème potentiel est l’obtention d’une image échographique optimale dans une position permettant à l’aiguille de passer facilement derrière la clavicule. Le contour de la clavicule est très variable, ce qui augmente la difficulté d’une approche rétroclaviculaire dans un sous-ensemble de patients présentant une clavicule à angle aigu, bien que le temps global de réalisation du bloc ne soit pas significativement différent…, Nous suggérons de placer le bras du patient en position d’adduction avec une légère traction vers le bas pour améliorer l’orientation de la clavicule.

Figure 6 : Image échographique montrant la technique 5-6-7 (positions) pour maximiser la propagation périvasculaire pendant le RAPTIR (approche rétroclaviculaire de la région infraclaviculaire).

Enfin, les études cadavériques ont démontré le potentiel d’une lésion de la moelle postérieure avec le RAPTIR. Bien que le cordon postérieur soit visible en arrière de l’artère axillaire, dans trois des six dissections de cadavres, le cordon postérieur ou ses composants ont été perforés par l’aiguille. Nous suggérons une hydrodissection du cordon postérieur loin de l’artère axillaire pour permettre le passage de l’aiguille. Nous suggérons également d’utiliser un stimulateur neuromusculaire et une technique d’injection à basse pression pour minimiser les risques d’injection intraneurale.,

Conclusion

Au cours des dernières années, le bloc RAPTIR a connu un enthousiasme rapidement croissant. Bien que cette approche offre certains avantages par rapport à la technique infraclaviculaire conventionnelle, elle comporte également des risques uniques. Nous recommandons que cette technique relativement nouvelle soit utilisée de manière sélective plutôt que d’être adoptée en bloc par rapport aux autres méthodes infraclaviculaires et aux autres approches du bloc du plexus brachial, les avantages et les risques de la technique étant pris en compte dans le contexte de l’habitus et des comorbidités du patient.

Spécifiquement, l’approche RAPTIR est bien adaptée aux patients pour lesquels l’angle d’insertion de l’aiguille doit être raide en raison d’une paroi thoracique épaisse, d’une amplitude limitée des mouvements de l’épaule ou de la fixation d’un cathéter à demeure. L’approche est moins bien adaptée aux clavicules fortement angulées, aux fosses supraclaviculaires pleines et aux parois thoraciques fines. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, et nous attendons avec impatience les résultats d’un essai multicentrique, randomisé et de non-infériorité comparant les blocs infraclaviculaires conventionnels (coracoïdes) à la méthode RAPTIR.

Reconnaissance

Nous tenons à remercier le département d’anesthésie, de médecine périopératoire et de gestion de la douleur de l’Université Dalhousie, Nova Scotia Health Authority, à Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada, pour son soutien en nous accordant une subvention de 500 $ pour les illustrations médicales de cet article.

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