Évaluation des indices simplifiés du DFT dans les enquêtes épidémiologiques sur les caries dentaires

ARTICLES ORIGINAUX

Évaluation des indices simplifiés du DFT dans les enquêtes épidémiologiques sur les caries dentaires

Silvia CyprianoI ; Maria da Luz Rosário de SousaII ; Ronaldo Seichi WadaII

IProgramme de Pós-Graduação em Odontologia. Faculté d’Odontologie de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Piracicaba, SP, Brasil
IIDepartamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP. Piracicaba, SP, Brasil

Correspondance

ABSTRACT

OBJECTIF : Analyser si deux indices simplifiés, « DMF dans 6 dents »(DMF6T) et « DMF dans deux quadrants » (DMF2Q), pourraient être indiqués pour les enquêtes épidémiologiques sur la santé bucco-dentaire en fonction de la distribution des caries dentaires.
MODES : L’échantillon provenait des données épidémiologiques de 29 municipalités. Au total, 2 378 examens ont été effectués sur des écoliers de 12 ans. La DMFT moyenne de chaque localité a été utilisée pour obtenir trois groupes de prévalence de DMFT (faible, modérée et élevée), pour lesquels les indices simplifiés ont été calculés. L’analyse statistique a été effectuée en utilisant la corrélation intraclasse et les tests de Wilcoxon et du chi carré, avec un niveau de signification de 5%.
RESULTATS : La corrélation intraclasse entre l’indice CAOD et les indices simplifiés allait de 0,82 à 0,95 (p<0,05). Aucune différence significative dans la prévalence des paramètres étudiés n’a été observée entre les moyennes de l’indice CAOD et de l’indice DMF2Q (p>0,05), bien que l’indice DMF6T ait montré des différences. Les proportions de dents cariées, manquantes et obturées étaient similaires entre les indices CAOD et DMF2Q (p>0,05).
CONCLUSIONS : L’indice simplifié DMF2Q peut être utilisé dans les enquêtes épidémiologiques dans les zones où la prévalence de la carie dentaire est faible, modérée et élevée. Cependant, une meilleure évaluation de l’indice DMF6T doit être faite.

Mots clés : Santé bucco-dentaire. Caries dentaires, épidémilogie. Indice Dmf. Enquêtes sur la santé dentaire. Prévalence.

INTRODUCTION

L’indice CAOD a été largement utilisé dans les enquêtes épidémiologiques sur la santé bucco-dentaire. Il est recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour mesurer et comparer l’expérience des caries dentaires dans les populations. L’indice exprime le nombre moyen de dents cariées, manquantes et obturées dans un groupe d’individus.22 Comme les caries ont des caractéristiques de symétrie et de bilatéralité, certains auteurs ont proposé des indices simplifiés pour les caries dentaires.4,14,18,20Pinto12 a déclaré que ces indices étaient utilisés pour obtenir une connaissance globale rapide et pratique des conditions épidémiologiques des populations d’enfants.

Bien que dans la pratique ces indices aient été utilisés dans des enquêtes épidémiologiques locales, selon les rapports des dentistes et les registres des services publics de santé bucco-dentaire, il y a peu de descriptions dans la littérature des études de l’utilisation de ces mesures simplifiées. Cependant, au cours des trente dernières années, d’importantes études ont démontré une réduction évidente de la prévalence et de la gravité des caries dentaires chez les enfants dans les pays industrialisés,11,13 en Amérique latine et dans les Caraïbes,2 ainsi que dans diverses localités du Brésil3,10.

Compte tenu de cette nouvelle réalité épidémiologique, il est nécessaire d’évaluer si les indices simplifiés peuvent encore être recommandés pour étudier la distribution des caries dentaires, comme alternative à l’indice CAOD ou lorsque le détail des caries est inutile. On pense également que la réduction du nombre de dents à examiner permettrait d’étudier l’activité carieuse dentaire. Cette situation n’est toujours pas prise en compte dans les critères de diagnostic de l’OMS, alors qu’elle est fondamentale pour augmenter la qualité de la planification des services et la définition des stratégies les plus appropriées pour le contrôle des caries.

Malgré la contribution et l’importance inégalées des mesures épidémiologiques pour l’organisation et la planification des services de santé, on sait que les municipalités ont des difficultés à entreprendre des enquêtes épidémiologiques périodiques sur la santé buccale. Il est également difficile de mettre à disposition des professionnels pour l’étalonnage et la collecte des données, pour mettre en pratique ce type d’étude. Ainsi, les méthodologies qui réduisent la durée de l’examen oral peuvent être souhaitables pour des situations spécifiques dans lesquelles la mesure conventionnelle ne peut être utilisée, permettant ainsi un certain degré de rationalisation des ressources.

Donc, l’objectif de la présente étude était de vérifier si les indices simplifiés connus sous le nom de « DMF dans 6 dents » (DMF6T) et « DMF dans 2 quadrants » (DMF2Q)4 peuvent être indiqués pour les enquêtes épidémiologiques sur les caries dentaires, compte tenu de la distribution actuelle des caries.

Méthodes

Entre 1998 et 2001, des enquêtes épidémiologiques sur la santé bucco-dentaire ont été réalisées dans 30 municipalités situées dans la région de Campinas, dans l’État de São Paulo. Les enquêtes ont inclusdifférents groupes d’âge de la population et ont évalué différents problèmes dentaires. Pour diagnostiquer l’état dentaire, la méthodologie proposée par l’OMS22 a été utilisée. Le pourcentage de concordance entre les examinateurs a été mesuré pendant les processus de calibrage (résultats supérieurs à 85 %) et le pourcentage de concordance entre les examinateurs a été mesuré sur environ 10 % de l’échantillon pendant la phase de collecte des données (les valeurs finales obtenues étaient supérieures à 89 %). Il s’agissait d’un échantillon probabiliste systématique, sans remplacement, et un taux de réponse de 84,1% a été obtenu.

L’approbation de l’étude a été obtenue auprès du Comité d’éthique de la recherche de l’école dentaire de Piracicaba, Universidade Estadual deCampinas (n° 089/2002). Ensuite, des bases de données informatisées ont été créées à partir des informations disponibles auprès des municipalités jusqu’en mars 2002. Les fiches d’examen dont les données étaient incomplètes et les champs non valides ont été exclus. La sélection finale a consisté en des données épidémiologiques sur 2 378 enfants de 12 ans. L’indice CAFT a été obtenu pour chaque localité.

Les municipalités ont ensuite été divisées selon une échelle de gravité9 qui suggère que l’indice CAFT pour les enfants de 12 ans peut être utilisé comme un indicateur de l’état de santé entre différentes populations. Cette échelle indique une très faible prévalence lorsque l’indice CAOD est compris entre 0 et 1,1 ; une faible prévalence entre 1,2 et 2,6 ; une prévalence modérée entre 2,7 et 4,4 ; une prévalence élevée entre 4,5 et 6,5 ; et une prévalence très élevée lorsque l’indice CAOD est supérieur ou égal à 6,6.

Les groupes de prévalence ont été constitués de la façon suivante : une municipalité a été considérée comme ayant une très faible prévalence de caries(125 examens buccaux) ; 13 avec une faible prévalence (n=1 141) ; 14 avec une prévalence modérée (n=1 018) ; et deux avec une prévalence élevée(n=188). Aucune municipalité ne présentait un indice CAOD>6,6 et donc aucun échantillon n’a été obtenu pour la catégorie de prévalence très élevée.

La variabilité (écart-type) de la moyenne de l’indice CAOD a été calculée, en acceptant une erreur de 5% et un intervalle de confiance de 95%.16 Cela a permis de vérifier si le nombre d’éléments de l’échantillon dans chaque groupe de prévalence serait suffisant pour les analyses. Les écoles de la commune à très faible prévalence ont ainsi été exclues, en raison d’une taille d’échantillon insuffisante pour les analyses, selon les critères adoptés pour la présente étude. On a ainsi obtenu trois groupes de prévalence (faible, modérée et élevée), qui ont été identifiés dans 29 municipalités.

Les indices simplifiés retenus sont ceux proposés par Guimarães.4 Il s’agit des indices « DMF sur 6 dents » (DMF6T) et « DMF sur 2 quadrants » (DMF2Q). L’indice DMF6T correspond au nombre moyen de dents permanentes attaquées par la carie dans six dents sélectionnées (16, 11, 24, 37, 32 et 45). Il est calculé par régression linéaire simple, sur la base d’un coefficient de régression de 0,27 pour l’âge de 12 ans, avec un niveau de signification de 5%, en utilisant l’équation suivante :*

X = Y/B

où :

X = indice DMF estimé

Y = DMF dans 6 dents

B = coefficient de régression en fonction de l’âge, avec la valeur de0.27 pour l’âge de 12 ans

L’indice DMF2Q correspond au nombre moyen de dents permanentes attaquées par la carie dans les quadrants supérieur gauche et inférieur droit. Il est calculé en multipliant par deux la valeur de la CAOD obtenue dans les deux quadrants.

Les indices CAOD, CAOD6T et CAOD2Q ont été calculés de cette manière pour chaque individu de l’échantillon, dans chaque groupe de prévalence et chaque municipalité. Le logiciel Epi Info version 5.01 a été utilisé pour les calculs et EPIBUCO pour le traitement et l’analyse des données (Narvai & Castellanos, 1999).** Des adaptations spécifiques ont été développées pour le calcul des indices simplifiés.

Pour l’analyse statistique, un niveau de signification de 5% a été adopté. Le coefficient de corrélation intraclasse et la significativité statistique ont été calculés pour chaque groupe de prévalence des caries, ainsi que les mesures de sensibilité et de spécificité. Le test de Wilcox a été appliqué pour vérifier s’il existait des différences entre les moyennes de l’indice CAOD et des indices simplifiés. L’utilisation de tests non paramétriques était justifiée puisque l’indice CAOD ne présentait pas de distribution normale dans aucune des situations étudiées (p<0,0001).

Pour vérifier la dispersion des données, des diagrammes de dispersion ont été utilisés. Le test du chi carré a également été utilisé, dans le but de vérifier si les pourcentages de dents cariées, manquantes et obturées obtenus via l’indice CAOD étaient similaires aux pourcentages trouvés via les indices simplifiés.

RESULTATS

La relation entre l’indice CAOD et les indices simplifiés a été vérifiée au moyen des diagrammes de dispersion, pour une prévalence faible, modérée et élevée de la carie. Le schéma est très similaire pour les trois groupes de caries, c’est-à-dire qu’il y a une plus grande proximité des résultats entre l’indice CAOD et l’indice DMF2Q. Le coefficient de corrélation intraclasse pour la prévalence modérée de la carie était de 0,87 lorsque l’indice CAOD était comparé à l’indice simplifié DMF6T, et de 0,95 par rapport à l’indice DMF2Q (figure).

Les moyennes de l’indice CAOD en fonction du groupe de prévalence de la carie sont présentées dans le tableau 1. Cela montre que les différences numériques entre les valeurs des indices simplifiés et l’indice CAOD sont très faibles, en fonction des prévalences analysées. Le coefficient de corrélation intraclasse entre l’indice CAFT et les indices simplifiés était supérieur à 0,82 et significatif dans toutes les situations analysées. Les valeurs des tests de sensibilité et de spécificité sont également présentées. Les indices simplifiés se sont révélés très sensibles pour la détection des individus atteints de caries. Cependant, la spécificité varie de 0,37 à 0,80 et ne permet pas d’identifier correctement les individus sans carie.

Dans le but de tester les mesures de simplification en fonction des différences de degré de carie, les données ont également été stratifiées par commune (tableau 2). L’indice CAOD ne présentait pas une distribution normale (p<0,0001). Il variait de 1,76 à 2,64 dans les municipalités à faible prévalence carieuse, de 2,71 à 4,00 dans les municipalités à prévalence carieuse modérée et de 5,20 à 6,20 dans les deux municipalités à prévalence carieuse élevée. Dans le groupe à faible prévalence, des différences statistiquement significatives ont été observées dans quatre municipalités lorsque les indices CAOD et CAOD6T ont été comparés. Dans le groupe à prévalence modérée, des différences statistiquement significatives ont été observées dans seulement trois municipalités lorsque les indices CAOD et CAOD6T ont été comparés, et dans une municipalité lorsque les moyennes des indices CAOD et CAOD2Q ont été comparées. Dans le groupe à prévalence élevée, des différences ont été observées dans une municipalité entre les indices CAOD et CAOD6T.

Dans les groupes à prévalence de caries faible, modérée et élevée, le test de Wilcoxon a démontré que les moyennes de l’indice simplifié CAOD2Q étaient similaires (p>0,05) aux moyennes de l’indice CAOD. Cependant, le contraire a été constaté entre les moyennes de l’indice simplifié DMF6T et l’indice DMFT : une différence statistiquement significative (p<0,05) a été observée, comme le montre le tableau 2.

Dans le but de vérifier si les indices simplifiés pouvaient être recommandés pour la planification des services, les compositions en pourcentage des composants de l’indice DMFT et des indices simplifiés dans les groupes de prévalence de la carie faible, modérée et élevée ont été vérifiées (tableau 3). Ainsi, les différences ont été présentées sous forme de proportions de dents manquantes dans le groupe à faible prévalence et de dents obturées dans le groupe à prévalence élevée, entre l’indice CAOD et les pourcentages estimés via l’indice DMF6T. Aucune différence significative dans les pourcentages de dents cariées, manquantes et obturées n’a été observée entre les valeurs obtenues au moyen de l’indice DMFT et de l’indice simplifié DMF2Q.

DISCUSSION

Les indices simplifiés ont été développés par l’applicationde la régression linéaire. Bien que les données de nos échantillons ne présentaient pas une distribution normale, la même équation a été appliquée dans le but de vérifier la viabilité de l’utilisation des indices simplifiés. Un autre présupposé qui a soutenu le développement de ces méthodes est la théorie de la bilatéralité de la carie dentaire, qui a été confirmée par la suite par des travaux effectués chez des enfants et des adolescents âgés de 7 à 15 ans.1,4,17-19 Cependant, cette théorie a été rejetée par Wood21. Dans une étude sur la répartition des caries dentaires chez des enfants de 12 ans, cet auteur a constaté que 44 % des premières molaires supérieures et 32 % des premières molaires inférieures présentaient des caries occlusales dans une seule des dents de chaque paire.

Jackson et al7 ont évalué un total de 32 000 dossiers provenant d’une population âgée de plus de 15 ans. Ils ont observé que les attaques de caries étaient asymétriques chez la plupart des individus, mais que le degré d’asymétrie restait effectivement constant après l’âge de 20-30 ans, en considérant des sites spécifiques sur la dent (occlusale, surfaces mésiales et distales). Hujoel et al6 ont également déclaré que la distribution des caries n’est pas aléatoire et qu’elle est concentrée sur un côté de la bouche. Ces derniers auteurs ont examiné 12 776 individus adultes, dont environ 50 % avaient deux paires de dents homologues ou plus qui étaient discordantes.

À la lumière des résultats obtenus dans la présente étude et compte tenu des divergences trouvées dans la littérature scientifique, il a été jugé important de vérifier s’il y avait une similitude dans la distribution des caries entre les paires de dents homologues (résultat non présenté). Dans les arcs supérieurs et inférieurs, les proportions de dents présentant des caries étaient très similaires. Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée pour les paires de dents homologues, et les valeurs p étaient supérieures à 0,1542 (test du chi carré).

Donc, les résultats de la présente étude pour les études d’âge et de prévalences ont montré que la carie dentaire estdistribuée de telle sorte qu’elle affecte les dents homologues de façon similaire. Aucune différence n’a été trouvée entre les moyennes, en appliquant l’indice simplifié DMF2Q ou l’indice DMFT. Ceci confirme la théorie de la bilatéralité de la carie dentaire pour l’âge de 12 ans, étant donné que le DMF2Q est basé sur l’examen d’un quadrant supérieur et d’un quadrant inférieur. Il faut cependant souligner qu’aucune étude de la symétrie des caries par rapport à des sites spécifiques sur les dents n’a été réalisée, car nos données ne permettaient pas une telle analyse. Ceci mérite une investigation future.

De petites différences numériques ont été observées entre les moyennes pour l’indice CAOD et les indices simplifiés (tableaux 1 et 2), avec de meilleurs résultats pour l’indice CAOD2Q. Les indices simplifiés présentaient donc des niveaux de reproductibilité acceptables, tant par rapport aux moyennes que par rapport à la corrélation, pour laquelle les valeurs étaient très élevées et significatives. Ainsi, les résultats de Guimarães4 ont été corroborés.

En ce qui concerne les mesures de validité, les indices simplifiés se sont révélés très sensibles pour détecter correctement les occurrences de caries (tableau 1). Cependant, leur spécificité s’est avérée inadéquate, avec des résultats plus mauvais pour l’indice simplifié DMF6T par rapport au groupe à forte prévalence de caries. Il s’agit donc d’une limite à l’application de ces indices. En d’autres termes, les indices simplifiés se sont révélés suffisamment sensibles pour détecter la maladie, mais ils n’ont pas permis d’identifier correctement les individus ne présentant aucune carie. Ainsi, il faut considérer que le but de ces indices est de mesurer la maladie dans des groupes de population, et ils se sont avérés adéquats pour cela.

L’indice simplifié DMF2Q a montré des similitudes avec les pourcentages des composants de l’indice CAOD. Il présentait les mêmes proportions de dents cariées, absentes et obturées, indépendamment de la prévalence des caries. Cela indique que l’indice DMF2Q peut également être utilisé pour la planification et l’évaluation des programmes de santé bucco-dentaire. Ce résultat corrobore les conclusions de Guimarães & Guimarães,5 qui a observé cette similitude chez les jeunes âgés de 18 à 25 ans. Cependant, l’indice simplifié DMF6T n’a pas montré cette similitude : des différences significatives ont été observées en ce qui concerne les pourcentages de dents manquantes dans les groupes à prévalence de caries faible et modérée et les pourcentages de dents obturées dans les groupes à prévalence de caries faible, modérée et élevée (tableau 3).

Il est très probable que les différences observées en ce qui concerne les composants de l’indice simplifié DMF6T soient liées à l’importance actuelle des occurrences de caries dans les molaires. Certains chercheurs ont mis en évidence une tendance à la concentration des caries dans les sillons et les fissures.8,15,19 L’indice DMF2Q tient compte de ces situations, mais pas le DMF6T. Les résultats de la présente étude suggèrent qu’un ajustement devrait être fait dans l’équation, afin de donner plus de poids à l’occurrence des caries dans les molaires, ou même de sélectionner d’autres dents qui expriment mieux la hiérarchie de l’attaque de la carie dentaire.

Il peut y avoir une autre explication, liée à la distribution actuelle de la carie dentaire. Il est possible qu’à l’époque où ces indices simplifiés ont été développés, la carie dentaire suivait des modèles de distribution normale dans la plupart des localités, ce qui n’a pas été observé dans la présente étude après application du test de normalité (p<0,0001). Les échantillons analysés ont mis en évidence les différences d’attaque, identifiées par les grandes variations de l’indice CAOD.

En outre, Guimarães4 et Rodrigues etal14 ont fait remarquer que l’utilisation d’indices simplifiés présentait des avantages pour la planification et l’évaluation des programmes de santé bucco-dentaire. La durée des examens peut être réduite d’environ 40%, diminuant ainsi les coûts de ce type d’étude. Toutefois, il faut tenir compte du fait que le temps et les ressources nécessaires à certaines étapes de la mise en œuvre d’une enquête épidémiologique, telles que la préparation des fiches d’examen, les autorisations, la publicité, le tirage au sort des noms et le recrutement des participants, ne peuvent être modifiés par la substitution des mesures prises.

L’une des perspectives de recherche future soutenue par les résultats de la présente étude est que la simplification de l’indice CAOD faciliterait l’étude de l’activité carieuse, par exemple en relation avec la présence de lésions précavitées, de plaque et de gingivite. Il en résulterait une augmentation de la qualité de l’information, avec des implications évidentes pour la planification et l’évaluation des services.

Donc, les résultats de la présente étude permettent de recommander l’utilisation de l’indice « DMF dans 2 quadrants » dans des situations de prévalence élevée, modérée et faible de la carie. Il peut être utilisé notamment lorsqu’un diagnostic rapide de la situation de la carie dentaire est souhaité, à condition que ces diagnostics soient cohérents avec les objectifs de l’étude. Il s’agit d’une alternative fiable qui peut être appliquée dans les enquêtes épidémiologiques sur la santé bucco-dentaire. Cependant, l’indice simplifié  » DMF sur 6 dents  » mérite d’être étudié plus avant, car il n’a pas été vu comme ayant une bonne reproductibilité aux prévalences étudiées. Enfin, il est souligné que les études futures doivent inclure l’analyse des populations qui présentent une prévalence de caries très élevée ou très faible, et doivent permettre l’application des indices simplifiés à d’autres groupes d’âge de la population.

REMERCIEMENTS

À tous ceux qui ont autorisé ces examens, et aux coordinateurs municipaux de la santé bucco-dentaire, aux dentistes et aux assistants dentaires qui ont contribué à la réalisation de cette enquête.

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Correspondance à
Maria da Luz Rosário de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-900 Piracicaba, SP, Brasil
E-mail : [email protected]

Reçu le 17/11/2003. Révision le 1/7/2004. Approuvé le 13/9/2004.

* Adapté de Guimarães5 (1971)
** Narvai PC, Castellanos RA. Levantamentos das condições de aúde bucal Estado de São Paulo, 1998 . São Paulo : Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde, Faculdade de Saúde Pública da USP ; 1999. . Disponible sur : <http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm>