Abstract
L’acidocétose diabétique (ACD) est une complication aiguë du diabète sucré, de type I et de type II, ainsi que d’autres types de diabète comme le diabète sucré gestationnel. Elle se caractérise par une glycémie supérieure à 250 mg/dL et une acidose métabolique (pH < 7,3 et bicarbonate sérique < 15 mEq/dL) avec un trou anionique accru et la présence de corps cétoniques dans le sang ou l’urine. Au sein de cette pathologie, il existe un sous-groupe de pathologies qui ont la particularité d’être présentes sans aucun signe d’hyperglycémie, posant un défi diagnostique en raison de l’absence du signe principal de la pathologie et de la diversité de leur physiopathologie. Dans cet article, nous présenterons 3 cas cliniques avec 3 formes différentes de présentation clinique : un cas d’ACD pendant la grossesse, un cas d’ACD associé à l’utilisation d’inhibiteurs du cotransporteur 2 du sodium-glucose (SGLT-2) et un troisième cas lié à un sepsis, ainsi qu’une revue narrative de la littérature sur le sujet.
1. Introduction
L’acidocétose diabétique est une complication aiguë du diabète. Elle est diagnostiquée par des résultats de laboratoire montrant une acidose métabolique avec un écart accru et la mise en évidence de corps cétoniques dans le sang ou l’urine. La plupart du temps, elle est présente avec une hyperglycémie. La présentation clinique de cette pathologie est diverse, allant de la douleur abdominale à la détérioration sensorielle et au coma .
La physiopathologie de l’hyperglycémie dans l’acidocétose diabétique a 3 pierres angulaires : une augmentation de la gluconéogenèse, une augmentation de la glycogénolyse et une diminution de l’absorption périphérique du glucose due à une diminution de l’action de l’insuline dans les récepteurs ou une diminution des niveaux d’insuline . Cela empêche le glucose d’être transporté à l’intérieur des cellules et d’être utilisé comme carburant métabolique. D’autre part, il y a une augmentation de la lipolyse et les acides gras commencent à être utilisés dans le foie, où ils sont métabolisés en corps cétoniques, qui peuvent être absorbés par la plupart des cellules .
L’acidocétose diabétique est définie par la présence d’une glycémie supérieure à 250 mg/dL, ceci étant la principale constatation, associée à une acidose métabolique (pH < 7,3 et bicarbonate sérique < 15 mEq/dL) avec un trou anionique augmenté et la présence de corps cétoniques dans le sang et/ou l’urine . Il existe différentes formes de présentation qui diffèrent de la présentation habituelle décrite dans la littérature, comme le cas de l’acidocétose diabétique normoglycémique. Cette pathologie a été décrite pour la première fois par Munro en 1973 mais, dans son travail, il a étudié des patients dont la glycémie était inférieure à 300mg/dL. Actuellement, la définition s’aligne sur une glycémie inférieure à 250mg/dL . 6 % des patients présentent une glycémie inférieure à 300 mg/dl et environ 1 % des patients présentent une glycémie inférieure à 180 mg/dl. Les causes les plus fréquentes sont l’administration d’insuline sur le chemin de l’hôpital et le jeûne . Le diagnostic et le traitement de cette pathologie nécessitent une connaissance physiopathologique approfondie, car elle peut être déclenchée par différentes étiologies. Dans cette revue, nous allons présenter 3 cas complètement différents d’acidocétose diabétique normoglycémique.
2. Cas clinique 1
Une femme de 22 ans avec des antécédents de diabète sucré (diagnostiqué à l’âge de 7 ans) est traitée par insuline glargine et avec une bonne adhésion au traitement, avec une hypothyroïdie et 2 admissions antérieures en USI en raison d’une acidocétose diabétique dans laquelle les niveaux de glucose sanguin étaient supérieurs à 300 mg/dL.
La patiente a consulté en raison de vomissements et de douleurs abdominales 12 heures après le début. A l’examen physique, l’abdomen était distendu avec une douleur diffuse et aucun signe d’irritation péritonéale. Les résultats de laboratoire ont montré les valeurs suivantes : pH : 7,25 ; bicarbonate : 10 mEq/dL ; BE : -14,9 ; glycémie : 153 mg/dL et cétonémie positive. Les résultats de laboratoire à l’admission sont indiqués dans le tableau 1. Après le diagnostic d’acidocétose diabétique normoglycémique, dans le contexte d’une altération du cycle menstruel et dans le but d’étudier le facteur déclenchant, un dosage de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine a été demandé : 98,928 UI/L. Une échographie transvaginale a été réalisée et a montré un sac gestationnel avec un embryon à l’intérieur. La réanimation a commencé avec des cristalloïdes parentéraux administrés à raison de 250 ml/h pendant 24 heures. Des solutions salines isotoniques et des solutions de polyélectrolytes ont été intercalées. Le revenu total est de 7000 ml / 24 hs. Le volume urinaire est de 2750 ml / 24 hs. Le bilan positif est de 4250 ml/24 hs. Une perfusion continue d’insuline a été commencée, comme décrit dans la littérature (recevant un total de 100 UI en 48 h). Des progrès ont été constatés avec une amélioration de l’état clinique et un contrôle de laboratoire toutes les 8 heures : pH 7,47 ; bicarbonate de 22 mEq/dL avec une glycémie dans la plage normale (< 200 mg/dl). La dose habituelle d’insuline glargine a été rétablie et le patient est sorti de l’hôpital.
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3. Cas clinique 2
Une femme de 50 ans, ancienne fumeuse, avec des antécédents d’hypertension artérielle, de dyslipidémie, de cancer du sein du côté gauche ayant nécessité une chimiothérapie, une radiothérapie et une chirurgie, d’hypothyroïdie et de diabète sucré de type II, est traitée par 10 mg/jour de Dapagliflozine, 1000 mg de Metformine toutes les 12 heures et de l’insuline NPH à 40 et 60 UI. Le patient a consulté en raison de douleurs abdominales, de diarrhée et de fièvre. À l’admission, le patient était alerte, tachypnéique et souffrait de douleurs abdominales diffuses sans signe d’irritation péritonéale. Une échographie abdominale a été demandée et a montré la vésicule biliaire avec de multiples calculs biliaires. Les résultats de laboratoire complets sont présentés dans le tableau 1. Dans le contexte d’une leucocytose, d’une insuffisance rénale aiguë et d’une acidose métabolique sévère, le patient a été admis aux soins intensifs avec un diagnostic de septicémie. En raison de la présence d’une acidose métabolique avec un écart de 32, un test de cétonémie a été demandé. Le résultat était positif et le patient a été diagnostiqué avec une acidocétose diabétique euglycémique.
Après avoir commencé le traitement avec une pompe à perfusion d’insuline continue et l’administration d’eau, le patient est sorti de l’hôpital après 5 jours.
4. Cas clinique 3
Un homme de 74 ans ayant des antécédents d’hypertension artérielle, de diabète sucré non insulinodépendant traité par hypoglycémiants oraux, de cardiopathologie ischémique avec pose de stent, d’insuffisance rénale chronique nonoligurique et de cirrhose hépatique cryptogénique a dû subir une transplantation hépatique et a ensuite souffert d’une thrombose de la veine porte nécessitant une anticoagulation. Le patient a consulté après avoir passé trois jours à évacuer des selles liquides, accompagnées de vomissements. Il a nié avoir des pics de fièvre et, à cette date, a consulté le service des urgences de cet établissement, dans lequel il a été admis en se sentant alerte, avec une AT : 130/64, une fréquence cardiaque : 108 battements par minute, et SO2 : 97% à l’air ambiant. À l’examen physique, le patient était alerte, tachypnéique et présentant des muqueuses sèches. Les résultats de laboratoire à l’admission sont indiqués dans le tableau 1. Un test de cétonémie a été demandé et le résultat était positif. La présentation clinique a été interprétée comme une déshydratation secondaire à des pertes gastro-intestinales et une acidocétose diabétique euglycémique. On a commencé la réanimation avec des cristalloïdes, une pompe à perfusion d’insuline continue et l’administration de bicarbonate par voie intraveineuse. Après 48 heures, le patient a présenté les critères de résolution de l’acidocétose diabétique.
5. Discussion
L’acidocétose diabétique euglycémique est un défi diagnostique pour les médecins traitants, car il n’y a pas d’hyperglycémie. D’autre part, il existe de nombreuses causes d’acidose métabolique chez les patients en unité de soins intensifs, bien que, en analysant l’écart, l’acidose métabolique à écart élevé soit moins fréquente que l’acidose hyperchlorémique . Par conséquent, il est essentiel de connaître cette pathologie pour traiter les patients diabétiques. De plus, les déclencheurs sont variés et, dans cette étude, nous avons présenté 3 cas avec deux causes physiopathologiques différentes.
Cette pathologie est déclenchée par de multiples causes (tableau 2). Les mécanismes physiopathologiques suivants sont communs à toutes les causes : une diminution de l’action ou de la sécrétion de l’insuline avec une diminution de l’absorption totale du glucose au niveau cellulaire, une augmentation de la production d’hormones de contre-régulation et une diminution de la production de glucose par le foie ou une augmentation de l’excrétion du glucose dans l’urine .
Jeûne
Utilisation d’insuline avant l’admission à l’hôpital
Grossesse
Utilisation de SGLT-.2
Cocaine abuse
Pancreatitis
Cirrhosis
Use of insulin pump
Sepsis
Le premier cas traite d’une patiente diabétique qui est enceinte. La raison pour laquelle la grossesse normale augmente la glycémie repose sur la résistance progressive à l’insuline, qui se produit normalement. Cette résistance explique également l’aggravation du diabète prégestationnel pendant la grossesse. L’insuline exogène perd ses effets au fur et à mesure que la grossesse progresse. Ces effets sont attribuables à la destruction de l’insuline par le rein et à l’action des insulinases placentaires.
Au début de la grossesse, l’insuline maintient son activité, et sa concentration augmente en raison de l’hyperplasie des cellules Bêta des îlots pancréatiques, induite par les concentrations élevées de stéroïdes placentaires. En raison de ces changements, la glycémie à jeun diminue. Le principal effet de l’insuline dans l’organisme est de permettre le stockage des substrats nutritifs pour répondre aux besoins énergétiques. L’apport de nourriture est intermittent alors que la consommation d’énergie est constante d’où le besoin de stockage. L’organisme maternel stocke les énergies sous forme de glucose et de graisses. De plus, la gonadotrophine chorionique humaine provoque des vomissements, ce qui entraîne le jeûne, la déshydratation et l’acidose métabolique .
A mesure que la grossesse progresse, l’activité des hormones contre-régulatrices habituelles telles que le lactogène placentaire humain, qui est synthétisé par le trophoblaste et libéré dans la circulation, réduit la sensibilité maternelle à l’insuline, ce qui augmente la glycémie postprandiale . La progestérone réduit la motilité gastro-intestinale, augmentant ainsi l’absorption du glucose. En outre, il existe une diminution de la sensibilité à l’insuline, en particulier au cours du troisième trimestre, causée par les changements hormonaux qui se produisent pendant la grossesse, comme une augmentation des œstrogènes, des progestatifs, du lactogène placentaire humain et de la sécrétion de TNF-α . Tous ces mécanismes induisent une hyperglycémie pendant la grossesse. D’autre part, le placenta et le fœtus absorbent de grandes quantités de glucose, diminuant ainsi les taux sanguins à jeun. Cela entraîne une augmentation de la sécrétion d’acides gras maternels et leur métabolisation ultérieure en corps cétoniques .
En fin de grossesse, le fœtus augmente considérablement son métabolisme à base de glucose et accentue son processus anabolique par la croissance. D’autre part, le métabolisme maternel entre dans un processus catabolique afin d’envoyer tout le glucose au fœtus à travers le placenta, en utilisant les graisses comme carburant principal. Chez le patient diabétique, la diminution de l’apport en insuline affecte profondément le métabolisme général, en particulier au niveau du foie, des muscles et du tissu adipeux, qui sont des points d’action essentiels de l’insuline. L’absence de cette hormone entraîne une distorsion de l’homéostasie. Les taux plasmatiques de glucose, d’acides gras libres et de cétones atteignent des valeurs extrêmes, le pH et le bicarbonate plasmatiques chutent dangereusement et l’on observe une perte marquée de tissu adipeux et de masse corporelle. Si les niveaux d’insuline ne sont pas rétablis, ce cas peut conduire à la mort.
Enfin, l’alcalose respiratoire qui se produit pendant la grossesse augmente l’excrétion urinaire de bicarbonate, réduisant la capacité à tamponner les changements de pH causés par l’augmentation de la production de cétones corporelles . Cela conduit à une acidocétose diabétique euglycémique pendant la grossesse.
Le taux d’incidence de l’acidocétose diabétique chez toutes les femmes enceintes diabétiques varie entre 0,5 et 3%, étant plus fréquent chez les patientes atteintes de diabète de type I. Cependant, il y a de plus en plus de cas de patientes atteintes de diabète de type II et de diabète gestationnel . Dans une étude unicentrique où 223 000 accouchements ont été analysés, 14 532 (6,5 %) ont été compliqués par le diabète, 33 patientes seulement ont présenté 40 épisodes d’acidocétose diabétique avec une glycémie moyenne de 380 mg/dL à l’admission, tandis que 3 cas seulement ont présenté une acidocétose diabétique euglycémique . Les différents cas d’acidocétose diabétique euglycémique pendant la grossesse, leur diagnostic initial et leur présentation clinique sont analysés dans le tableau 3. Contrairement à la plupart des cas décrits dans la littérature, notre patiente a présenté une ACD au cours du premier trimestre.
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Les effets néfastes de l’acidocétose sur le fœtus sont causés par les corps cétoniques et le glucose qui passent la barrière placentaire, la déshydratation, qui entraîne une diminution de la perfusion placentaire et un déséquilibre électrolytique . L’acidose fœtale est causée par l’hyperglycémie, qui entraîne une diurèse osmotique et une déplétion du volume intravasculaire fœtal. L’hyperinsulinémie fœtale augmente l’absorption d’oxygène. Une diminution du 2,3-DPG augmente l’affinité de l’oxygène pour l’hémoglobine, ce qui réduit la quantité d’oxygène disponible pour le fœtus et génère une hypoxie . La perturbation électrolytique peut non seulement générer des arythmies maternelles avec une diminution ultérieure de la perfusion placentaire, mais aussi des arythmies fœtales et un risque d’arrêt cardiorespiratoire. Bien qu’aucune étude ne montre les conséquences à long terme pour les fœtus nés vivants, des altérations du développement neurologique ont été observées. Contrairement à d’autres complications de la grossesse, un accouchement précipité en cas d’ACD serait néfaste pour le fœtus. Il est donc recommandé de stabiliser d’abord la mère. Certaines études affirment que la mortalité fœtale chez les patients atteints d’ACD peut atteindre 9 % et que la mortalité périnatale se situe entre 9 et 35 % . Cependant, certains auteurs affirment que l’acidocétose n’est pas associée à un taux de mortalité plus élevé au cours du premier trimestre, ni à un taux plus élevé de malformations.
Le traitement principal ne diffère pas du traitement de l’acidocétose hyperglycémique, c’est-à-dire l’hydratation et l’insuline. La différence réside dans le fait que, pour maintenir la glycémie, la quantité de glucose administrée doit être plus élevée et, dans le cas des patientes enceintes, il faut veiller à maintenir une glycémie adaptée au bien-être du fœtus. Il existe des preuves dans la littérature montrant qu’une valeur de 250 mg/dL (Baha M. 2014) ou des valeurs comprises entre 100 et 150 mg/dL permettraient d’y parvenir .
Le deuxième cas est associé à l’utilisation des inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose (SGLT-2). Le taux d’incidence de l’acidocétose diabétique chez les patients traités par des inhibiteurs du SGLT-2 varie entre 0,16 et 0,76 cas pour 1000 patients par an . Dans une revue de la littérature, 46 cas d’acidocétose diabétique associés à l’utilisation de SGLT-2 ont été trouvés et, dans 70 % des cas, l’acidocétose était euglycémique . Le principal mécanisme d’action est l’inhibition du captage du glucose dans les tubules proximaux, ce qui augmente la glycosurie . En outre, les inhibiteurs du SGLT-2 augmentent significativement les taux plasmatiques de glucagon par une diminution de l’inhibition paracrine de l’insuline et peut-être en raison de l’inhibition du transport du glucose dans les cellules α pancréatiques par le SGLT-2 . En même temps, ils diminuent l’élimination du 3-hydroxybutyrate et de l’acétoacétate au niveau rénal . De plus, lorsque la glycémie diminue, les patients traités à l’insuline diminuent son administration. Par conséquent, les effets hormonaux contre-régulateurs prédominent, entraînant une moindre inhibition de la lipolyse et de la lipogenèse et, par conséquent, le déclenchement d’une acidocétose euglycémique . Les rapports de cas incluent les 3 médicaments de la classe de la gliflozine : Dapagliflozin , Canagliflozin , et Empagliflozin .
Le dernier cas traite d’un patient présentant une acidocétose diabétique associée à une déshydratation. Pendant le jeûne, lorsque le glycogène hépatique est consommé, il n’y a pas de source de libération de glucose dans la circulation sanguine ; cependant, la lipolyse et la génération de corps cétoniques sont augmentées . La déshydratation est également un facteur qui contribue au développement de l’euglycémie.
Luethi et al. ont analysé la glycémie, les gaz du sang artériel, la cétonémie et la cétonurie chez 60 patients gravement malades. 63% des patients ont développé un certain degré de cétose (taux de β-hydroxybutyrique supérieur à 0,6 mmol/L). Chez 12 % des patients, elle était sévère (supérieure à 3 mmol/L), et 33 % ont développé une cétonurie (qui n’était sévère que chez 2 % des patients). La prévalence de la cétose était la même chez ceux qui présentaient des pics de glucose supérieurs à 180 mg/dL et chez ceux qui n’en présentaient pas. Il est intéressant d’observer que, dans cette étude, seuls 2 patients sur 60 ont développé une acidocétose selon les critères établis par la Joint British Diabetes Society et aucun d’entre eux selon les critères de l’ADA.
Enfin, une autre cause possible d’acidocétose euglycémique est l’administration d’insuline avant l’admission à l’hôpital . D’autres causes sont les lésions pancréatiques développées lors d’une pancréatite due à la consommation d’alcool, associées au jeûne requis par cette affection, ce qui expliquerait le développement de l’acidocétose euglycémique . De plus, l’abus de cocaïne provoque une augmentation de la sécrétion de cortisol et de noradrénaline par la glande surrénale, en plus des effets anorexigènes de cette drogue, qui conduisent au jeûne .
6. Conclusion
L’acidocétose diabétique euglycémique est un défi diagnostique, non seulement en raison de l’absence de son signe le plus important, qui est l’hyperglycémie, mais aussi en raison de ses déclencheurs variés. Connaître les différents contextes dans lesquels elle peut se produire nous permettra de suspecter une acidocétose diabétique euglycémique et de commencer un traitement rapide et adéquat de la cause précipitante, ainsi qu’une hydratation agressive, l’homéostasie du glucose par l’administration d’insuline et l’ajustement des déséquilibres électrolytiques. Un retard entraîne des complications graves tant chez le fœtus (en cas de diabète gestationnel) que chez le patient, augmentant la morbidité et la mortalité hospitalières.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.