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Les nouvelles directives de l’American College of Cardiology/American Heart Association abaissent le seuil de l’hypertension à une pression artérielle systolique sur diastolique de 130/80. Par conséquent, 46 % de la population adulte de plus de 20 ans répond désormais aux critères de l’hypertension.1 Ce qui suit est une image représentative du patient type souffrant d’hypertension, tel qu’identifié par les nouvelles directives.

Patient

Un patient typique adressé aux spécialistes de l’University of Minnesota Health pour l’évaluation et la gestion de l’hypertension pourrait être un homme de 72 ans ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire et dont les tests de laboratoire de routine révèlent une condition concomitante, comme la présence d’une maladie rénale chronique à un stade précoce. Le patient de l’exemple est négatif pour l’hyperaldostéronisme, une cause majeure d’hypertension secondaire. Il prend 25 mg d’hydrochlorothiazide une fois par jour pour gérer son hypertension.

Management

La pression artérielle du patient est mesurée en suivant les dernières directives sur le diagnostic et le management de l’hypertension. La pression artérielle du patient est évaluée en 2 lectures distinctes à l’aide d’un dispositif oscillométrique automatisé alors que le patient est assis après 5 minutes de repos calme. La pression artérielle du patient de l’exemple est de 138/70 mm Hg, une lecture considérée comme supérieure à la cible selon les nouvelles directives.
Le spécialiste de l’hypertension du patient examinerait avec lui les avantages potentiels d’une baisse intensive de la pression artérielle systolique pour atteindre une cible inférieure à 130 mm Hg. Ces avantages comprennent la réduction du risque de mortalité toutes causes confondues et de maladie cardiovasculaire.1 Dans ce scénario, le patient indique qu’il souhaite réduire son risque de maladie cardiovasculaire et choisit d’intensifier son régime de médicaments antihypertenseurs. Le patient se voit prescrire un inhibiteur de l’ECA, le lisinopril, pour gérer son hypertension artérielle. On lui prescrit également un régime pauvre en sodium et riche en fruits et légumes et on lui demande de faire 30 minutes d’exercice 5 jours par semaine.
Le patient est réévalué dans 6 semaines. Sa pression artérielle systolique a chuté de 137 à 127 mm Hg. Sauf autres complications, on peut s’attendre à ce que sa tension artérielle reste dans une fourchette saine, gérée avec succès par un mode de vie approprié et des interventions pharmacologiques.

Discussion

Les efforts intensifs pour abaisser la pression artérielle systolique à une cible inférieure à 120 mm Hg réduisent le risque global de décès de 27 %, par rapport à une cible inférieure à 140 mm Hg.2 Cependant, les soins pour l’hypertension doivent être individualisés, en particulier dans le cas des patients plus âgés qui peuvent avoir des facteurs de risque tels qu’une maladie rénale. La réduction intensive de la pression artérielle nécessite généralement un médicament antihypertenseur supplémentaire et est associée à un risque accru d’événements indésirables, tels que des lésions rénales aiguës et des syncopes. Bien que ces efforts réduisent effectivement le risque global de décès, il a été démontré que la réduction du risque absolu n’était que de 1,2 % (risque de 3,3 % dans les groupes de soins intensifs contre 4,5 % dans les groupes de soins standard). La décision de poursuivre une stratégie d’abaissement intensif de la pression artérielle doit être prise par le patient et le prestataire de soins.3
Les nouvelles directives de l’ACC/AHA et la United States Preventive Services Task Force recommandent désormais l’utilisation de mesures de la pression artérielle hors cabinet pour le diagnostic et le traitement de l’hypertension. Ces recommandations sont fondées sur l’observation que les patients présentant une hypertension en blouse blanche (pression artérielle élevée en clinique avec une pression artérielle normale en dehors de la clinique) présentent un faible risque de résultats indésirables. En revanche, les patients souffrant d’hypertension masquée (pression artérielle normale en clinique mais élevée en dehors de la clinique) présentent un risque accru.4 Les pressions artérielles hors du cabinet médical peuvent être obtenues par des mesures de la pression artérielle à domicile ou en ambulatoire. Les tensiomètres à domicile doivent être validés et les patients doivent recevoir des instructions sur la façon de mesurer la pression artérielle à domicile. Parmi les aspects importants, citons une position correcte, un repos calme de 5 minutes ou plus, l’utilisation d’un brassard pour le bras et deux lectures ou plus à une minute d’intervalle.5 Une autre option, la surveillance ambulatoire de la pression artérielle, présente l’avantage de fournir une estimation sur 24 heures, de jour comme de nuit. L’University of Minnesota Health propose la surveillance ambulatoire de la pression artérielle dans ses cliniques de cardiologie et de néphrologie.

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults : Un rapport de l’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
2. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Un essai randomisé de contrôle intensif versus standard de la pression artérielle. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
3. Yannoutsos A, Kheder-Elfekih R, Halimi JM, Safar ME, Blacher J. L’objectif de pression artérielle doit-il être individualisé chez les patients hypertendus ? Pharmacol Res. 2017;118:53-63.
4. Thomas G, Drawz PE. Techniques de mesure de la pression artérielle : ce qu’elles signifient pour les patients atteints de maladies rénales. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jul 6 ; 13(7):1124-1131.
5. Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults : Un rapport de l’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice. J Am Col Cardiol. 15 mai 2018 : 71(19) : e127-e248.

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