Yhdennetty akuutin fysiologian pistemäärä III on parempi kuin yksinkertaistettu akuutin fysiologian pistemäärä II ja akuutin fysiologian ja kroonisen terveydentilan arviointi II kirurgisen ja tehohoitokuolleisuuden ennustamisessa ”vanhimmilla vanhuksilla”

Abstract

Iäkkäiden potilaiden osuus kaikista tehohoitoyksikön (ICU) sisäänotoista on Yhdysvalloissa 26-50 %. Validoitujen tehohoidon pisteytysjärjestelmien soveltuvuus ”vanhimpien vanhusten” hoitotulosten ennustamiseen on heikosti dokumentoitu. Arvioimme kolmen yleisesti käytetyn teho-osaston pisteytysjärjestelmän (SAPS II, SAPS III ja APACHE II) käyttökelpoisuutta kliinisten tulosten ennustamisessa > 90-vuotiailla potilailla. Analysoitiin 1189 kirurgista toimenpidettä, jotka tehtiin 951 > 90-vuotiaalle potilaalle (vuosina 2000-2010). SAPS II, SAPS III ja Acute APACHE II laskettiin kaikille teho-osastolle otetuille potilaille. Eroja eloonjääneiden ja ei-eloonjääneiden välillä analysoitiin Studentin t-testillä ja binäärisellä logistisella regressioanalyysillä. Kullekin tutkittavalle pisteytysjärjestelmälle muodostettiin ROC-käyrä (receiver operating characteristic). SAPS III:n ROC-käyrän alapuolinen pinta-ala (aROC) oli 0,81 raja-arvolla 57, kun taas SAPS II:n aROC oli 0,75 raja-arvolla 44 ja APACHE II:n aROC oli 0,74 raja-arvolla 13. SAPS III:n ROC-käyrä sairaalakuolleisuuden ennustamiseksi osoitti suurimman herkkyyden (84 %) ja spesifisyyden (66 %) pistemäärän ollessa 57 ”vanhimmassa vanhassa” väestössä.

1. Johdanto

Elinajanodote on kasvanut huomattavasti viimeisen puolen vuosisadan aikana, koska terveydenhuollon ennaltaehkäisyssä on saavutettu merkittäviä edistysaskeleita diagnoosi- ja hoitomenetelmien parantumisen ohella. Tämän seurauksena Yhdysvaltain väestön nopeimmin kasvava segmentti on ikääntyneet, jotka määritellään yli 65-vuotiaiksi henkilöiksi . ”Vanhimmat vanhukset” ovat yli 85-vuotiaita, joita on tällä hetkellä 2 prosenttia Yhdysvaltojen väestöstä – luvun odotetaan kasvavan yli 200 prosenttia vuoteen 2050 mennessä . Näillä väestörakenteen muutoksilla on jo nyt ollut dramaattinen vaikutus teho-osastohoitoon otettaviin potilaisiin, sillä teho-osastolle otettujen potilaiden keski-ikä ja teho-osastohoitoon otettujen potilaiden kokonaismäärä kasvavat nopeammin kuin terveydenhuollon resurssit pystyvät pysymään mukana. Validoiduista tehohoitoasteikoista saatavalla tiedolla on todennäköisesti yhä tärkeämpi rooli lääkäreiden päätöksenteon ohjauksessa, ja se voi tulevaisuudessa helpottaa rajallisten terveydenhuoltoresurssien näyttöön perustuvaa säännöstelyä.

Tähän mennessä lukuisissa tutkimuksissa on dokumentoitu korkean iän kielteinen vaikutus tehohoidon tuloksiin . Vaikka korkeampi ikä liittyy selvästi lisääntyneeseen kuolleisuuteen, muiden ikään liittyvien, sairauden vakavuutta kuvaavien tekijöiden on osoitettu ennustavan iäkkäiden potilaiden tehohoidon tuloksia paremmin kuin pelkkä ikä . Näihin tekijöihin kuuluvat sisäänpääsydiagnoosi , liitännäissairaudet ja potilaan toimintakyky ennen teho-osastolle pääsyä. Yleisesti käytettyjä teho-osaston ennusteellisia pisteytysmalleja ovat yksinkertaistettu akuutti fysiologinen pistemäärä II (SAPS II), akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arviointi II (APACHE II) ja äskettäin kehitetty SAPS III. Näissä pisteytysjärjestelmissä otetaan huomioon fysiologiset parametrit, liitännäissairaudet, sisäänpääsydiagnoosit, Glasgow’n kooma-asteikot ja ikä, jotta saadaan numeerinen pistemäärä, joka puolestaan voi ennustaa teho-osastokuolleisuutta.

Sakr ym. vertasivat SAPS III:n käyttökelpoisuutta APACHE II:een ja SAPS II:een 1851:llä kirurgisella teho-osastopotilaalla (keski-ikä 62 vuotta). He totesivat, että sairaalakuolleisuus oli huomattavasti suurempi potilailla, joilla oli korkeampi SAPS III -pistemäärä, ja että yli 80 pisteeseen liittyi 70 prosentin kuolleisuus, kun taas alle 40 pisteeseen liittyi alle 3 prosentin kuolleisuus. Kirjoittajat päättelivät, että SAPS II ja SAPS III ennustavat kuolleisuutta paremmin kuin APACHE II -malli iäkkäillä potilailla.

Terveydenhuollon kehittyminen viime vuosikymmeninä on mahdollistanut yhä useampien elektiivisten leikkausten tekemisen hyvin iäkkäille potilaille. Tämän ikäryhmän tehohoitotuloksia dokumentoivaa sopivaa kirjallisuutta ei kuitenkaan ole. Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan SAPS II-, SAPS III- ja APACHE II -pisteytysjärjestelmien käyttökelpoisuutta kirurgiselle teho-osastolle otetuilla ei-ikäisillä (>>90-vuotiailla).

2. Materiaalit ja menetelmät

Toteutettiin retrospektiivinen katsaus kaikista ei-ikäisistä potilaista, jotka otettiin vastaan Livingstonissa NJ:ssä sijaitsevaan Saint Barnabasin lääketieteelliseen tutkimuskeskukseen (SBMC, Saint Barnabas Medical Center), NJ:n osavaltiossa sijaitsevaan Saint Barnabas Medical Centeriin (SBMC), yli kymmenen vuoden ajalta (2000 ja 2010 välillä). Tutkimukseen otettiin 951 ainutlaatuista ei-ikäistä potilasta, joille tehtiin 1189 kirurgista toimenpidettä. Näistä potilaista 117 (9,8 %) otettiin leikkauksen jälkeen kirurgiselle teho-osastolle (SICU). Asiaankuuluvat tiedot kerättiin vakiomuotoisella tiedonkeruulomakkeella laitoksen arviointilautakunnan (IRB: 10-25) hyväksynnän jälkeen. Tietoja kerättiin muun muassa iästä, sukupuolesta, liitännäissairauksista, toimenpidetyypistä, ASA-statuksesta, leikkaukseen kuluneesta ajasta, sairaalassaoloaikojen pituudesta, teho-osastollaoloaikojen pituudesta, teho-osastolle pääsystä ja lopputuloksesta. SAPS II-, SAPS III- ja APACHE II -pisteet ja ennustettu kuolleisuus laskettiin takautuvasti 89 potilaalle (28 potilasta jätettiin pois riittämättömien tietojen vuoksi). Kaksi tutkimuspopulaatiota ryhmiteltiin kuolleisuusryhmään ja eloonjääneiden ryhmään. Kuolleisuusryhmään kuuluivat kaikki potilaat, jotka kuolivat teho-osastolla, ja eloonjääneiden ryhmään kuuluivat kaikki potilaat, jotka kotiutettiin. ROC-käyrät (Receiver Operator Characteristic) piirrettiin, jotta voitiin määrittää edellä mainittujen teho-osaston pisteytysmallien herkkyys ja spesifisyys ennustaa sairaalakuolleisuutta tässä väestössä.

Teho-osastopotilaiden tulokset, erityisesti kuolleisuus, riippuvat useista tekijöistä. Näiden tekijöiden perusteella on kehitetty useita vakavuuden pisteytysjärjestelmiä. Vaikeusasteoriat koostuvat yleensä kahdesta osasta: itse pistemäärästä (korkeampi numero osoittaa korkeampaa vaikeusastetta) ja todennäköisyysmallista (yhtälö, joka antaa sairaalassa tapahtuvan kuoleman todennäköisyyden). Yleisimmin käytettyjä vaikeusasteen pisteytysjärjestelmiä ovat APACHE II, SAPS II ja SAPS III. APACHE II:n on kehittänyt asiantuntijaryhmä henkilökohtaisen mielipiteensä perusteella, kun taas SAPS II ja SAPS III on kehitetty prospektiivisten, useiden laitosten välisten tutkimusten perusteella. Edellä mainittujen pisteytysjärjestelmien väliset erot esitetään taulukossa 1.

3. Tulokset

Katso taulukko 2.

3.1. Tulokset. Ikä ja sukupuoli

Potilaiden yleinen keski-ikä oli 93,2 vuotta (91-100); miespotilaiden keski-ikä oli 92,9 vuotta ja naispotilaiden keski-ikä oli 93,4 vuotta. M : F-suhde oli 1 : 1,02. Teho-osastolle otettaessa eloonjääneiden ryhmän keski-ikä oli 93,2 vuotta, kun taas kuolleiden ryhmän keski-ikä oli 92,8 vuotta, .

3.2. Oleskelun kesto ja kotiutustilanne

Keskimääräinen oleskelu kaikkien teho-osastolle otettujen potilaiden osalta oli päivää ja keskimääräinen sairaalassaoloaika oli päivää. Suurin osa kotiutuneista potilaista lähetettiin hoitolaitokseen (; 33,7 %) tai kotiin ilman avustettua asumista (; 32,6 %). Loput potilaista kotiutettiin syöpäkeskukseen (; 9 %) tai kuntoutuskeskukseen (; 4,4 %), ja 14 potilasta (15,7 %) sairastui kuolemantapaukseen.

3.3. Syöpäpotilaat. Liitännäissairaudet

3.4. Anestesia

3.5. Leikkaus

3.6. SAPS II, SAPS III, ja APACHE II -pisteet

Käytettäessä raja-arvoa 44 SAPS II -pistemäärä ennusti sairaalakuolleisuutta 77 %:n herkkyydellä ja 65 %:n spesifisyydellä, ja ROC-käyrän alle jäävä pinta-ala (area under the ROC-käyrä, aROC) oli 0,75 (95 %:n CI; 0,60-0,89, ). Kun raja-arvo oli 57, SAPS III -pisteet ennustivat sairaalakuolleisuutta 84 prosentin herkkyydellä ja 66 prosentin spesifisyydellä, ja aROC oli 0,81 (95 prosentin CI; 0,70-0,92, ). Kun raja-arvo oli 13, APACHE II -pisteytys ennusti sairaalakuolleisuutta 69 prosentin herkkyydellä ja 66 prosentin spesifisyydellä, ja aROC oli 0,74 (95 prosentin CI; 0,59-0,88, ). SAPS III:n ROC-käyrän (aROC) pinta-ala oli 0,81 verrattuna SAPS II -pistemäärän 0,75:een ja APACHE II -pistemäärän 0,74:ään, mikä osoittaa, että SAPS III -pistemäärä ennusti parhaiten sairaalakuolleisuutta tässä tutkimuspopulaatiossa (Kuviot 1, 2 ja 3).

4. Keskustelu

Iäkkäät potilaat edustavat melkein 50 %:a tehohoitohoitopotilaiden sisäänpääsystä teho-osastolle, ja he viettävät 60 %:a teho-osastollaolopäivistä . Kun Baby Boomers -sukupolvi lähestyy eläkeikää (65 vuotta), kokonaisresurssien ja potilaiden tarpeiden välinen kuilu kasvaa nopeasti eksponentiaalisesti. Terveydenhuollon ennaltaehkäisyssä, diagnostiikassa ja hoitomuodoissa saavutettu edistys on pidentänyt elinikää huomattavasti yli ennakko-odotusten, ja kasvava määrä kirurgista kirjallisuutta, joka dokumentoi ”vanhimpien vanhusten” parempia leikkaustuloksia, on lisätodiste tästä. Vuosina 1990-2000 yli 80-vuotiaille potilaille tehtyjen vatsa-aortan aneurysman (AAA) korjausten, sepelvaltimoiden ohitusleikkausten (CABG), kaulavaltimon endarterektomioiden (CEA), paksusuolen resektioiden ja keuhkojen resektioiden kokonaismäärä on kasvanut dramaattisesti, ja hyväksyttävä 30 vuorokauden kuolleisuus on 8,4 % . Viime aikoina on myös dokumentoitu harvemmin toteutettavissa olevia leikkaustuloksia ei-kymmenvuotiailla ja satavuotiailla . Näistä yksittäisistä tuloksista huolimatta on edelleen vähän tiedossa kysymyksiä siitä, miten tunnistamme ”vanhimmat vanhat” potilaat, jotka todennäköisesti pärjäävät hyvin leikkauksen jälkeen, verrattuna niihin, jotka eivät pärjää. Nykyiset taloudelliset ajat ovat tehneet meidät kaikki erittäin tietoisiksi siitä, että terveydenhuollon resurssit eivät ole aineettomia, ja kun otetaan huomioon, että monet tutkimukset viittaavat siihen, että käytämme jopa 50 prosenttia potilaan kaikista terveydenhuoltomenoista hänen elämänsä viimeisten kuuden kuukauden aikana, toteuttamiskelpoiset ratkaisut siitä, ketkä todennäköisesti hyötyvät erilaisista toimenpiteistä, ovat elintärkeitä tulevan päätöksenteon kannalta. Tällä hetkellä on julkaistu useita validoituja tutkimusjärjestelmiä, jotka voivat antaa jonkin verran ohjeita siitä, miten rajallisia terveydenhuollon resursseja, kuten kirurgisia toimenpiteitä ja teho-osastolle ottamista, tulisi säännöstellä nuoremman potilaspopulaation ruokailussa, mutta ei tiedetä, päteekö tämä ”vanhimpiin vanhuksiin”.

SAPS II- ja APACHE II -ennustemallit ovat yleisimmin käytettyjä pisteytysjärjestelmiä teho-osastolle otetuille kriittisesti sairaille potilaille . 2005 ehdotettiin SAPS III -mallia, joka eroaa kahdesta aiemmasta mallista ensisijaisesti siinä, että tiedot kerätään teho-osastolle ottamisen jälkeisen ensimmäisen tunnin aikana eikä 24 tunnin kuluessa . Lähes puolet SAPS III -pistemäärän ennustevoimasta perustuu ennen teho-osastolle tuloa käytettävissä oleviin tietoihin, joten se on potentiaalinen apuväline myös teho-osaston luokittelussa. Pisteytysjärjestelmillä, jotka käyttävät 24 tuntia teho-osastolle pääsyn jälkeen saatuja tietoja, ei luonnollisestikaan ole hyötyä teho-osaston seulonnassa, koska nämä tiedot heijastavat teho-osastohoitoa. Useissa tutkimuksissa on tarkasteltu SAPS II:n ja APACHE II:n hyödyllisyyttä kirurgisilla potilailla, mutta vain kahdessa tutkimuksessa on kuvattu SAPS III:n hyödyllisyyttä kirurgisilla potilailla. Lisäksi toistaiseksi ei ole olemassa tutkimuksia, joissa analysoitaisiin SAPS III:n hyödyllisyyttä hyvin iäkkäillä kirurgisilla potilailla.

Kaikilla kolmella pisteytysjärjestelmällä on kyky ennustaa eloonjäämistä (ns. diskriminaatio) ja arvioida ennustettua kuolleisuutta suhteessa havaittuun kuolleisuuteen (ns. kalibrointi) . Tämä tutkimus osoittaa, että SAPS III:lla on hieman parempi erottelukyky kuin SAPS II:lla ja APACHE II:lla yli 90-vuotiailla kirurgisilla tehohoitopotilailla. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia kirurgisten potilaiden SAPS III -pisteiden näyttöä koskevan rajoitetun julkaistun kirjallisuuden kanssa. Silva et al. tutkivat 1310 kirurgista potilasta, joiden keski-ikä oli 67,1 vuotta, ja havaitsivat, että SAPS III -pistemäärä 57 antoi aROC:n 0,86 . Toisin kuin tässä tutkimuksessa, he eivät arvioineet eri pisteytysjärjestelmien välisiä eroja. Sakr ym. arvioivat 1851 kirurgista potilasta, joiden keski-ikä oli 62 vuotta, ja havaitsivat, että SAPS III:n aROC oli 0,84, mikä oli korkeampi kuin SAPS II:n ja APACHE II:n aROC 0,83 ja 0,80.

SAPS III -pisteytys kehitettiin 303 teho-osaston ja 16 784 potilaan tietojen perusteella maailmanlaajuisesti. Vaikka SAPS III:n tiedot olivat kattavat, ne eivät edustaneet kaikentyyppisiä potilaspopulaatioita, koska ne kehitettiin käyttäen yleistä teho-osastopopopulaatiota. Tämän vuoksi ulkoinen validointi on edelleen välttämätöntä, ennen kuin tätä pistemäärää sovelletaan mihinkään tiettyyn potilasryhmään, mukaan lukien kirurgiset potilaat ja vanhukset. Vaikka tuloksemme ovat samankaltaisia kuin Sakrin ja muiden tutkijoiden tulokset, tutkimusryhmämme koostui vain yli 90-vuotiaista potilaista, ja valtaosa potilaista oli yleiskirurgisia. Lisäksi tästä tutkimusjoukosta on vaikea tehdä erityisiä johtopäätöksiä ikääntyneiden potilaiden lisääntyneestä prosentuaalisesta riskistä suurten tai pienten toimenpiteiden osalta; muut tutkimukset ovat selvästi dokumentoineet lisääntyneen riskin minkä tahansa invasiivisen toimenpiteen osalta hauraalla ja heikentyneellä ikääntyneellä potilaalla.

Vaikka tämän tutkimuksen tulos toimii ulkoisena validointina SAPS III -pisteytykselle ei-ikääntyneillä kirurgisilla teho-osastopotilailla, kyseessä on retrospektiivinen pilottitutkimus, ja sellaisenaan tutkimussuunnitelmaan liittyy useita rajoituksia. Tutkimuksen tehoa rajoittaa tutkittujen potilaiden pieni määrä ja se, että kirurgiset tapaukset kuuluivat pääasiassa yleiskirurgian alaan ruoansulatuskanavan sairauksien osalta.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että SAPS III -mittari on arvokas väline yli 90-vuotiaiden kirurgisten tehohoitopotilaiden kuolleisuuden ennustamisessa. Koska SAPS III -laskenta on helppoa, se voi olla myös hyödyllinen väline ”vanhimpien vanhojen” kirurgisten potilaiden teho-osastotriagessa ja auttaa lääkäriä tekemään vaikeita päätöksiä, jotka koskevat terveydenhuollon resurssien säännöstelyä ja teho-osaston ensihoidon aggressiivisuutta.

Interressiristiriita

Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.