Coordination motrice et équilibre
La coordination motrice des membres inférieurs est altérée après un accident vasculaire cérébral chez les patients atteints d’hémiparésie,69 et est associée à des troubles de l’équilibre et de la marche.70 L’amélioration de la coordination motrice est donc une cible importante pour les thérapies. Cependant, il n’existe pas de définition claire de la coordination motrice, ni d’utilisation cohérente de tests standardisés. De manière générale, la coordination motrice ou la dextérité fait référence à la capacité d’effectuer une tâche motrice de manière précise, rapide et contrôlée.71 Krasovsky et al. ont proposé une définition plus détaillée, prenant en compte les composantes spatiales et temporelles de la locomotion : » la capacité à maintenir une relation cyclique dépendant du contexte et de la phase entre différents segments corporels ou articulations dans les domaines spatial et temporel. »72 Dans leur étude, les résultats finaux de l’altération de la coordination motrice étaient une diminution de la vitesse, de la force et de la précision des mouvements moteurs, qui étaient causés par une diminution de l’entraînement supraspinal après un accident vasculaire cérébral, et sa constellation d’effets associés tels qu’une augmentation de l’inhibition récurrente, une augmentation de la cocontraction, et les changements de remodelage des muscles hémiparétiques tels qu’une diminution du nombre d’unités motrices à contraction rapide et une augmentation de l’atrophie des fibres de type II.
Comme on le voit dans sa définition, la mesure de la coordination motrice évaluera la vitesse et la qualité lors de l’exécution de certains mouvements. Ces mesures impliquent des indices spatiaux et temporels de la symétrie de la marche, des corrélations croisées du déplacement des membres inférieurs ou des segments axiaux, des trajectoires de vitesse ou d’accélération, ou des mesures de la phase relative.73 Deux exemples cliniques simples sont le test du doigt au nez dans l’extrémité supérieure et le test du talon au menton pour l’extrémité inférieure. La coordination motrice sera également reflétée dans les tests plus globaux d’équilibre, de vitesse de marche et d’endurance. Pour évaluer spécifiquement la coordination motrice des membres inférieurs, le test de coordination motrice des membres inférieurs (LEMOCOT) a été mis au point. Il demande aux sujets de toucher alternativement leur pied à une cible proximale et distale sur le sol aussi rapidement et précisément que possible dans un intervalle de 20 secondes, en position assise74 . Il présente une bonne validité de construction convergente avec la fonction motrice des membres inférieurs (FMA), l’équilibre (échelle d’équilibre de Berg) et la vitesse de marche (test de marche de 5 m), ainsi qu’une bonne validité discriminante pour les personnes vivant dans différents environnements (domicile, résidences pour personnes âgées ou soins de longue durée).74
Dans une revue des interventions de réadaptation pour la coordination de la marche après un accident vasculaire cérébral, les diverses interventions observées ont été regroupées en quatre catégories : (1) la pratique spécifique de la marche, (2) les orthèses cheville-pied (AFO) ou la stimulation électrique fonctionnelle (FES), (3) les repères auditifs et (4) l’exercice.73 L’exercice et les interventions AFO/FES visaient à améliorer la coordination en s’attaquant à la déficience, tandis que la pratique spécifique de la marche et les repères auditifs visaient à améliorer la coordination en stimulant la réorganisation corticale par la répétition d’une activité. Parmi ces catégories, le repérage auditif et la pratique spécifique à la tâche ont influencé positivement la coordination de la marche après un accident vasculaire cérébral ; cependant, un grand nombre des études regroupées étaient de petite taille, choisissaient des échantillons de convenance et étaient de conception non randomisée.
La coordination motrice est également liée à l’équilibre. L’équilibre, ou contrôle postural, se réfère à la capacité de maintenir le centre de gravité dans la base d’appui et dépend des interactions efficaces entre l’entrée sensorielle, le traitement neuronal et la sortie motrice (force et coordination motrice). Le contrôle de l’équilibre est obtenu par l’interaction de plusieurs systèmes corporels et dépend de plusieurs mécanismes : (1) les processus sensoriels et leur intégration (afférences sensorielles), (2) les contraintes biomécaniques, (3) les stratégies de mouvement, (4) le traitement cognitif et (5) la perception de la verticalité.75 Les processus sensoriels et leur intégration impliquent les trois principaux mécanismes sensoriels : somatosensoriel, visuel et vestibulaire. Chez un individu sain, les afférences somatosensorielles représentent environ 70 % de l’information nécessaire au maintien du contrôle postural, les afférences vestibulaires 20 % et l’entrée visuelle 10 %.76 Chez les patients post-AVC qui présentent des déficiences proprioceptives dans les membres inférieurs, il se peut qu’ils dépendent davantage des systèmes visuel et vestibulaire pour maintenir le contrôle postural. Il s’agit là d’un exemple de repondération sensorielle.77 Les exemples de contraintes biomécaniques sont une diminution de la force musculaire, de l’amplitude des mouvements, une augmentation du tonus et une altération du contrôle musculaire. Trois stratégies de mouvement sont utilisées pour rétablir l’équilibre : la stratégie de la cheville, qui utilise principalement les muscles plantaires et dorsiflecteurs de la cheville (utilisée en cas de légère oscillation),78 la stratégie de la hanche, qui utilise principalement les muscles de la hanche et du tronc (utilisée en cas de perturbation plus importante ou plus rapide dépassant ce que la stratégie de la cheville peut gérer), et la stratégie du pas (déplacement de la base d’appui pour correspondre à un centre de gravité en mouvement).79 Le traitement cognitif fait référence à l’intégration des entrées sensorielles et des éléments cognitifs tels que l’attention, l’expérience et l’intention. La perception de la verticalité est la perception par le corps de la position verticale et dépend de l’intégration par le SNC des informations somatosensorielles, vestibulaires et visuelles.
L’équilibre peut être mesuré par des tests fonctionnels tels que le BBS, le TUGT, l’outil d’évaluation de Tinetti, le Functional Reach Test, la sous-échelle FMA-Balance, la Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), le Dynamic Gait Index, le Multidirectional Reach Test, l’Activities-Specific Balance Confidence Scale et la Fullerton Balance Scale80. Ces tests nécessitent peu d’équipement et sont faciles à administrer, mais ils sont limités par leur manque de sensibilité à de légers changements, par leur sensibilité à l’effet plafond et par leur nature subjective. Les mesures de l’équilibre en laboratoire, grâce à l’utilisation de plateformes de force et d’accéléromètres, sont plus objectives et plus sensibles que les tests fonctionnels. La posturographie utilise des plateformes de force pour détecter les mouvements du corps et peut donc être utilisée pour évaluer les forces qui affectent l’équilibre statique et dynamique.81 Les accéléromètres mesurent la vitesse de mouvement et l’accélération des parties du corps dans l’axe vertical, horizontal et transversal, et peuvent être utilisés pour évaluer la déambulation, la posture et les changements posturaux82.
Chez les patients victimes d’un AVC, par rapport à la population générale des personnes âgées, l’équilibre est altéré et les chutes sont très fréquentes pendant la phase de réadaptation aiguë en milieu hospitalier (principalement pendant les transferts)83 ainsi que pendant la phase chronique dans la communauté (principalement pendant l’ambulation).84 De multiples déficiences après un AVC affectent l’équilibre ; des déficits moteurs, des déficiences somatosensorielles, de la coordination motrice au traitement cognitif nécessaire. L’équilibre est une cible fréquente des thérapies et une grande variété de techniques traitant les différents aspects de l’équilibre ont été conçues. Se tenir debout sur une surface instable augmente la difficulté de maintenir l’équilibre, stimule le système somatosensoriel, entraîne la coordination de la posture et améliore l’équilibre chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral.85 Les thérapies visant le contrôle du tronc améliorent également l’équilibre car le tronc est impliqué dans le contrôle postural en préparant le corps au mouvement des extrémités contre la gravité, en adoucissant le mouvement du centre de gravité et en facilitant le mouvement du corps dans de nouvelles postures.86 L’entraînement à la double tâche est une autre technique qui a donné des résultats positifs sur l’équilibre et qui implique l’exécution simultanée de deux tâches, comme l’entraînement à la marche ou à l’équilibre pendant l’exécution d’une tâche cognitive ou d’une tâche motrice différente (impliquant par exemple le membre supérieur) afin de traiter l’effet sur l’équilibre de l’interférence de la double tâche.87 Il a été démontré que l’entraînement à l’équilibre sur des plates-formes de force, qui peuvent suivre le centre de gravité du patient pendant le déplacement du poids ou de la posture, avec un retour visuel en temps réel pour permettre des stratégies de correction, améliore l’équilibre chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral chronique.88
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