ByCarolyn Falls
Débuter en tant qu’audiologiste vestibulaire peut être accablant. Cela implique généralement de mettre de côté une grande partie de ce que vous avez appris à l’école pour plonger le nez dans une mer de tests de la fonction vestibulaire souvent compliqués et déroutants. Chaque test comporte son propre ensemble de règles strictes ainsi que des dizaines d’exceptions. L’interprétation est rarement simple. Ajoutez à cela le fait que la littérature sur les tests de la fonction vestibulaire remonte à plus de 100 ans et qu’il existe de nombreux domaines où le consensus entre les chercheurs est faible. Parlant d’expérience personnelle, l’idée de maîtriser les différents tests me semblait un défi insurmontable lorsque je débutais.
L’introduction du test d’impulsion de tête vidéo (vHIT) dans notre clinique a été un tournant pour moi. Enfin, j’avais quelque chose que je pouvais apprendre dès le début au lieu d’avoir l’impression de faire perpétuellement du rattrapage ! De plus, étant l’un des premiers sites cliniques au Canada à acheter le système, j’ai pu absorber les nouvelles publications au fur et à mesure de leur parution. Mon amour pour le vHIT était né.
J’aimerais pouvoir dire que tout s’est passé en douceur à partir de là. Cependant, commencer tôt avec le vHIT signifiait également que nous avions très peu de choses à tirer lorsque nous rencontrions des tracés et des résultats inhabituels. La courbe d’apprentissage a été abrupte. J’espère qu’à travers cet article, je pourrai présenter les principes fondamentaux pour rendre la transition un peu plus facile pour les personnes qui débutent.
Les principes fondamentaux
Tout d’abord, il est important de savoir ce que mesure un système vHIT et pourquoi. Si vous remontez un peu dans le temps, vous vous souvenez peut-être d’une petite chose appelée le réflexe vestibulo-oculaire (VOR). Le VOR est ce qui nous permet de maintenir automatiquement notre champ visuel au point, même lors de rotations rapides de la tête. Lorsque le VOR fonctionne correctement, les mouvements de la tête sont accompagnés de mouvements oculaires égaux et opposés.1
Testons dès à présent votre système VOR. Choisissez un point d’intérêt quelque part en face de vous et fixez-le ; peut-être peut-il même être un mot de cette phrase. Maintenant, essayez de tourner rapidement votre tête d’avant en arrière tout en continuant à fixer ce même point. Il y a de fortes chances que vous soyez parvenu à maintenir la mise au point sur le point d’intérêt choisi, grâce à votre VOR. Pensez à votre VOR comme au système de suspension d’une voiture : les mouvements des yeux annulent les rotations de la tête pour que tout reste stable. Le rapport entre les mouvements des yeux et de la tête est appelé gain. Lorsqu’elle est calculée, la valeur du gain doit être très proche de 1 chez les patients présentant une fonction VOR normale (mouvement des yeux = mouvement de la tête ; figure 1).
Figure 1. Fonction VOR normale.
Lorsqu’une déficience du VOR est présente, le mouvement des yeux ne sera pas proportionnel au mouvement de la tête. Au lieu de cela, les yeux vont « arriver à court » de la cible. En conséquence, un mouvement oculaire correcteur, appelé saccade correctrice, doit être effectué pour refixer les yeux sur la cible (figure 2).
Figure 2. Altération du VOR.
Les saccades correctrices sont des mouvements oculaires très transitoires (rapides). Les saccades correctrices qui se produisent après la rotation de la tête sont appelées saccades manifestes. Les saccades correctrices qui se produisent pendant la rotation de la tête sont appelées saccades cachées. Cette distinction est importante. Techniquement, le test des impulsions de la tête peut être effectué au chevet du patient en effectuant des impulsions de la tête et en observant les mouvements oculaires qui en résultent. Cependant, alors que les saccades manifestes sont souvent observables à l’œil nu, les saccades cachées ne peuvent être détectées sans l’utilisation d’un équipement sophistiqué, tel que le système vHIT. Les figures 3 et 4 présentent des exemples illustrés de saccades manifestes et cachées, respectivement. Notez que dans les deux exemples, la vitesse maximale de l’œil est beaucoup plus faible que la vitesse maximale de la tête, ce qui entraînerait un gain anormalement bas.
Figure 3. Un exemple de déficit de VOR (faible vitesse de l’œil par rapport à la vitesse de la tête) suivi d’une saccade manifeste.
Figure 4. Un exemple de déficit du VOR suivi d’une saccade covert (et petite overt). Notez que la saccade cachée se produit alors que la tête est toujours en mouvement.
Une valeur de gain significativement inférieure à 1 est un indicateur fort de perte de VOR car elle indique que le mouvement des yeux n’était pas proportionnel au mouvement de la tête. Les patients présentant une perte du VOR peuvent signaler un flou visuel ou un saut du champ visuel lors des mouvements de la tête. Ce phénomène est connu sous le nom d’oscillopsie et peut être très débilitant. La perte du VOR peut être unilatérale ou bilatérale.
Au delà des notes de Coles
En devenant plus technique, le mouvement oculaire qui résulte d’une rotation donnée de la tête sera un vecteur des entrées excitatrices et inhibitrices des canaux semi-circulaires appariés qui sont stimulés. Nous avons 3 canaux semi-circulaires (CCS) dans chaque oreille qui sont disposés à peu près orthogonalement les uns par rapport aux autres (latéral, antérieur et postérieur) ; tous détectent les accélérations angulaires dans leurs plans respectifs et peuvent être évalués avec le vHIT.
Les canaux latéraux gauche et droit sont appariés. Le canal antérieur gauche est apparié avec le canal postérieur droit (LARP) et le canal antérieur droit est apparié avec le canal postérieur gauche (LARP). Les canaux antérieur et postérieur sont parfois appelés les canaux verticaux.
Toujours avec moi ? Tout cela signifie que lorsque vous tournez votre tête directement vers la droite, vous stimulez le CCN latéral droit et inhibez le gauche. Ces informations seront combinées pour déterminer quel sera le mouvement oculaire résultant. En présence d’une perte de VOR, le mouvement oculaire ne sera pas proportionnel à la vitesse de rotation de la tête, ce qui entraînera une réduction du gain et des saccades correctives. Dans cet exemple, la présence d’une perte de VOR suggérerait un problème au niveau du SCC latéral droit et/ou du nerf vestibulaire supérieur droit.
Un schéma similaire se produit lorsque vous tournez votre tête dans les plans verticaux. Si vous vous demandez comment vous représenter les plans du canal vertical, mon mentor audiologiste très intelligent (cri d’alarme à Maxine Armstrong !) m’a fait remarquer un jour que les plans des canaux verticaux sont similaires aux mouvements classiques de la tête rendus célèbres dans Une nuit au Roxbury. Elle avait tout à fait raison. Le GIF suivant vous montrera où elle voulait en venir – il montre la stimulation des canaux antérieurs gauches suivis des canaux postérieurs droits.
Incidemment, c’est probablement la première fois qu’un GIF est présenté dans Canadian Audiologist. C’est peut-être mieux comme ça. Je passe à autre chose.
Pourquoi devriez-vous vous en préoccuper?
Certains d’entre vous se demandent peut-être à ce stade pourquoi il y a tant d’agitation autour du vHIT. Après tout, le test calorique ne mesure-t-il pas aussi le vHIT ? Malgré certains parallèles entre les deux tests, la réponse courte est un grand NON.
Contrairement au vHIT, le test calorique évalue uniquement les canaux latéraux et le nerf vestibulaire supérieur et ne peut pas être utilisé pour évaluer les canaux verticaux ou la branche inférieure du nerf vestibulaire. Les résultats de l’épreuve calorique ne sont pas non plus particulièrement sensibles aux pertes bilatérales, qui tendent à être les plus débilitantes pour les patients (et faciles à écarter comme normales puisque le vertige et le nystagmus véritables seront souvent absents comme symptômes). De plus, la réponse calorique est aphysiologique et son mécanisme réel est encore mal compris. Le stimulus calorique nous oblige également à rendre nos patients déjà étourdis encore plus étourdis. Bien que la plupart d’entre eux tolèrent bien le test, il provoque encore de l’inconfort et de la détresse chez certains patients.
Malgré tout cela, je continue de croire que le test calorique a sa place dans la batterie de tests vestibulaires standard. Dans notre clinique, nous trouvons que le tableau clinique que nous obtenons avec les deux tests ensemble est plus clair que l’un ou l’autre test individuellement. Cela dit, si je devais un jour choisir entre les deux, je choisirais le vHIT sans hésiter.
Comment fonctionnent les systèmes vHIT ?
La plupart des systèmes vHIT sont constitués de lunettes ultra-légères dans lesquelles sont intégrées une caméra capable d’une fréquence d’images élevée (pour capturer les mouvements des yeux) et un accéléromètre/gyroscope (pour capturer les mouvements de la tête). Pendant la collecte des données, plusieurs impulsions de la tête sont recueillies. Les tracés résultants permettent au clinicien de comparer les données relatives aux mouvements des yeux et de la tête afin de rechercher des signes de perte de VOR. Les valeurs de gain sont également calculées automatiquement par le logiciel.
Procédure générale
Typiquement, le patient est positionné à au moins 1 mètre (ou à une distance fixe) de la cible visée. Une fois les lunettes bien en place, un étalonnage est effectué.
Avant de commencer les impulsions sur la tête, il faut demander au patient de fixer une cible placée au niveau des yeux tout en détendant son cou. Il faut demander au patient de ne pas anticiper les mouvements et d’éviter de cligner des yeux. L’examinateur doit surveiller en permanence la vidéo en direct pour confirmer que la pupille est suivie avec précision.
Chacun des CCS appariés (latéral, LARP et RALP) doit être testé séparément. Des tutoriels sur la technique correcte sont souvent fournis par le fabricant avec l’achat d’un système, bien que beaucoup de ces tutoriels (et d’autres) soient également publiés sur YouTube.
Pour commencer : Quelques perles de sagesse
- Une bonne installation est la moitié de la bataille et simplifiera le processus d’interprétation.
- La sangle des lunettes doit être serrée. Si le patient ne tolère pas que les lunettes soient serrées, vous ne devriez probablement pas poursuivre le test (à moins que vous ne soyez très expérimenté en matière d’interprétation). Le risque de tracés trompeurs est trop élevé.
- Saisissez fermement la tête du patient. Pour les canaux latéraux, imaginez que vous tenez un ballon de basket par le haut et que vous ne voulez pas qu’il tombe au sol. De même, pour les canaux verticaux, l’une de vos mains doit être placée fermement sous le menton du patient (mais pas trop près de la gorge). Cela vous semblera très inhabituel au début, mais cela n’a rien d’étrange pour le patient. Vous verrez presque immédiatement des améliorations dans vos tracés.
- Le mouvement de la tête doit être un tour et un arrêt. Si vous partez du centre, vous devriez arrêter la tête à environ 10-20 degrés et la maintenir pendant un moment. Les novices du vHIT essaient presque toujours de ramener la tête au centre aussi rapidement que la rotation initiale vers l’extérieur. Ce schéma est généralement (heureusement) rejeté d’emblée par le logiciel.
- Les petits détails comptent avec le vHIT. Assurez-vous de suivre les instructions du fabricant sur la façon de positionner les lunettes. Ne touchez pas les sangles des lunettes pendant les impulsions de la tête.
- À l’exception de vos premières semaines de test, développez une faible tolérance pour le bruit et les artefacts (par exemple, à cause du clignement des yeux, du glissement des lunettes). Avec l’expérience, vous devriez être en mesure de reconnaître et d’éliminer les sources d’artefact pendant que vous effectuez vos tests.
- Les gains élevés et les mouvements oculaires qui se produisent avant les mouvements de la tête sont des indicateurs forts de glissement des lunettes. Essayez de resserrer les lunettes ou de changer la position de votre main du sommet de la tête au berceau de la mâchoire. Une attache pour les cheveux peut aider ceux qui ont les cheveux longs, surtout s’ils sont très brillants.
- Les clignements excessifs peuvent fausser vos résultats. La plupart des patients vous laisseront ouvrir délicatement leurs cils avec du ruban adhésif médical (c’est un procédé moins barbare qu’il n’y paraît). Heureusement, vous pouvez souvent éviter cette étape en encourageant le patient à ouvrir très largement les yeux.
- Veuillez vous assurer que vos impulsions à la tête sont suffisamment rapides. Nous aimons recueillir une gamme de vélocités, de 2
- Toutes les tracés avec des saccades correctives ne sont pas anormaux. Tous les tracés avec des gains normaux ne sont pas normaux. Bien qu’une exploration approfondie de l’évaluation et de l’interprétation du vHIT dépasse le cadre de cet article, se souvenir de ce détail vous sera probablement utile lorsque vous commencerez à interpréter les tracés.
En conclusion
Alors que je me dirige vers une conclusion, j’aimerais d’abord offrir un mot d’avertissement : la qualité d’une évaluation et d’une interprétation du vHIT peut varier de façon assez spectaculaire. Lorsque vous commencez, vos résultats s’améliorent de manière significative sur une période assez courte, à mesure que vous vous adaptez à la technique de base. Dépasser ce stade demande une quantité considérable de temps et d’énergie. J’encourage tous ceux qui souhaitent acheter un système vHIT à prendre le temps d’apprendre les subtilités de l’évaluation et de l’interprétation. Grâce au vHIT, nous avons découvert des niveaux dévastateurs de perte de VOR chez des patients à qui l’on avait dit auparavant que leur système vestibulaire n’était pas défectueux. Je vous assure que l’effort en vaut la peine.