Abstract
Contexte. La canaliculite peut provoquer un gonflement ponctuel ou canaliculaire, un écoulement, un érythème et parfois des concrétions. Cette étude a examiné les caractéristiques cliniques, les modèles de traitement et les résultats de la canaliculite primaire des patients d’un hôpital de premier ordre à Pékin, en Chine. Méthodes. Les dossiers médicaux de 16 patients (série de cas rétrospective) ont été étudiés. Résultats. Cette étude a inclus quatre hommes et douze femmes avec un âge médian de 72,5 ans. La durée moyenne et médiane du suivi était de 10,4 mois et 6 mois, respectivement. Les symptômes cliniques les plus souvent observés étaient l’épiphora avec écoulement (94%), tandis que les signes les plus souvent observés étaient la moue du punctum (75%) et la régurgitation ponctuelle de concrétions sous la seringue (75%). Seuls les symptômes d’un patient parmi ceux qui ont suivi un traitement conservateur ont complètement disparu au cours des deux années de suivi. Le traitement par curetage a permis de résoudre partiellement les symptômes et les signes cliniques après un suivi de quatre semaines. Quinze patients ont finalement bénéficié d’un curetage avec punctoplastie, et les symptômes ont complètement disparu chez quatorze patients après une opération. Conclusions. La mise en place d’une seringue avec pression de la zone du sac lacrymal peut aider à mieux diagnostiquer la canaliculite. En outre, le curetage avec punctoplastie est recommandé pour l’élimination complète des concrétions et la résolution complète de la canaliculite.
1. Contexte
La canaliculite, en tant que maladie oculaire infectieuse peu commune, peut provoquer un gonflement ponctuel ou canaliculaire, un écoulement, un érythème et parfois des concrétions . Cette maladie est souvent mal diagnostiquée en raison de ses symptômes communs de gonflement ponctuel et d’absence de concrétions détectés par les examens cliniques de routine avec une conjonctivite récurrente, une dacryocystite ou un chalazion. Jusqu’à présent, il n’existait pas de directives cliniques pour la canaliculite permettant de poser un diagnostic précis et de proposer un plan de traitement efficace. Les études précédentes ont été menées pour la plupart dans un seul institut avec un petit échantillon, ce qui rend difficile la généralisation des résultats à une population plus large. D’autres études sont nécessaires pour établir les directives cliniques pour un meilleur diagnostic et traitement de la canaliculite.
La probabilité de récidive allait de 26% à 100% parmi ces patients atteints de canaliculite qui présentaient des concrétions . En outre, le traitement conservateur à l’aide d’antibiotiques topiques a été signalé comme ayant une probabilité élevée de récurrence chez les patients atteints de canaliculite dans des études antérieures . Le curetage canaliculaire après une canaliculotomie ou une punctoplastie a été recommandé par des rapports antérieurs réalisés en Australie, en Inde, à Taipei et en Chine pour éliminer complètement le contenu et les débris canaliculaires. Le curetage complet et le curetage après une punctoplastie à une pince ont été recommandés pour éviter le rétrécissement ou la cicatrisation de la lumière canaliculaire, le dysfonctionnement de la pompe lacrymale ou la formation de fistules canaliculaires après une canaliculotomie. Cependant, d’autres études ont suggéré que la canaliculotomie peut faciliter le curetage du contenu canaliculaire et ne provoquerait pas d’épiphora après la canaliculotomie. À notre connaissance, peu d’études ont comparé le traitement par curetage seul et le curetage avec punctoplastie. Ici, cette étude a examiné les caractéristiques cliniques et les modèles de traitement et a comparé différents plans de traitement de la canaliculite primaire chez les patients chinois dans un hôpital de premier ordre à Pékin, en Chine.
2. Méthodes
Cette étude comprenait seize patients diagnostiqués avec une canaliculite primaire entre le 1er avril 2010 et le 30 septembre 2012, à l’hôpital populaire de l’Université de Pékin, un hôpital de premier ordre pour les maladies lacrymales. Le protocole d’examen de cette étude rétrospective a été approuvé par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital populaire de l’Université de Pékin.
La canaliculite est diagnostiquée par une régurgitation ponctuelle mucopurulente ou des concrétions extrudant du punctum associées à un épaississement de la paupière ou à un érythème de la paupière, qui étaient basés sur des rapports précédents . La canaliculite survenue à la suite de la mise en place d’un bouchon ponctuel ou d’une obstruction du canal nasolacrimal a été considérée comme une canaliculite secondaire et n’a donc pas été incluse dans cette étude. Les données ont été obtenues à partir des dossiers médicaux des patients, y compris les caractéristiques démographiques, les symptômes et les signes, les comorbidités, le temps écoulé entre l’apparition des symptômes et le diagnostic, le côté et la localisation de l’atteinte, la présence de concrétions, le traitement et les résultats.
Les plans de traitement comprenaient un traitement conservateur (expression canaliculaire à l’aide d’une pince à épiler, seringue topique de povidone iodée et antibiotiques topiques) et une intervention chirurgicale (curetage canaliculaire unique ou ponctoplastie et curetage à deux pinces). Les résultats comprenaient la résolution complète, la récurrence des symptômes et/ou des signes, et la résolution partielle. La résolution complète était définie comme la disparition de tous les symptômes et signes cliniques après le traitement pendant le suivi . La récidive a été définie comme la réapparition des symptômes et des signes cliniques pendant la période de suivi . La résolution partielle a été définie comme la persistance des symptômes et des signes cliniques. Le traitement conservateur a été effectué sous anesthésie topique au chlorhydrate de tétracaïne à 1%. Une pince sauvage a été utilisée pour l’expression complète de l’écoulement purulent et des concrétions, qui ont été envoyés pour une culture microbiologique supplémentaire et un examen histopathologique. La povidone-iode a été utilisée avec une seringue avant et après l’expression ou sans expression du contenu canaliculaire. Les patients se sont vus prescrire des collyres antibiotiques (Levofloxacine ou Tobramycine) 4 fois par jour après chaque examen de contrôle. Pour éviter la résistance aux antibiotiques, chaque type de collyre antibiotique n’a pas été utilisé pendant plus d’un mois. Le curetage canaliculaire a été réalisé sous anesthésie locale infiltrante avec une injection de chlorhydrate de lidocaïne à 1%. Le curetage a été effectué avec une curette de 0,9 mm (figure 1(c)). Après dilatation du punctum avec un dilatateur de punctum, la curette a été utilisée pour retirer complètement le tissu de granulation et les concrétions. Cette procédure a été répétée une fois par semaine chaque fois que des concrétions ou des écoulements ont été observés lors de la visite de suivi au bout d’un mois. La punctoplastie et le curetage canaliculaire ont été réalisés sous la même procédure d’anesthésie. Une punctoplastie à 2 pinces a été réalisée avec des ciseaux de Vannas droits, et une curette à chalazion de 2 mm a été utilisée pour retirer complètement le tissu de granulation et les concrétions, qui ont été envoyés pour une culture microbiologique supplémentaire et un examen histopathologique.
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3. Résultats
Les caractéristiques descriptives des patients sont présentées dans le tableau 1. Vingt et un patients ambulatoires ont été diagnostiqués avec une canaliculite primaire. Après avoir exclu cinq patients dont les informations de suivi n’étaient pas disponibles, seize patients ont finalement été inclus (tableau 1). Il y avait quatre (25 %) hommes et douze (75 %) femmes avec un âge médian de 72,5 ans (fourchette : 50-85 ans) et une durée médiane de suivi de 6 mois (fourchette : 3-34 mois). Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le diagnostic était de 18 mois (fourchette : 0,25-48 mois). Tous les patients présentaient une atteinte unilatérale de l’œil. L’œil gauche était touché chez dix patients (62,5 %) tandis que l’œil droit était touché chez six patients (37,5 %). Le canalicule supérieur était touché chez huit patients (50 %), le canalicule inférieur était touché chez six patients (37,5 %) et les deux canalicules, supérieur et inférieur, étaient touchés chez deux patients (12,5 %). Le principal symptôme était l’épiphora avec écoulement (93,8 %), suivi de la rougeur (31,3 %), du gonflement (12,5 %) et de la douleur (6,3 %). Le principal signe clinique était un punctum qui boudait (75 %) (figure 1(a)) ; les autres signes étaient un canalicule épaissi palpable (50 %) et une régurgitation ponctuelle du contenu canaliculaire sous l’effet de l’expression (31,3 %). Cependant, le contenu canaliculaire était plus facile à voir lors de la seringue (75%) (Figure 1(b)). Le lacrymal était patent après la seringue chez 15 patients (93,8%).
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Des examens microbiologiques ont été réalisés sur des échantillons du contenu canaliculaire de six patients. Des espèces de staphylocoques ont été isolées chez deux de ces patients. Ces deux patients ont d’abord reçu des traitements conservateurs, y compris des antibiotiques et une expression pendant 4 semaines, et n’ont pas complètement disparu. L’un des patients a ensuite subi un curetage avec une punctoplastie et a complètement disparu. Le second patient a reçu un deuxième traitement par curetage simple pendant quatre semaines mais n’a toujours pas réussi à se rétablir et a donc subi un curetage avec punctoplastie, après quoi ce patient s’est complètement rétabli. Les quatre patients dont les résultats microbiologiques étaient négatifs ont tous d’abord suivi un traitement conservateur et un seul d’entre eux a complètement disparu. Pour les trois autres patients qui n’ont pas résolu complètement, deux d’entre eux ont finalement résolu complètement en utilisant le curetage avec la ponctoplastie, et le dernier a reçu un deuxième cours de curetage unique pendant quatre semaines alors que ce patient a résolu complètement en utilisant le curetage avec la ponctoplastie.
Six patients ont reçu une dacryocystographie. Quatre patients présentaient une dilatation et/ou une rugosité de la paroi du canalicule, et parmi eux, trois patients présentaient des défauts de remplissage à l’angle du canalicule, que les deux canalicules supérieurs ou un canalicule inférieur soient concernés (figure 3(a)). Deux patients ont conservé le résidu de l’agent de contraste pendant 20 minutes après l’injection (figure 3(b)). La photomicrographie avec la coloration argentée à la méthénamine de Gomori a montré la présence de filaments de type Actinomyces dans les concrétions d’un patient.
Le choix du traitement a été résumé dans la figure 2. Treize patients ont reçu un traitement conservateur au moment de la première visite. Un seul d’entre eux s’est complètement résolu. Un autre a refusé une intervention chirurgicale subséquente (curetage ou punctoplastie et curetage) et ne s’est pas résolu par la suite. Les onze patients restants ont été traités par une thérapie conservatrice et n’ont connu aucune amélioration ou seulement une rémission partielle de leur état. Trois de ces patients ont subi un curetage avec une curette de 0,9 mm. Une rémission partielle des symptômes et des signes a été constatée à chaque visite hebdomadaire du suivi de quatre semaines, et les patients ont donc reçu un traitement de curetage à chacune des quatre visites. Cependant, la résolution complète de la canaliculite n’a été observée chez aucun de ces patients. Comme le curetage seul ne peut pas résoudre cette maladie, les trois patients ont reçu un curetage et une punctoplastie après un mois de curetage. Huit des onze patients ont échoué dans le traitement conservateur et ont reçu une punctoplastie et un curetage par la suite (Figure 1(d)). Sept de ces patients ont connu une résolution complète des symptômes et des signes de la canaliculite avec une seule chirurgie. Une récurrence des symptômes et des signes a été observée chez un des huit patients deux mois après la chirurgie. La punctoplastie et le curetage n’ont pas été pratiqués à nouveau à la demande du patient. Trois patients ont reçu une punctoplastie et un curetage après le diagnostic de canaliculite directement ; tous ces patients ont connu une résolution complète des symptômes et des signes de canaliculite.
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4. Discussion
Notre étude a rapporté que le temps médian avant le diagnostic de la canaliculite était de 18 mois et les chiffres dans d’autres études variaient de 4,5 mois à 34 mois . Il est difficile d’expliquer la grande variation entre les différentes études, car toutes les études ont été menées dans des endroits différents avec des échantillons de petite taille. L’âge moyen des patients était de 70,6 ans dans notre étude alors que d’autres études ont rapporté que l’âge moyen était compris entre 48 et 71,7 ans. Comme dans d’autres études, la plupart des patients atteints de canaliculite dans notre étude étaient des femmes (75%). Ceci peut être expliqué par les changements hormonaux pendant la ménopause qui diminuent la production de larmes et réduisent la protection contre les infections. Un seul canalicule supérieur était affecté chez la moitié des patients, tandis qu’un seul canalicule inférieur était affecté chez moins de la moitié des patients, ce qui diffère de la plupart des données publiées. Comme dans d’autres études, nous avons également observé que l’épiphora avec écoulement était le symptôme le plus courant (93,8 %) et que le punctum qui fait la moue était le signe le plus courant (75 %). Notre étude a révélé que 31% et 75% des patients de l’étude avaient des concrétions provenant de la procédure d’expression et de seringue, respectivement. Pavilack et Frueh ont rapporté que les onze patients de l’étude présentaient des concrétions dans la matière mucopurulente exprimée. En utilisant une procédure de curetage différente de l’expression ou de la seringue, Anand a rapporté que 33% des 15 patients de l’étude avaient des concrétions. Dans l’étude de Lin, des concrétions ont été obtenues pendant la compression canaliculaire ou la canaliculotomie chez 9 des 34 patients (26%) . Certains rapports mentionnent que la présence de concrétions dans le canalicule indique un risque d’échec du traitement conservateur et un risque de récidive de la canaliculite . Il est important d’examiner la présence de concrétions dans le canalicule, ce qui aidera à prendre des décisions concernant les plans de traitement. Nous avons constaté que la seringue peut aider à mieux détecter la présence de concrétions. Lorsque la syringe lacrymale était évidente chez presque tous les patients (93,8 %), la syringe avec pression de la zone du sac lacrymal est utile pour la régurgitation et la détection du contenu canaliculaire. Dans cette étude, des concrétions ont été trouvées chez 12 patients dont la seringue était accompagnée d’une pression sur la zone du sac lacrymal. Par conséquent, la seringue n’est pas seulement une méthode de traitement, mais elle permet également de poser un diagnostic précis de la canaliculite. Comme dans l’étude de Lin, nous avons également constaté la perméabilité du passage lacrymal. Actinomyces a été suggéré comme étant la bactérie pathogène de la canaliculite. Les résultats de cette étude montrent que les échantillons de six patients ont été examinés microbiologiquement et que parmi ceux-ci, les échantillons de seulement deux patients étaient positifs pour la présence de l’espèce Staphylococcus. Le pus et le contenu canaliculaire recueillis par seringue ont été utilisés pour la culture, et le faible taux de cultures bactériennes positives (33%) peut être dû à la sélection des échantillons. Dans certains rapports, les écouvillons conjonctivaux de routine n’étaient pas idéaux pour la culture microbiologique, tandis que d’autres rapports indiquent que la faible incidence de l’isolement d’Actinomyces peut être due à sa nature fastidieuse. La photomicrographie avec la coloration argentée à la méthénamine de Gomori a montré des filaments de type Actinomyces qui pourraient être la preuve de la présence d’Actinomyces dans les concrétions (Figure 4).
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La dacryocystographie peut ne pas être nécessaire au diagnostic, alors qu’elle est utile pour localiser la lésion. Sur six patients ayant subi une dacryocystographie, une dilatation et/ou une rugosité de la paroi du canalicule ont été observées chez quatre patients et des défauts de remplissage (figure 3(a)) chez trois patients à l’angle du canalicule. Le résidu de l’agent de contraste dans le canalicule a été trouvé chez deux patients pendant 20 minutes après l’injection. Demant et Hurwitz ont également suggéré que la dilatation et l’irrégularité du canalicule sont associées à la canaliculite. Les défauts de remplissage du canalicule sont considérés comme un diagnostic de canaliculite par Sathananthan et al . Nos résultats ici ont montré que tous les défauts de remplissage étaient situés près de l’angle du canalicule. L’angle du canalicule peut avoir tendance à être le site de la lésion originale, ce qui est différent des résultats d’une étude précédente qui a rapporté que « bien qu’un diverticule ou une obstruction du canalicule puisse favoriser la croissance bactérienne anaérobique secondaire à la stase, la plupart des cas de canaliculite proviennent sans aucune prédisposition identifiable » . Compte tenu de la perméabilité du passage lacrymal et de l’emplacement de la lésion, les facteurs hydrodynamiques peuvent conduire au dépôt de micro-organismes pathogènes près de l’angle du canalicule.
Le traitement conservateur a été inefficace dans cette étude, sauf pour un patient qui n’a pas observé de concrétions à la fois à l’expression et à la seringue. Le faible taux de résolution complète de la canaliculite en utilisant un traitement conservateur peut être lié à la présence de concrétions. Pavilack et Frueh ont suggéré qu’un curetage complet sans punctoplastie pourrait être adéquat pour un curetage complet . Nous avons essayé le curetage, une approche peu coûteuse, pour trois de nos patients après l’échec du traitement conservateur. Les trois patients ont connu une rémission partielle des symptômes et des signes en une ou deux semaines, mais leur état n’a pas complètement disparu. Nous avons utilisé une curette fermée de 0,9 mm plutôt que la curette fermée de 1 à 2 mm utilisée dans l’étude de Pavilack . La curette de petite taille peut être insuffisante pour retirer complètement le contenu canaliculaire alors que la curette de grande taille nécessite une dilatation parfaite du punctum, ce qui est difficile à réaliser en chirurgie. Il est difficile d’enlever tout le contenu canaliculaire en utilisant le curetage, surtout pour un chirurgien inexpérimenté. La canaliculite n’a été récurrente que chez un seul patient sur 14 en deux mois en utilisant le curetage avec punctoplastie. Ce taux élevé de résolution complète peut être dû à l’élimination complète des concrétions pendant la chirurgie .
Différent des études précédentes, nous n’avons pas observé la différence de sexe pour la récurrence de la canaliculite et des dacryolithes. Notre étude a révélé que le facteur clé pour influencer les résultats du traitement est la détection des concrétions. Il existe une forte corrélation entre la présence de concrétions et l’échec du traitement conservateur. La chirurgie, en tant que meilleure procédure pour enlever complètement le contenu canaliculaire, peut être préférée pour traiter les patients atteints de canaliculite avec des concrétions.
Il y avait quelques limitations pour cette étude. Tout d’abord, la taille de l’échantillon était petite, ce qui pourrait limiter la généralisation des résultats. Cependant, nous avons remarqué que la canaliculite est une maladie rare et que toutes les études précédentes étaient des analyses d’institutions uniques avec une très petite taille d’échantillon. En outre, l’examen microbiologique a été effectué chez six patients, et les échantillons avec des concrétions trouvées pendant la chirurgie seraient plus susceptibles d’héberger des micro-organismes qui pourraient être mis en culture. Quatrièmement, des informations démographiques limitées étaient disponibles pour comprendre les facteurs de risque potentiels de cette maladie rare. De futures études avec un échantillon de plus grande taille, un suivi plus long et plus d’informations recueillies pourraient être utiles pour comprendre cette maladie peu commune.
5. Conclusion
En résumé, les oculistes devraient éviter les diagnostics erronés de canaliculite pour éviter les retards dans le traitement. Notre étude suggère que la seringue avec la pression de la zone du sac lacrymal peut aider à mieux diagnostiquer la canaliculite. Comme la majorité des patients atteints de canaliculite avaient un passage lacrymal transparent, l’eau peut s’écouler dans le sac lacrymal et ensuite dans la cavité nasale par une seringue de routine. Le fait d’appuyer sur la zone du sac lacrymal permet à l’eau de laver entièrement le canalicule et d’obtenir ainsi une meilleure régurgitation et détection du contenu canaliculaire. Avec les symptômes/signes d’épiphora, d’écoulement et de gonflement ponctuel observés, une canaliculite doit être suspectée même si aucune concrétion n’est observée chez les patients dont le canal lacrymal est transparent. En outre, par rapport à la seringue, à l’expression et au curetage, le curetage avec ponctoplastie est plus fiable pour l’élimination complète des concrétions et la résolution complète de la canaliculite.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Contribution des auteurs
Qin Zhang et Beibei Xu ont contribué de manière égale à cette étude.
Reconnaissance
Tous les auteurs veulent remercier le Dr Catherine Wernette pour son aide à l’édition.