Bénéfice de l’endartériectomie carotidienne chez les patients présentant une sténose symptomatique modérée ou sévère

Accueil des patients

Tableau 1.Tableau 1. Caractéristiques de base des patients atteints de sténose modérée, selon le groupe de traitement.

Un total de 2267 patients présentant une sténose de moins de 70 % ont été répartis de manière aléatoire dans les groupes de traitement. Un comité d’examen en aveugle des affectations de traitement a exclu 41 patients (1,8 %) parce qu’ils ne répondaient pas aux critères d’entrée ; 24 des 41 ont subi une endartériectomie parce que l’examen angiographique central a montré que la sténose était supérieure à 70 %, 11 n’avaient pas de preuve angiographique de la sténose, 3 n’ont pas eu d’événement ischémique qualifiant, 2 n’ont pas fourni de consentement éclairé et aucune information n’était disponible après la randomisation pour 1. Les 2226 patients éligibles restants (1118 affectés au traitement médical et 1108 au traitement chirurgical) ont été inclus dans toutes les analyses. Les groupes de traitement étaient bien équilibrés en termes de caractéristiques de base (tableau 1).

Il y avait 858 patients éligibles avec une sténose de 50 à 69 % (428 dans le groupe de thérapie médicale et 430 dans le groupe de thérapie chirurgicale) ; 1368 avaient une sténose de moins de 50 % (690 dans le groupe de thérapie médicale et 678 dans le groupe de thérapie chirurgicale). Parmi les patients présentant une sténose faible à modérée (<50 %), 425 patients (213 dans le groupe thérapie médicale et 212 dans le groupe thérapie chirurgicale) présentaient une sténose inférieure à 30 % après examen angiographique. Ces patients ont été inclus dans toutes les analyses rapportées ici. Les analyses effectuées avec et sans ces patients présentant une sténose dite légère ne différaient pas significativement.

Suivi

Le suivi moyen de tous les patients était de cinq ans. Six patients (cinq dans le groupe chirurgie-thérapie et un dans le groupe thérapie médicale) ont été perdus de vue après une médiane de 36 mois. Des données complètes sur les résultats étaient disponibles pour 99,7 % des patients. Les 1818 patients survivants (911 dans le groupe thérapie médicale et 907 dans le groupe thérapie chirurgicale) ont tous fait l’objet d’une évaluation finale en 1997.

Crossovers

Vingt et un (1,9 %) des 1108 patients assignés de manière aléatoire à la chirurgie n’ont pas réellement subi d’endartériectomie : 12 ont retiré leur consentement, 6 ont eu des complications médicales et les chirurgiens ont décidé de ne pas effectuer d’endartériectomie dans 3 cas. Tous ont été suivis tout au long de l’étude et inclus dans toutes les analyses, à l’exception de celles impliquant le calcul de la morbidité et de la mortalité péri-opératoires.

Dans le groupe de traitement médical, 88 des 1118 patients (7,9 %) ont subi une endartériectomie, comme spécifié dans le protocole, après que la progression de la sténose à 70 % ou plus ait été vérifiée par angiographie ; 34 autres (3,0 %) ont subi une endartériectomie après un accident vasculaire cérébral ipsilatéral. Seuls 78 (7,0 %) ont subi une endartériectomie non prévue par le protocole, souvent à l’insistance des patients ou de leur médecin traitant. La censure des données sur ces 78 patients au moment du croisement n’a eu aucun effet sur nos conclusions.

Traitement médical

Le traitement médical prescrit était similaire dans les deux groupes. Le pourcentage de patients qui se sont vus prescrire des médicaments antithrombotiques (principalement de l’aspirine) était de 96 à 99 % dans les deux groupes tout au long de l’essai. Au départ, 37 % des patients prenaient 650 mg ou plus d’aspirine par jour, et 11 % prenaient moins de 325 mg. Lors de l’évaluation finale de suivi, 31 % prenaient 650 mg ou plus par jour. Des médicaments antihypertenseurs ont été pris par 60 pour cent des patients assignés à la thérapie médicale au départ et 61 pour cent des patients assignés à la chirurgie ; cette proportion est passée à 68 pour cent dans les deux groupes à la fin de l’étude. Des médicaments hypolipidémiants ont été prescrits à 16 % des patients du groupe de thérapie médicale et à 13 % de ceux du groupe de thérapie chirurgicale au départ, une proportion qui est passée à 40 % dans les deux groupes. Initialement, des médicaments cardiaques ont été pris par 39 pour cent du groupe de thérapie médicale et 41 pour cent du groupe de thérapie chirurgicale ; cette proportion est passée à 52 pour cent dans les deux groupes à la fin de l’étude.

Lorsque la surveillance de la pression artérielle au centre de données de l’étude identifiait des lectures diastoliques de 90 mm Hg ou plus, des lectures systoliques de 160 mm Hg ou plus, ou les deux, lors de deux visites cliniques de suivi consécutives, des lettres étaient envoyées aux neurologues du centre où le patient était suivi, les alertant de l’hypertension du patient. La prévalence de l’hypertension a diminué de 15 % à 10 % dans les deux groupes de traitement au cours de l’essai.23

Morbidité et mortalité périopératoires

Un total de 1108 patients a été assigné de manière aléatoire à l’endartériectomie ; 21 d’entre eux ont reçu uniquement un traitement médical, et l’endartériectomie a été programmée pour 1087. Entre la randomisation et l’endartériectomie, un accident vasculaire cérébral rétinien est survenu ; il n’y a pas eu de décès. Une médiane de deux jours s’est écoulée entre la randomisation et l’endartériectomie. L’endartériectomie était incomplète chez trois patients.

Dans les 30 jours suivant l’endartériectomie, 73 des 1087 patients ayant subi une endartériectomie (6,7 %) ont eu un AVC ou sont décédés. Quarante-trois (4,0 pour cent) ont eu un accident vasculaire cérébral non invalidant (score de Rankin, <3), 17 (1,6 pour cent) ont eu un accident vasculaire cérébral invalidant non fatal (score de Rankin, ≥3), et 13 (1,2 pour cent) sont décédés (7 d’un accident vasculaire cérébral, 3 de complications liées à la plaie, 2 d’un infarctus du myocarde, et 1 soudainement au jour 3). Dans les 32 jours suivant la randomisation, 27 patients traités médicalement (2,4 %) ont eu un accident vasculaire cérébral ou sont décédés ; 1,4 % ont eu un accident vasculaire cérébral invalidant ou sont décédés. L’augmentation nette du risque à 30 jours associée à la chirurgie était de 4,3 % pour tout accident vasculaire cérébral ou décès, et de 1,4 % pour un accident vasculaire cérébral invalidant ou un décès. Chez huit patients du groupe chirurgie-thérapie qui ont eu un AVC, la gravité est passée d’invalidante à non invalidante à 90 jours, ce qui donne un taux d’AVC invalidant périopératoire et de décès de 2,0 pour cent.

Événements indésirables

Tableau 2.Tableau 2. Taux d’échec à cinq ans de suivi, selon l’événement définissant l’échec du traitement, chez les patients présentant une sténose modérée.

Le tableau 2 montre le risque d’échec du traitement à cinq ans, défini selon six séries de critères, pour chaque catégorie de gravité de la sténose (50 à 69 % vs <50 %). Pour l’analyse primaire de tout accident vasculaire cérébral ipsilatéral fatal ou non fatal, le taux d’échec à cinq ans pour les patients présentant une sténose de 50 à 69 % était de 22,2 % pour les patients traités médicalement et de 15,7 % pour les patients traités chirurgicalement (P=0,045). La différence absolue de 6,5 points de pourcentage correspondait à une réduction du risque relatif de 29 pour cent (intervalle de confiance de 95 pour cent, 7 à 52 pour cent) ; 15 patients devraient être traités par endartériectomie pour prévenir un AVC ipsilatéral à cinq ans. Pour les patients présentant une sténose inférieure à 50 pour cent, les taux d’échec à cinq ans correspondants étaient de 18,7 pour cent pour les patients traités médicalement et de 14,9 pour cent pour les patients traités chirurgicalement (P=0,16).

Ce schéma a persisté pour les six définitions de l’échec du traitement. Les patients présentant une sténose de 50 à 69 pour cent étaient plus à risque lorsqu’ils étaient traités médicalement, et obtenaient un plus grand bénéfice de la chirurgie, que les patients présentant une sténose de moins de 50 pour cent. Parmi les patients présentant une sténose de 50 à 69 %, le test du chi-deux de Mantel-Haenszel était statistiquement significatif ou presque pour les six définitions. Il n’a jamais approché la signification pour les patients présentant une sténose de moins de 50 pour cent.

Figure 1.Figure 1. Courbes de Kaplan-Meier pour la survie sans événement parmi les patients présentant une sténose sévère et modérée.

Les courbes montrent la probabilité d’éviter un accident vasculaire cérébral ipsilatéral de tout degré de gravité (panneaux de gauche) et un accident vasculaire cérébral ipsilatéral invalidant (panneaux de droite) chez les patients présentant une sténose carotidienne de 70 à 99 pour cent (en haut), de 50 à 69 pour cent (au centre) et de moins de 50 pour cent (en bas) qui ont été répartis au hasard pour subir une endartériectomie carotidienne (groupe thérapie chirurgicale) ou pour recevoir un traitement médical seul (groupe thérapie médicale). Sont également indiquées les valeurs P du test du chi-deux de Mantel-Haenszel utilisé pour comparer les courbes de survie, avec l’intervalle de confiance (IC) de 95 % pour chaque courbe et le chevauchement des intervalles de confiance indiqué par des bandes de couleur. Les chiffres sous les panneaux représentent le nombre de patients de chaque groupe qui étaient encore à risque pendant chaque année de suivi. Ces analyses ont été menées selon le principe de l’intention de traiter et incluent les patients qui sont passés à l’autre traitement. Les courbes de survie des patients traités médicalement diffèrent significativement entre les trois groupes de gravité de la sténose (P=0,02 pour tous les accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux et P<0,001 pour les accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux invalidants) ; les courbes ne diffèrent pas significativement pour les patients traités chirurgicalement (P=0,58 et P=0,51, respectivement).

La figure 1 montre les courbes de survie sans événement. Parmi les patients recrutés qui présentaient une sténose de 70 pour cent ou plus, les intervalles de confiance à 95 pour cent des courbes restent séparés à tout moment, que l’issue en question soit un accident vasculaire cérébral, quel que soit son degré de gravité, ou un accident vasculaire cérébral invalidant. Parmi les patients présentant une sténose de 50 à 69 %, les intervalles de confiance se chevauchent légèrement à tout moment. Ce chevauchement est plus important pour l’AVC invalidant que pour l’AVC quelconque. Les intervalles de confiance se chevauchent totalement chez les patients présentant une sténose de moins de 50 %. Le chevauchement croissant des intervalles de confiance coïncide avec des valeurs P plus grandes, indiquant une diminution de la signification.

Figure 2.Figure 2. Changement du risque d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral au fil du temps, selon la gravité de la sténose et le groupe de traitement.

Les courbes montrent le risque d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral au cours de l’année suivante parmi les patients qui n’avaient pas eu d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral depuis la randomisation. Des calculs distincts ont été effectués tous les 10 jours depuis la randomisation jusqu’à la sixième année de suivi pour les patients présentant une sténose de 50 à 69 % à la base (panneau A) et ceux présentant une sténose de 70 à 99 % à la base (panneau B).

Parmi les patients traités chirurgicalement, le risque d’AVC ipsilatéral a chuté dans les 10 jours suivant l’endartériectomie à environ 2 % par an (figure 2A et figure 2B). Chez les patients traités médicalement, le risque d’AVC ipsilatéral, qui était le plus élevé immédiatement après l’événement ischémique initial, a diminué plus progressivement pour atteindre environ 3 % par an dans les deux à trois ans. Cela était vrai à la fois pour les patients présentant une sténose modérée (50 à 69 %) et pour ceux présentant une sténose sévère (70 à 99 %).

Tableau 3.Tableau 3. Décès chez les patients atteints de sténose modérée, selon la cause et le groupe de traitement. Tableau 4.Tableau 4. Type et gravité des premiers accidents vasculaires cérébraux après la randomisation chez les patients atteints de sténose modérée, selon le groupe de traitement. Tableau 5.Tableau 5. Type de premier accident vasculaire cérébral ipsilatéral ou autre événement à cinq ans de suivi chez les patients atteints de sténose modérée, selon le groupe de traitement.

L’analyse secondaire selon les déciles de sténose n’a pas montré de gradient de bénéfice. La distribution des décès selon la cause (tableau 3) ne diffère pas significativement entre les deux groupes de traitement. Le territoire et la gravité des premiers accidents vasculaires cérébraux sont présentés dans le tableau 4. Les types de premier AVC ipsilatéral à cinq ans étaient similaires dans les deux groupes (tableau 5). Les accidents vasculaires cérébraux lacunaires représentaient 6,8 % et 4,1 % des événements dans les groupes de thérapie médicale et de thérapie chirurgicale, respectivement ; les accidents vasculaires cérébraux d’origine cardioembolique représentaient 8,4 % et 4,8 % des événements, respectivement.

Facteurs de risque

Une analyse univariée de toutes les caractéristiques de base énumérées dans le tableau 1 a identifié sept caractéristiques qui doublaient le risque périopératoire d’accident vasculaire cérébral ou de décès (P<0,05). Ces facteurs de risque et le risque relatif associé d’AVC périopératoire ou de décès étaient l’occlusion carotidienne controlatérale (risque relatif, 2,3 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,1 à 5,1), la maladie carotidienne gauche (risque relatif, 2.3 ; intervalle de confiance à 95 pour cent, 1,4 à 3,8), la prise de moins de 650 mg d’aspirine par jour (risque relatif, 2,3 ; intervalle de confiance à 95 pour cent, 1,3 à 3,9), l’absence d’antécédents d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine (risque relatif, 2.2 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,3 à 3,8), une lésion présente sur la tomographie par ordinateur ou l’imagerie par résonance magnétique ipsilatérale à l’artère sténosée pour laquelle le patient a été randomisé (risque relatif, 2.0 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,2 à 3,1), des antécédents de diabète (risque relatif, 2,0 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,2 à 3,1) et une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg (risque relatif, 2,0 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,1 à 3,3). Les autres facteurs de risque, notamment le sexe et l’âge, n’étaient pas statistiquement significatifs.

L’analyse de régression deox a identifié quatre caractéristiques associées à un plus grand bénéfice à long terme de la chirurgie : le sexe masculin, un accident vasculaire cérébral récent, des symptômes hémisphériques récents et la prise de 650 mg ou plus d’aspirine par jour. Parmi les patients présentant une sténose de 50 à 69%, le nombre de patients devant être traités par endartériectomie pour prévenir un AVC ipsilatéral, quel que soit son degré de gravité, était de 12 et le nombre de patients devant être traités pour prévenir un AVC invalidant était de 16 chez les hommes ; les nombres correspondants étaient de 67 et 125 pour les femmes, de 10 et 13 pour les patients ayant subi un AVC récent, de 27 et 59 pour ceux dont l’événement qualifiant était un accident ischémique transitoire, de 11 et 16 pour les patients présentant des symptômes hémisphériques récents (par rapport à un bénéfice négatif pour les patients présentant uniquement des symptômes rétiniens), de 7 et 14 pour les patients prenant 650 mg ou plus d’aspirine par jour, et de 125 et 44 pour ceux prenant moins d’aspirine ou n’en prenant pas du tout.

L’absence de bénéfice significatif chez les femmes peut s’expliquer par leur risque comparativement faible d’accident vasculaire cérébral. Parmi les patients présentant une sténose de 50 à 69 %, le risque d’un quelconque AVC ipsilatéral à cinq ans dans le groupe traité médicalement était de 15 % chez les femmes, contre 25 % chez les hommes. L’endartériectomie a réduit ce risque à 14 pour cent chez les femmes et à 17 pour cent chez les hommes.

Résultats à long terme chez les patients présentant une sténose sévère

Figure 3.Figure 3. Courbes de Kaplan-Meier pour la survie sans événement après endartériectomie parmi 326 patients atteints de sténose sévère.

Les courbes montrent la probabilité d’éviter un événement, selon quatre définitions différentes d’un événement de résultat, parmi les patients avec une sténose de 70 à 99% qui ont subi une endartériectomie carotidienne. Des estimations ponctuelles sont présentées pour le risque de chaque événement à 30 jours, 5 ans et 8 ans après l’intervention. Le risque d’AVC ipsilatéral invalidant à 30 jours comprend tous les décès périopératoires et les AVC invalidants. Les risques d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral, d’accident vasculaire cérébral quelconque et d’accident vasculaire cérébral quelconque ou de décès comprennent tous les décès périopératoires et tous les accidents vasculaires cérébraux, quel qu’en soit le type.

Les 326 patients présentant une sténose symptomatique de 70 % ou plus et ayant subi une endartériectomie ont été suivis pendant huit ans en moyenne. Des données complètes sur les événements de résultat étaient disponibles pour 98,8 % d’entre eux ; quatre patients ont été perdus lors d’un suivi tardif. Les courbes de survie de Kaplan-Meier (figure 3) montrent le risque d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral invalidant et d’accident vasculaire cérébral de toute gravité chez ces patients entre 30 jours et 8 ans.