Olemme kuvanneet uuden ulottuvuusluokitusjärjestelmän, jota voidaan käyttää tavanomaisen kategorisen diagnoosin lisänä, jotta voidaan antaa rikkaampi kuvaus joistakin yksilön elinaikaisen psykopatologisen kokemuksen peruspiirteistä, jotka ovat merkityksellisiä kaksisuuntaisen mielialahäiriön kannalta. Järjestelmässä käytetään samoja tietolähteitä kuin tavanomaisessa parhaan arvion mukaisessa elinaikadiagnoosissa, ja sitä on helppo käyttää samanaikaisesti tavanomaisen menettelyn kanssa. Se säilyttää useita keskeisiä tietoja, jotka menetetään yksinkertaisessa diagnoosimenetelmässä. Siinä vältetään erityisesti hierarkkinen tiedonmenetys, säilytetään vakavuuden mitta ja otetaan huomioon subkliiniset tapaukset. Olemme osoittaneet, että se on helppo oppia ja sisällyttää tavanomaisiin elinaikaisiin diagnostisiin menettelyihin, jotta useat tutkijat, myös psykiatrian ja psykologian tutkijat, voivat käyttää sitä. Olemme osoittaneet, että arvioijien välinen yhteisymmärrys on erinomainen jopa diagnostisesti haastavilla tapausjoukoilla. Lisäksi olemme osoittaneet, että DSMIV:n ja ICD10:n mukaisten oikeiden diagnostisten päätösten edellyttämät avaintiedot säilyvät ulottuvuusluokituksissa.
Ryhmällämme ja yhteistyökumppaneillamme on laaja kokemus BADDS:n käytöstä tavanomaisen operatiivisen diagnostiikan lisänä, ja se on ollut osa tavanomaista arviointimenetelmäämme yli viiden vuoden ajan. Olemme havainneet, että sen käyttö on suoraviivaista ja että se ei juurikaan lisää aikaa, joka kuluu konsensusdiagnostiikan suorittamiseen.
Meidän kaltaisillemme tutkijoille, jotka haluavat määrittää ”tapauskohtaisuuden” mittarin, BADDS:ää voidaan helposti käyttää kynnysarvojen määrittelyyn – esimerkiksi maniaa koskevassa tutkimuksessa voidaan vaatia, että tapaukset otetaan mukaan vain, jos M > 64. Tämä mahdollistaisi kaikkien sellaisten tapausten mukaan ottamisen, joilla on kolme tai useampia maniajaksoja, diagnoosista riippumatta. Psykoottista kaksisuuntaista mielialahäiriötä koskevassa tutkimuksessa saattaisi olla tärkeää erottaa toisistaan tapaukset, joissa psykoottiset piirteet olivat merkittävä, toistuva sairauden piirre (pikemminkin kuin satunnainen suhteellisen vähäinen piirre). Tällaiset henkilöt voitaisiin valita BADDS:n avulla siten, että P > 50 ja M > 60. BADDS:ää voidaan myös helposti käyttää yhdessä kategoristen diagnoosien kanssa tapausten valinnassa.
BADDS kehitettiin perhetutkimusten yhteydessä, ja se soveltuu huomattavasti hyödyllisemmäksi kuvaukseksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön spektrin lievemmästä (”subkliinisestä”) ääripäästä, jota esiintyy usein sellaisten koehenkilöiden perheissä, joilla on täysimittainen kaksisuuntainen mielialahäiriö. Perinteiset kategoriset lähestymistavat johtavat usein epätyydyttäviin diagnooseihin, kuten ”ei koskaan sairas”, ”merkittävä masennushäiriö” tai jonkinlainen lievä ”ei muuten määritelty” -luokka, vaikka on selvää, että kyseessä on jonkinasteinen, vaikkakin lievä, kaksisuuntainen kaksisuuntaisuus. Perhetutkimusten yhteydessä on erittäin turhaa hylätä tällaista kvantitatiivista tietoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteiden esiintymisestä ja laajuudesta, ja BADDS tarjoaa yksinkertaisen lähestymistavan tällaisten tietojen yksinkertaiseen mutta tehokkaaseen hyödyntämiseen.
Suoraan tähän kysymykseen liittyy se, että tällä hetkellä ollaan hyvin kiinnostuneita kaksisuuntaisen mielialahäiriön spektrin laajuuden ja esiintymistiheyden määrittelemisestä väestössä. Viimeaikaiset tutkimukset, joita Akiskal ja Angst ovat edistäneet, osoittavat, että monissa tapauksissa, joita on pidetty ”unipolaarisena suurena masennuksena”, on itse asiassa hienovaraisia (tai ei niin hienovaraisia) kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteitä, ja on ehdotettu luokitteluja, joissa tunnustetaan useita lievemmän kaksisuuntaisen mielialahäiriön luokkia DSMIV:n perinteisten kaksisuuntaisen mielialahäiriön (BIPOLAR I) ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön (BIPOLAR II) häiriöiden luokkien lisäksi. BADDS tarjoaa valmiudet tallentaa tietoa tästä lievemmästä bipolarisuuden asteesta – huomattava osa M-ulottuvuuksista (alue 0 – 39) on käytettävissä subkliinisten hypomaanisten piirteiden luokitteluun.
Dimensionaalinen lähestymistapa on erityisen hyödyllinen tapauksissa, jotka ovat lähellä diagnostisia rajoja. Kuten jokainen tutkija tai kliinikko tietää, joka on suorittanut muodollisen diagnostisen määrittelyn operatiivisten luokitusten avulla, tällaisiin tapauksiin voi liittyä huomattavia aikainvestointeja, jotta kahden (tai toisinaan useamman) erillisen diagnostisen ryhmän välillä voidaan tehdä hienojakoinen päätös. On tavallista, että eri arvioijat päätyvät eri puolille hienojakoista päätöksentekoprosessia, mikä johtaa diagnoosien jakamiseen, jolloin lopulta päästään yhteisymmärrykseen, mutta usein myös siihen, että kyseessä on ”vaikea tapaus” ja että valittu yksittäinen luokka ei täysin vastaa tapauksen monimutkaisuutta. Sitä vastoin BADDS:n ulottuvuuslähestymistapa tarjoaa järjestelmän, joka voi heijastaa sitä, että tällaisten tapausten eri luokitukset ovat suhteellisen lähellä toisiaan kvantitatiivisella asteikolla. Esimerkkinä voidaan mainita muodollisessa luotettavuusharjoituksessa tarkasteltu tapaus, jossa tutkittava koki useita vakavia (mutta ei toimintakyvyttömyyttä aiheuttavia) masennusjaksoja ja myös lieviä toistuvia subhypomaanisia jaksoja. Seitsemästä arvioijasta neljä teki diagnoosin DSMIV:n kaksisuuntainen mielialahäiriö, jota ei ole muuten määritelty (konsensus) ja kolme diagnoosin toistuva masennushäiriö. Sen sijaan ulottuvuusluokitukset olivat hyvin samankaltaisia kaikilla arvioijilla (keskiarvot niiden arvioijien osalta, jotka tekivät diagnoosin kaksisuuntainen mielialahäiriö, jota ei ole muuten määritelty: M 27,3; D 70,3; P 0; I tyhjä; keskiarvot niiden arvioijien osalta, jotka tekivät diagnoosin toistuva vakava masennus: M 23; D 74.7; P 0; I tyhjä).
BADDS:n kehittämisen ensisijaisena tarkoituksena oli käyttää sitä apuvälineenä kuvaamaan paremmin joitakin tapausten keskeisiä piirteitä ja tarjota yksinkertainen mekanismi tapausten valintaan näiden piirteiden perusteella. BADDS:ää on jo käytetty perhepohjaisissa tutkimuksissa tutkittaessa perheen sisäistä samankaltaisuutta manian ja psykoosin elinikäisen kokemuksen osalta sekä tutkittaessa tupakoinnin ja psykoosin välistä yhteyttä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä . Käytämme BADDS:ää parhaillaan genotyypin ja fenotyypin välisten korrelaatioiden tutkimiseen sekä klassisten että molekyyligeneettisten tutkimusten yhteydessä suurissa näytteissä, jotka koostuvat potilaista, joilla on toiminnallinen psykoosi ja mielialahäiriö.
BADDS:n käytössä on useita rajoituksia, joista suurin osa on yhteisiä muille elinaikadiagnostiikkamenettelyille. Ensimmäinen ja ilmeisin on se, että luokitukset ovat täysin riippuvaisia tietojen laadusta. Huonot tiedot johtavat väistämättä huonoihin ulottuvuusluokituksiin sekä huonoihin kategorisiin diagnooseihin. On olennaisen tärkeää, että käytetään mahdollisuuksien mukaan useita tietolähteitä, jotka antavat riittävän kuvauksen yksilön koko elinaikaisesta psykopatologiakokemuksesta (ei vain yhtä tai kahta edustavaa jaksoa). Kuten minkä tahansa luokituksen kohdalla, huonojen tietojen odotetaan vaikuttavan sekä luokitusten validiteettiin että luotettavuuteen. Toiseksi luokitukset voivat kuvastaa vain sitä, mitä tiedetään psykopatologian kokemisesta elämän aikana siihen mennessä, kun luokitukset tehdään. Uusien sairausjaksojen myötä M- ja D-ulottuvuuksien pistemäärät voivat nousta; P- ja I-ulottuvuuksien pistemäärät voivat nousta tai laskea. Kolmanneksi useiden tietolähteiden yhdistäminen ja tietojen sovittaminen ohjeiden kriteereihin edellyttää subjektiivisia arvioita. Nykyisten psykiatristen luokitusten yhteydessä tämä on väistämätöntä. Luokituksen vaihteluväliä on edelleen arvioitava – tämä voi vastata kategorisen arvion tekemistä, paitsi että eri luokat ovat vierekkäin toistensa kanssa järjestetyssä ulottuvuudessa. Neljänneksi kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy piirteitä, joita BADDS-luokitusta ei ole suunniteltu kuvaamaan – esimerkkeinä voidaan mainita nopean syklisyyden esiintyminen ja laajuus sekä sekamuotoisten jaksojen laajuus (joskin jos kaikki maaniset jaksot ovat sekamuotoisia, tämä merkitään BADDS-luokituksessa lisäämällä M-ulottuvuuteen ”m”-merkintä – ks. luokitusohjeet liitteessä A). On mahdollista lisätä lisäulottuvuuksia muiden ominaisuuksien kuvaamiseksi. Viidenneksi BADDS-ohjelmaa ei ole kehitetty käytettäväksi väestössä. Sitä on suunniteltu käytettäväksi kliinisissä väestöryhmissä, joissa todennäköisesti on potilaita, joilla on kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi. Ulottuvuuksilla on merkitystä, koska niillä voidaan mitata psykopatologian tiettyjä osa-alueita. Jakaumat on vielä testattava muissa kuin kliinisissä väestöissä, mutta ne eivät varmasti vastaa normaalijakaumaa. Kuudenneksi, M- ja D-ulottuvuuksilla on kattovaikutus, koska näiden ulottuvuuksien avulla ei voida erottaa toisistaan henkilöitä, joilla on yli 11 jaksoa lamaannuttavaa maniaa tai masennusta. Käytännössä kuitenkin tutkimissamme potilasryhmissä suhteellisen harvat potilaat saavat M = 100 tai D = 100. Seitsemänneksi BADDS-asteikko on suhteellisen huono kuvaamaan tapauksia, joissa suurin osa jaksoista on vakavuudeltaan alemmalla tasolla kuin vakavimmat jaksot.
Perustelumme BADSS-asteikon kehittämiselle oli se, että ei ollut jo saatavilla mitään sellaista ulottuvuusasteikkoa, joka olisi riittävällä tavalla vastannut taustaosassa käsiteltyihin seikkoihin (1) – (7). Useat tutkijat ovat kuitenkin kuvanneet lähestymistapoja, jotka ovat merkityksellisiä psykopatologian, mukaan lukien kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteet, ulottuvuusluokitusten kannalta. Depue on kuvannut kvantitatiivisen asteikon kaksisuuntaisten ja kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden seulontaan ei-kliinisessä yliopistopopulaatiossa. Siinä johdettiin bipolaarinen ja unipolaarinen ulottuvuus General behavior Inventory -mittarin muunnetusta versiosta, ja siinä keskityttiin seulomaan affektiivista psykopatologiaa spektrin lievemmässä päässä. Brockington ja kollegat ovat kuvanneet monimutkaisen menettelyn psykopatologisen elämänkaaren arviointia varten, joka sisältää yksityiskohtaisen haastattelusuunnitelman ja tapausselostusten tarkastelun (joka kestää 9 tuntia potilasta kohti) ja tuottaa elämänkaaren aikaiset yhteenvetopisteet 30 asteikolla, jotka kattavat laajan psykopatologian kirjon. Yksi suosittu lähestymistapa psykopatologian elinikäiseen arviointiin toiminnallisen psykoosin osalta on OPCRIT, tietokonepohjainen 92-kohtainen tarkistuslista, joka sisältää oireita useilla eri osa-alueilla, mukaan lukien positiiviset, negatiiviset ja disorganisoidut psykoottiset oireet, kurssimuuttujat, masennusoireet ja maaniset oireet . OPCRIT:iä voidaan käyttää monin eri tavoin, mutta se kehitettiin ensisijaisesti diagnostiseksi järjestelmäksi. Se toimii parhaiten skitsofrenian spektrin häiriöissä, vaikka sitä voidaankin käyttää tyydyttävästi kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosoinnissa . OPCRIT ei kuitenkaan tarjoa psykopatologian osa-alueiden vakavuuden tai esiintymistiheyden/keston ulottuvuusmittausta, ja muokkaamattomassa muodossaan se on paljon epätyydyttävämpi käytettäväksi häiriöissä, joiden kulku on pääasiassa episodimainen. Näiden rajoitusten puitteissa useat ryhmät ovat kuitenkin käyttäneet OPCRIT:iä funktionaalista psykoottista sairautta sairastavien potilasryhmien faktorirakenteiden tutkimiseen ]. Useat psykoosin genetiikan parissa työskentelevät ryhmät ovat kuvanneet psykopatologian psykoottisiin osa-alueisiin keskittyviä ulottuvuuslähestymistapoja. Maziade ym. ovat tutkineet psykoottisten oireiden ulottuvuuksien elinikäisiä luokituksia skitsofrenia- ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla . Tutkimuksessa ei käsitelty mielialaoireita, ja arvioinnit rajoittuivat akuuttien jaksojen vallitseviin oireisiin ja ”jaksojen välisiin” vallitseviin oireisiin. Kendler ym. ovat käyttäneet kliinistä harkintaa tehdessään arvioita nelipisteasteisella asteikolla, joka kuvastaa 9 oireen vakavuutta ja kestoa kunkin 9:n oireen ja 2:n kulkua kuvaavan muuttujan osalta, joihin kuuluivat masennusoireet ja maaniset oireet. Levinson ja kollegat ovat hiljattain kuvailleet psykoositutkimuksessa käytettävän elinikäisen ulottuvuuden asteikon, Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Se kehitettiin skitsofrenian perhetaustatutkimusten yhteydessä, ja sen taustalla on useita samoja huolenaiheita ja tavoitteita, jotka motivoivat meitä kehittämään BADDS-järjestelmää. Arvioinnit tehdään 39-kohtaisella asteikolla, joka kuvastaa psykoottisten piirteiden vakavuutta (viisiportaisella asteikolla) ja kestoa (viisiportaisella asteikolla) psykoottisten piirteiden elinaikaisen esiintymisen osalta, mukaan lukien positiiviset, oudot, negatiiviset ja disorganisoituneet piirteet sekä masennus- ja maniaoireyhtymät. Kuten Maziaden ja Kendlerin lähestymistavassa, LDPS:ssä keskitytään skitsofrenian spektrin häiriöihin ja krooniseen kulkuun. Suhteellisen vähän huomiota kiinnitetään lievempään mielialan psykopatologiaan, episodiseen kulkuun sekä mielialan ja psykoottisen oireilun väliseen suhteeseen. Nämä kaikki kysymykset ovat keskeisiä kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimisen kannalta, ja niihin keskitytään BADDS-ohjelmassa.
Toinen hyödyllinen lähestymistapa episodisten häiriöiden, kuten kaksisuuntaisen mielialahäiriön, luonnehtimisessa on elämänkaarimenetelmä, joka tarjoaa visuaalisen kaavamaisen esityksen sairaudesta käyttämällä aikajanaa, johon merkitään keskeiset tapahtumat, sairausepisodit ja hoitomuodot yksilön elämän aikana. Tämä on mielestämme korvaamaton osa omia arviointejamme, mutta yleisesti ottaen on välttämätöntä, että elämänkaaviosta poimitaan kvantitatiivista ja kvalitatiivista tietoa sairauden tyypistä, esiintymistiheydestä ja vaikeusasteesta, jotta sitä voidaan käyttää tutkimuksessa tai kliinisessä ympäristössä. BADDS ei selvästikään tarjoa yksilöllisen kuvauksen täyttä rikkautta kuin elämänkarttamenetelmä, mutta se on suunniteltu tallentamaan joitakin tärkeitä piirteitä yksilön elämänaikaisesta sairauskokemuksesta.
Loppujen lopuksi on tärkeää korostaa, että BADDS on ulottuvuusjärjestelmä, joka on kehitetty kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden nosologiaa koskevien olemassa olevien tietojen perusteella, jotta voidaan kuvata luokittelussa tärkeiksi tunnustettuja alueita. Tämä on täysin erilainen lähestymistapa kuin tutkijoilla, jotka ovat tehneet faktorianalyysejä oireista toiminnallisen psykoottisen sairauden akuuttien jaksojen aikana – yleensä tunnistavat tekijöitä tai klustereita, jotka edustavat jaksojen piirteitä (mania, masennus jne.) ].
.