AMA Journal of Ethics

Au XXe et au XXIe siècle, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et la menace d’attaques bioterroristes ont soulevé des questions sur le rôle du médecin face aux épidémies. L’éthique médicale moderne, avec ses préceptes de bienfaisance, de non-malfaisance et de respect de l’autonomie du patient, se concentre presque exclusivement sur la relation entre le médecin et le patient. En conséquence, ce cadre éthique est moins bien équipé pour traiter de la relation du médecin avec la société dans son ensemble. L’autonomie personnelle est souvent en contradiction avec l’éthique de la santé publique, qui met l’accent sur les besoins de la population plutôt que sur ceux de l’individu.

L’accent mis sur le personnel plutôt que sur le public s’applique aussi bien aux médecins qu’à leurs patients. En effet, face aux épidémies modernes, le concept de « devoir de soigner » – bien qu’il ait été explicitement et vigoureusement énoncé dans les codes professionnels du 19e et du début du 20e siècle – a été en conflit avec l’autonomie du médecin dans la détermination des personnes qu’il traitera.

Si les défis éthiques d’aujourd’hui peuvent être nouveaux, la menace d’épidémie ne l’est pas. Elle était présente quand, en 1354, Henri, premier duc de Lancaster et grand-père d’Henri IV, a commencé à écrire un traité de dévotion. Composé d’entrées quotidiennes, Le Livre de Seyntz Medicines (The Book of Holy Medicine) est unique dans la littérature dévotionnelle médiévale car il contient l’utilisation la plus étendue connue de métaphores et d’images médicales pour décrire une expérience religieuse. Le livre est un catalogue des péchés d’Henry, exprimés sous la forme de diverses blessures et maladies, suivi d’un compte rendu similaire des remèdes spirituels sous la forme de traitements médicaux médiévaux courants. Ce qui a finalement poussé Henry à écrire cette œuvre reste un mystère, mais venant si peu de temps après la première arrivée de la peste noire en Angleterre en 1347, il n’est pas difficile d’imaginer que la mortalité rapide et dévastatrice de la maladie a eu un impact.

La vie à une époque de mort soudaine

La première vague de la peste noire s’est produite entre 1347 et 1351, arrivant très probablement de Chine, et tuant environ un quart à un tiers de la population européenne en 2 ans . Dans certains endroits, les historiens estiment que jusqu’à 60 % de la population est morte. Après ce premier assaut, la peste est restée endémique pendant les 300 années suivantes, revenant de temps à autre pour décimer la population. Si les épidémies telles que la peste noire ont été dramatiques dans leur dévastation, la vie médiévale était accompagnée de la peur constante de la mort. Même sans la peste, l’espérance de vie moyenne des femmes était d’environ 29 ans et celle des hommes de 28 ans seulement. En des temps aussi durs, la plus grande peur de toutes était la mors improvisa, une mort inattendue survenant avant la confession et le pardon des péchés . Cette peur ne fait que s’accroître pendant la peste, lorsque des centaines de milliers de personnes tombent malades et meurent, souvent en l’espace de quelques jours seulement. C’est également cette crainte qui « a donné naissance à un genre de littérature dévotionnelle conçu pour inspirer de bonnes œuvres et favoriser un sentiment de contrition approprié chez le lecteur » .

Le texte d’Henry est un exemple d’œuvres confessionnelles conçues pour invoquer la contrition. La première moitié du Livre de la médecine sainte est consacrée à la description de ses péchés comme des blessures qui affligent diverses parties de son corps – la tête, les yeux, les oreilles, le nez, la bouche, les mains et le cœur. Henry se dépeint comme le patient et le Christ comme le médecin. Dans un passage, il décrit son péché comme une plaie ouverte qui a besoin d’être soignée, disant,

« J’aurais pu m’aider moi-même et couper le membre par une vraie confession et un repentir du cœur… J’aurais dû châtier ma chair et couper, non seulement le feu du péché, mais la chaleur de la chair par l’abstinence et d’autres épreuves, de sorte que le passage du feu aurait été coupé, de sorte qu’il n’aurait pas pu aller plus loin » .

En plus de la guérison spirituelle, en tant que noble, Henry de Lancaster aurait eu accès aux meilleurs soins médicaux, même si cela aurait été de peu d’utilité face à la peste. En outre, les accidents, les blessures et les maladies responsables de la courte durée de vie de l’époque étaient largement hors de portée du médecin médiéval. Par conséquent, les médecins médiévaux se sont largement concentrés sur la prévention.

La médecine au Moyen Âge était pratiquée par une grande variété de praticiens, allant des herboristes et des conjurés aux chirurgiens et aux médecins formés à l’université. Bien qu’il y ait eu quelques différences entre la formation médicale à Oxford et en Europe, elles étaient largement similaires, l’accent étant mis sur la théologie et les arts libéraux pendant les 7 premières années, suivies de 3 années d’études supplémentaires pour obtenir un « MD degree » . La formation en arts libéraux comprenait le trivium (grammaire, logique et rhétorique) et le quadrivium (mathématiques, musique, géométrie et astronomie). Comme le reflète le trivium, le raisonnement, la discussion et le débat étaient les compétences les plus importantes à acquérir. La formation médicale complémentaire était en grande partie dispensée par des textes fixes, principalement des auteurs médicaux classiques comme Avicenne et Galien. Certaines universités exigeaient une formation clinique avec un médecin (à organiser par l’étudiant) et d’autres encore, notamment à Bologne et à Montpellier au début et au milieu des années 1300, exigeaient la participation à une dissection anatomique. Mais la base du métier de médecin reposait sur la capacité à connaître les raisons de la maladie et à savoir comment celle-ci s’intégrait dans une théorie intellectuelle de la santé. C’est cet intellectualisme qui est essentiel pour distinguer « le médecin savant qui connaît les raisons des choses du mercenaire qui a le don de guérir ». La chirurgie était un métier distinct et, pour la plupart, inférieur, et n’était pas largement pratiquée par les médecins, en partie à cause du travail manuel nécessaire pour l’effectuer ainsi que de la perte de sang inhérente au processus. En fait, une bulle papale interdisait aux membres du clergé de verser du sang pour quelque raison que ce soit, y compris pour des interventions chirurgicales. Suivant les théories médicales de la Grèce antique, les médecins formés à l’université souscrivaient à la théorie humorale de la maladie et s’efforçaient de traiter la maladie d’abord en la plaçant dans le cadre intellectuel approprié, puis en équilibrant les humeurs – le flegme (flegmatique), la bile noire (mélancolique), la bile jaune (colérique) et le sang (sanguin) – souvent par des purgatifs et des lavements .

Lorsque Henri de Lancaster a commencé à rédiger son traité, on savait peu de choses sur la façon dont la peste se propageait. De multiples théories sur sa cause étaient avancées, de la vengeance de Dieu à la contagion en passant par l’opinion médicale établie selon laquelle la susceptibilité d’un individu à la peste provenait d’un déséquilibre personnel des humeurs . Les médecins sont intervenus pour apporter leur soutien, des conseils médicaux et même des conseils spirituels aux patients aisés qui pouvaient s’offrir un médecin à plein temps. Mais les médecins étaient-ils obligés, en vertu de principes généraux d’éthique professionnelle, de soigner les malades pendant cette période d’épidémie ? Les discussions actuelles sur l’autonomie personnelle ou l’éthique de la santé publique ont-elles un précédent dans les épidémies mortelles du passé ?

La profession médiévale de la médecine

Dans une tentative de découvrir les codes éthiques à travers l’histoire, certains éthiciens ont proposé au moins 3 conditions nécessaires au développement d’une éthique du devoir de traiter . Premièrement, les médecins auraient dû reconnaître qu’ils risquaient d’être infectés. Les théories de la contagion et de l’air pollué en tant que cause de la maladie étaient présentes à l’époque médiévale et ont donné lieu à la prescription d’herbes à forte odeur et à la fumigation avec des bois piquants comme moyens d’éloigner la peste . Cependant, la théorie de l’infection et l’identification des micro-organismes n’apparaîtront que bien des années plus tard. Faute de traitements efficaces, les médecins recommandaient l’hygiène personnelle (telle qu’elle était) et le bien-être comme pierres angulaires de la prévention, en mettant l’accent sur les prescriptions diététiques pour équilibrer les humeurs.

Deuxièmement, l’établissement d’un code éthique professionnel pour les épidémies nécessite une profession organisée de la médecine. Avec ses multiples praticiens non licenciés, la pratique de la médecine au milieu du XIVe siècle était loin d’être organisée. La profession médicale cohésive que nous connaissons aujourd’hui n’existait tout simplement pas au Moyen Âge – « Les brasseurs qui pratiquaient la chirurgie, les abbés qui accouchaient, les frères qui écrivaient des livres de médecine, un chancelier de l’Échiquier qui trafiquait le roi, un chirurgien cistercien – tous étaient impliqués dans la guérison, et tous étaient impliqués dans d’autres activités » .

Bien que le serment d’Hippocrate ait certainement été connu des médecins médiévaux, il y a peu de preuves qu’il ait influencé substantiellement leur pratique…. Les principes éthiques de bienfaisance et de non-malfaisance ont été trouvés dans les écrits d’Hippocrate, bien que le précepte réel de primum non nocerec ne puisse pas être directement attribué à Hippocrate malgré de nombreuses tentatives de le faire . En outre, le serment d’Hippocrate n’énonçait pas de principes éthiques pour l’éventualité d’une épidémie, mais se concentrait plutôt sur la relation patient-médecin. Et même ces principes n’étaient pas universellement reconnus ; pendant les années de peste médiévales, la sagesse dominante était simple : « fuyez tôt, fuyez loin et revenez tard ». Il a été noté qu’une sorte d’éthique du devoir de soigner existait à cette époque, mais elle découlait des puissantes vertus chrétiennes de charité et de service aux pauvres plutôt que d’un sentiment d’obligation professionnelle . Ces sentiments trouvent certainement un écho dans le Livre de la médecine sacrée d’Henry, où il fait constamment appel au Christ médecin pour le guérir. « A toi, Jésus-Christ, je viens comme à un médecin » .

Enfin, une attente publique du devoir de soigner est nécessaire pour que l’idéal s’installe ; il doit y avoir un « contrat social » entre le médecin et le patient (ou même le médecin et la société) qu’un tel devoir de soigner existe . Il existe peu de preuves de l’existence d’un tel contrat social au Moyen Âge. Le peu d’attente qu’il pouvait y avoir aurait probablement été centré sur la notion du devoir chrétien de traiter les malades.

L’histoire des années de peste médiévales met en évidence de manière frappante le vide éthique que les médecins de l’époque devaient remplir par eux-mêmes, se repliant sur les convictions religieuses, la compassion personnelle ou les préoccupations pragmatiques d’autoconservation comme base de leurs actions. Les attentes du public à l’égard des médecins pendant les épidémies sont, même aujourd’hui, un sujet de discorde, car il existe peu de directives explicites sur les devoirs d’un médecin pendant une épidémie. En effet, une grande partie de notre discussion actuelle sur l’éthique des épidémies découle de l’incertitude entourant les responsabilités d’un seul médecin ou des médecins en tant que groupe au moment d’une épidémie. Pourtant, une grande partie de l’histoire de la médecine et de l’évolution sociale du médecin reste inconnue. Face à des preuves limitées, nous devons nous rappeler,

Peut-être que le médecin le plus célèbre de tous les temps est Hippocrate et pourtant nous ne savons littéralement rien de lui. Nous ne savons pas non plus quoi que ce soit de concret sur la plupart des rencontres médicales qu’il y a jamais eu. Les archives historiques sont comme le ciel nocturne : nous voyons quelques étoiles et les regroupons en constellations mythiques. Mais ce qui est principalement visible est l’obscurité .

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