Aperçu de la ligne directrice 2013 de l’ACC/AHA sur le traitement du cholestérol sanguin pour réduire le risque cardiovasculaire athérosclérotique chez l’adulte

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La ligne directrice ACC/AHA 2013 sur le traitement du cholestérol sanguin pour réduire le risque cardiovasculaire athérosclérotique chez les adultes, publiée récemment par l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Cardiology (ACC), change le paradigme du traitement du cholestérol . Fondée sur une analyse systématique rigoureuse d’essais cliniques contrôlés et randomisés (ECR), la nouvelle ligne directrice ne cible plus les taux de C-LDL. Les nouvelles recommandations se concentrent désormais sur le traitement du cholestérol afin de réduire le risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCAV). L’approche des lignes directrices de 2013 est conforme au rapport de 2011 de l’Institute of Medicine (IOM) sur les lignes directrices dignes de confiance . Seules les données provenant d’ECR de traitements médicamenteux hypocholestérolémiants ayant des résultats cardiovasculaires, ou de méta-analyses de ces ECR, ont été prises en compte. Les ECR constituent l’évaluation la plus objective des avantages et des effets indésirables de la réduction des événements cardiovasculaires qui puisse être utilisée pour guider la pratique clinique. L’effort de la ligne directrice sur le cholestérol a été soutenu par les groupes de travail sur le mode de vie et l’évaluation du risque, qui ont entrepris un processus tout aussi rigoureux pour élaborer leurs recommandations fondées sur des preuves .

Recommandations

Parce que l’accent est mis sur le traitement fondé sur des preuves du cholestérol pour réduire le risque d’ASCVD chez les adultes, les recommandations mettent l’accent sur le traitement par statine. Un très grand nombre de preuves provenant de multiples populations est disponible pour les statines, avec moins de preuves disponibles pour la pharmacothérapie non statine pour la réduction du risque d’ASCVD.

– Un mode de vie sain est la base de la réduction du risque d’ASCVD

Les ECR ont été réalisés dans le cadre de conseils de mode de vie sain. L’adhésion à long terme à des habitudes de vie saines et le contrôle d’autres facteurs de risque d’ASCVD sont une composante essentielle des efforts de réduction du risque d’ASCVD. Le groupe d’experts sur le cholestérol a approuvé les recommandations de la directive 2013 de l’AHA/ACC sur la gestion du mode de vie pour réduire le risque cardiovasculaire .

– Utiliser un traitement par statine pour réduire le risque d’ASCVD chez les personnes les plus susceptibles d’en bénéficier

Des preuves RCT solides soutiennent un bénéfice net d’un traitement par statine chez les personnes présentant une ASCVD clinique (prévention secondaire), et dans trois groupes de personnes sans ASCVD clinique (prévention primaire), âge ≥21 ans avec un LDL-C ≥190 mg/dl, diabète âgé de 40 à 75 ans ou risque d’ASCVD à 10 ans ≥7,5 % âgé de 40 à 75 ans avec un LDL-C 70-189 mg/dl. Des preuves modérées soutiennent l’utilisation d’une statine en prévention primaire chez les personnes présentant un risque ASCVD à 10 ans de 5-<7,5% âgées de 40 à 75 ans avec un LDL-C de 70-189 mg/dl. Le traitement par statine peut également être envisagé chez les personnes qui ne répondent pas à ces critères si d’autres indications de risque accru d’ASCVD sont présentes. Pour ceux chez qui une décision fondée sur le risque n’est pas claire, un LDL-C ≥160 mg/dl, des antécédents familiaux d’ASCVD prématurés (parents masculins au premier degré avant l’âge de 55 ans ou parents féminins avant l’âge de 65 ans), un risque élevé d’ASCVD au cours de la vie, un calcium coronarien élevé, une CRP haute sensibilité ≥2 mg/l ou un indice brachial à la cheville <0,9 peuvent indiquer un risque accru d’ASCVD. Les statines ne devraient pas être systématiquement initiées chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque de classe II-IV de la New York Heart Association (NYHA) ou chez celles recevant une hémodialyse d’entretien en raison de l’absence d’un bénéfice de réduction du risque d’ASCVD.

– Les statines sont sûres chez les personnes correctement sélectionnées lorsqu’elles sont surveillées de manière appropriée

Les statines ont un excellent dossier de sécurité dans les ECR, et il n’y a plus de raison de surveiller les transaminases hépatiques ou la créatine kinase, sauf indication clinique en raison de symptômes. En général, les ECR ont recruté des personnes qui ne présentaient pas d’états de comorbidité graves. Les participants aux essais ont fait l’objet d’une surveillance régulière de l’innocuité et de l’efficacité (voir plus de détails sur la surveillance dans la section « Ne pas titrer le traitement hypocholestérolémiant pour atteindre les objectifs de LDL-C ou de non-HDL-C »). L’intensité des statines (voir la section ‘Choisir l’intensité appropriée du traitement par statine pour réduire le risque d’ASCVD’) doit être ajustée chez les personnes présentant un risque accru d’effets indésirables des statines (âge >75 ans, antécédents d’intolérance aux statines, ou autres caractéristiques ou traitements médicamenteux pouvant influencer la sécurité des statines).

Les symptômes musculaires sont fréquents, mais pas nécessairement liés à l’utilisation des statines. La relation entre les symptômes musculaires ou autres et la thérapie par statine doit être établie en arrêtant la statine, puis en reprenant la dose initiale ou inférieure de la même statine ou d’une statine différente. La myopathie sévère liée aux statines (avec élévation de la créatine kinase), la rhabdomyolyse et l’accident vasculaire cérébral hémorragique sont rares.

Les statines augmentent modestement le risque de diabète, mais le bénéfice de la réduction du risque d’ASCVD dépasse le risque de diabète chez tous les individus, sauf les individus à faible risque. Le dépistage du diabète doit se faire conformément aux directives actuelles sur le diabète. Des habitudes de vie saines devraient être encouragées chez tous les patients.

– Une discussion clinicien-patient avant l’initiation de la statine est importante, en particulier dans la prévention primaire à faible risque

L’estimation du risque ASCVD à 10 ans est la première étape de l’évaluation du potentiel d’un bénéfice de réduction du risque ASCVD de la thérapie par statine utilisée pour la prévention primaire (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations peut être consulté à l’adresse ). Les équations de cohorte regroupées doivent être utilisées pour estimer le risque chez les femmes et les hommes blancs et afro-américains qui ne reçoivent pas de statine et ont un LDL-C <190 mg/dl. Chez les diabétiques, le risque d’ASCVD à 10 ans peut maintenant être estimé à l’aide des nouvelles équations, et peut éclairer le choix de l’intensité de la statine. Ne pas estimer le risque à 10 ans chez les personnes présentant une ASCVD clinique ou un LDL-C ≥190 mg/dl car tous ces adultes ≥21 ans devraient recevoir un traitement par statine.

Une fois que le risque d’ASCVD à 10 ans a été estimé, le clinicien et le patient doivent alors s’engager dans une discussion sur le potentiel d’un bénéfice de réduction du risque d’ASCVD basé sur le risque d’ASCVD à 10 ans estimé et d’autres facteurs notés dans la section  » Utiliser la thérapie par statine pour réduire le risque d’ASCVD chez les personnes les plus susceptibles d’en bénéficier « , les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les préférences du patient pour décider d’initier une thérapie par statine. La discussion permet également d’aborder les habitudes de vie saines et le contrôle des autres facteurs de risque. Après 75 ans, il y a moins de preuves pour la prévention primaire et les décisions doivent être individualisées dans ce groupe d’âge.

– Choisir l’intensité appropriée du traitement par statine pour réduire le risque d’ASCVD

Les statines d’intensité élevée abaissent le LDL-C de ≥50% (atorvastatine 40-80 ou rosuvastatine 20-40 mg). Les statines d’intensité modérée abaissent le LDL-C de 30-<50% (atorvastatine 10-20, fluvastatine 80, lovastatine 40, pitvastatine 2-4, pravastatine 40, rosuvastatine 5-10 ou simvastatine 20-40 mg). L’atorvastatine 80, la rosuvastatine 20, l’atorvastatine 10, la lovastatine 40, la pravastatine 40 et la simvastatine 20-40 mg ont été évaluées dans les ECR avec un bénéfice de réduction des événements ASCVD. Dans un essai, l’atorvastatine 80 mg a été réduite à 40 mg en cas de symptômes. En prévention secondaire, des preuves solides soutiennent l’utilisation d’un traitement par statine d’intensité élevée chez les personnes atteintes d’ASCVD clinique et âgées de ≤75 ans, à moins que des conditions influençant la sécurité ne soient présentes. Des preuves solides soutiennent également l’utilisation d’un traitement par statine d’intensité modérée chez les personnes atteintes d’ASCVD clinique âgées de >75 ans, ou si des conditions influençant la sécurité sont présentes pour un traitement par statine d’intensité élevée.

En prévention primaire, des preuves solides soutiennent l’utilisation de statines d’intensité modérée chez les personnes diabétiques âgées de 40-75 ans et chez celles présentant un risque d’ASCVD à 10 ans ≥7,5 %. Des preuves modérées soutiennent l’utilisation de statines d’intensité élevée uniquement chez les personnes présentant un risque d’ASCVD à 10 ans ≥7,5 % (avec ou sans diabète) et de statines d’intensité modérée chez les personnes présentant un risque d’ASCVD à 10 ans de 5 à <7,5 % et un LDL-C de 70 à 189 mg/dl. Les statines d’intensité élevée doivent être utilisées chez ceux dont le LDL-C est ≥190 mg/dl ; l’ajout d’un traitement non statinique peut être envisagé lorsque les taux de LDL-C restent inacceptablement élevés (voir la section « Contrôler régulièrement l’observance & sécuritaire, y compris la mesure du LDL-C »).

– Ne pas titrer le traitement hypocholestérolémiant en fonction d’objectifs de LDL-C ou de non-HDL-C

Parce que les ECR à ce jour ont utilisé des doses fixes de statines et/ou de nonstatiniques, il n’y a pas de preuves suffisantes pour recommander une titration en fonction d’objectifs spécifiques de LDL-C ou de non-HDL-C. L’utilisation de tels objectifs peut entraîner un traitement inapproprié. Par exemple, un patient atteint d’une ASCVD clinique peut avoir un LDL-C <100 mg/dl sous pravastine 10 mg par jour, mais cette intensité de traitement par statine ne constitue pas un traitement optimal pour la prévention des ASCVD. Ou encore, un patient peut avoir un LDL-C de 105 mg/dl sous une statine de forte intensité. Il n’y a pas de preuve que l’ajout d’une non-statine à un traitement par statine d’intensité élevée (ou même modérée) réduira davantage le risque d’ASCVD, et il n’y a pas non plus de preuve qu’une telle approche a une marge de sécurité acceptable.

– Contrôler régulièrement l’adhésion & à la sécurité, y compris la mesure du LDL-C

Tous les ECR ont régulièrement évalué l’adhésion au médicament et la sécurité. Une visite de suivi doit être effectuée dans les 4 à 12 semaines suivant l’initiation de la statine ou les changements de traitement, et doit inclure un panel lipidique à jeun et une évaluation de l’adhésion et de la sécurité. Le pourcentage de réduction du LDL-C correspondant à l’intensité de la statine peut fournir un guide pour la réponse anticipée au traitement : environ ≥50 % pour une statine d’intensité élevée, ou environ 30-50 % pour une statine d’intensité modérée. Lorsque le LDL-C de base est inconnu, il est noté qu’un LDL-C <100 mg/dl a été atteint par la plupart des participants recevant une statine d’intensité élevée. Le pourcentage de réduction ou le taux de LDL-C ne doivent jamais être utilisés comme mesures de performance.

Si une réponse moins importante que prévu se produit, il faut encourager une meilleure adhésion au mode de vie et au traitement médicamenteux, et/ou augmenter le traitement par statine. Éliminer les causes secondaires de l’hypercholestérolémie si cela est indiqué (les causes les plus courantes sont la prise de poids ou l’obésité, un apport élevé en graisses saturées ou trans, l’hypothyroïdie, l’obstruction biliaire ou la grossesse).

Chez les personnes recevant un traitement par statine toléré au maximum mais présentant toujours une réponse inacceptable au traitement, l’ajout d’un traitement non statinique peut être envisagé chez les personnes à haut risque si l’on considère que les bénéfices de la réduction du risque d’ASCVD l’emportent sur le risque accru d’effets indésirables. Les personnes à haut risque comprennent celles qui présentent une ASCVD clinique, un LDL-C ≥190 mg/dl ou un diabète, âgées de 40 à 75 ans et un LDL-C de 70 à 189 mg/dl.

Une fois qu’un mode de vie stable et un régime de traitement médicamenteux ont été établis, le suivi doit avoir lieu à des intervalles de 3 à 12 mois.

Sommaire

La directive 2013 de l’ACC/AHA sur le cholestérol fournit une approche complète et fondée sur des preuves pour réduire le risque d’ASCVD. Comme pour toutes les lignes directrices, ces recommandations nécessitent la prise en compte du bénéfice net potentiel pour chaque patient, en fonction de ses caractéristiques et préférences uniques.