Viisi-viisi-kiloiselle 71-vuotiaalle naiselle kehittyi lievä kuume (37,5 °C).2 °C), rintakipua ja hengenahdistusta kaksi viikkoa ennen sairaalahoitoa. Hänen ulkoiset kaulasuonet olivat laajentuneet, jalat turvoksissa ja happisaturaatio huoneilmassa alhainen (88 %). EKG:ssä havaittiin ST-nousu ja QS-kuvio johtimissa V1-4 ilman vastavuoroisia muutoksia. Transthorakaalisessa kaikukardiografiassa (TTE) todettiin etuseinämän akinesia, oheneminen (6 mm), matala ejektiofraktio (43 %), hypokinesia kammioväliseinän kärjessä, laajentunut vasen eteinen (50 mm) ja lievä trikuspidaaliregurgitaation huippupainegradientti (TRPG); 43 mmHg ja keskivaikea magneettikuvaus (MR) ilman MS-tautia. Hänen poikkeavat laboratoriotietonsa olivat seuraavat: C-reaktiivinen proteiini (CRP), 2,95 mg/dl; alaniiniaminotransferaasi, 57 IU/l; gammaglutamyylitransferaasi, 64 IU/l; kreatiinifosfokinaasi-MB, 30 IU/l; troponiini T, 1,040 ng/ml; kreatiniini, 0.83 mg/dl; valkosolut, 10 000/μl; protrombiiniaika-kansainvälinen normalisoitu suhde (PT-INR), 1,19; aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (APTT), 26,2 s; D-dimeerit, 11,5 μg/ml; ja N-terminaalinen pro-aivojen natriureettinen peptidi, 11 265 pg/ml. Nämä löydökset viittasivat maksan ruuhkautumiseen, munuaisten toimintahäiriöön ja puoliakuuttiin etuseinän sydäninfarktiin. Kardiologit seurasivat EKG:tä ja sydänentsyymiä 3 tuntia myöhemmin ja totesivat, että sydäninfarkti oli jo saavuttanut huippunsa; he diagnosoivat, että ST-nousuja, joihin liittyi QS-kuvio, esiintyi harhaanjohtavasti puoliakuutin iskemian vuoksi, mikä viittaa siihen, että kiireellinen sepelvaltimoiden angiografia (CAG) oli tarpeeton. Siksi he päättivät hoitaa ensin sydämen vajaatoiminnan ja välttivät CAG:tä munuaisvaurion (kreatiniini; 0,83 mg/dl) estämiseksi. Sairaalahoidon jälkeen annettiin diureetteja (20 mg furosemidiä + 200 mg spironolaktonia/vrk), sepelvaltimoiden verisuonia laajentavaa lääkettä (nicorandil + isosorbidimononitraatti) ja antikoagulanttihoitoa (hepariinia 15 000 U/vrk), mikä johti APTT:n nousuun (kuva 1a). Tämän seurauksena hänen oireensa paranivat. TRPG laski 43 mmHg:stä 24 mmHg:iin, MR muuttui keskivaikeasta lieväksi ja E/A parani ”restriktiivisestä heikentyneeksi” kolmantena päivänä sydänhoitoyksikössä.
a Aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT, activated partial thromboplastin time), CRP:n (C-reaktiivisen proteiinin taso), AT:n (antitrombiini), heparinisaation ja muiden lääkkeiden trendit ennen leikkausta (x-akseli, vuorokaudet; y-akseli, mittausarvot). CAG sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, IV laskimonsisäisesti, PO per os. b Kaksiulotteinen TTE välittömästi ennen leikkausta. c Poistettu trombi, joka oli kiinnittynyt vasemman eteisen umpisolmukkeeseen
Neljä päivää sairaalahoitojakson jälkeen CRP-pitoisuus nousi jälleen 11 mg/dl:iin, mikä viittasi tulehdukselliseen vasteeseen, joka viittasi kenties tarttuvaan sydänlihastulehdukseen (IE:hen, infektioperäiseen endokardiittiin), ja hänen antitrombiini- ja fibrinogeenipitoisuutensa olivat 49 % ja 420 mg/dl. Toinen TTE-tutkimus paljasti trombin (24 × 14 mm) vasemmassa eteisliitteessä (LAA) (kuva 1b), keskivaikean MR:n ja kohonneen TRPG:n (40 mmHg). Ensin epäiltiin IE:tä, ja sairaalahoitopäivänä 5 tehty hätäsydänkatetrointi osoitti vasemman etummaisen laskevan sepelvaltimon #6, 90 %; #7, 50-75 %; ja #9, 90 %. Siksi potilaalle jouduttiin tekemään hätäleikkaus (trombin poisto, mitraaliläpän vaihto (MVR), sepelvaltimoiden ohitusleikkaus ja LAA:n sulkeminen) huolimatta siitä, että hänellä oli hallitsematon sydämen vajaatoiminta.
Yleisanestesia indusoitiin käyttämällä fentanyyliä (0,2 mg), midatsolaamia (3 mg) ja rokuroniumbromidia (0,6 mg/ kg), ja siihen liitettiin infuusio nikotiinilääkettä ja nitrologia. Intraoperatiivista anestesiaa ylläpidettiin infusoimalla suonensisäisesti remifentaniilia (0,2-0,5 μg/kg/min) ja/tai fentanyyliä sevofluraanin (1-3 %) ja/tai propofolin (2-3 μg/ml) kanssa tavoiteohjatun infuusion avulla (Diprifusor™; Terumo, Tokio, Japani). Lisäksi radiaalinen valtimolinja, bispektri-indeksi (Nihon Kohden, Tokio, Japani), alueellinen SO2 (INVOS 5100C™; Edwards Lifesciences, Unterschleissheim, Saksa), transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE), keskuslaskimopaine, keuhkovaltimopaine, jatkuva sydämen minuuttitilavuus ja SvO2 (Vigilance II™; Edwards Lifesciences) otettiin huomioon rutiininomaisessa valvonnassa. LAA:han oli kiinnittynyt trombi, mikä vahvistettiin kolmiulotteisella TEE:llä (Video 1). Operatiivinen toimenpide käsitti trombin poiston ja LAA:n sulkemisen (kuva 1c), MVR:n 27 mm:n biologisella venttiilillä (St. Jude Medical, Saint Paul, MN, USA) ja sepelvaltimon ohitusleikkauksen (aortta-safenoussuoni-vasen etummainen laskeva valtimo). Sydän- ja keuhkoverenkierron ohitusleikkaus poistettiin ilman haittavaikutuksia, ja dopamiinia ja milrinonia infusoitiin ilman transvalvulaarista vuotoa ja muita ongelmia. Potilas kotiutettiin 17. postoperatiivisena päivänä ilman komplikaatioita. Poistetun mitraaliläpän patologisessa tutkimuksessa havaittiin fibrinolyysiä, hyalinoosia ja limakalvon rappeutumista ilman vegetatiivista endokardiittia. Trombi koostui verihyytymästä, jossa oli fibriiniä, eikä siinä ollut kiinteää organisaatiota. PAS-, Grocott- ja Gram-värjäyksessä trombiviljelyssä ei havaittu bakteeripesäkkeitä.
Additional file 1: Video 1. Kolmiulotteinen TEE leikkauksen aikana sinusrytmissä.