11-beeta-hydroksylaasi 1:n (CYP11B1) puutoksessa seerumin kortisolipitoisuudet ovat alhaiset (yleensä <7 mikrogrammaa/dl aamunäytteessä). 11-Deoksikortisoli ja 11-deoksikortikosteroni ovat koholla, yleensä vähintään 2-3-kertaisina (tyypillisemmin 20-300-kertaisina) normaalin viitealueen ylärajaan nähden aamulla otetussa verinäytteessä. 11-deoksikortisolin kohoamiset ovat yleensä suhteellisesti suurempia kuin 11-deoksikortikosteronin kohoamiset, koska 11-beeta-hydroksylaasi 2 (CYP11B2) on ehjä. Tästä syystä kaikkien voimakkaiden mineraalikortikoidien (kortikosteroni, 18-hydroksikortikosteroni ja aldosteroni) seerumipitoisuudet ovat tyypillisesti suurentuneet normaalin viitealueen yläpuolelle. Plasman reniiniaktiivisuus on vastaavasti alhainen tai täysin estynyt. Mineraalikortikoiditulosten tulkinnassa on noudatettava varovaisuutta alle 7 vuorokautta nuoremmilla vauvoilla; mineraalikortikoidipitoisuudet ovat terveillä vastasyntyneillä usein huomattavasti koholla ensimmäisten elinaikojen aikana ja laskevat lähes aikuisten tasolle vasta viikolla 1.
Leudot tapaukset, joissa on kyse CYP11B1:n puutoksesta, saattavat vaatia adrenokortikotrofisen hormonin (ACTH)1-24 stimulaatiokokeita, jotta voidaan laatia lopullinen diagnoosi. Vaurioituneilla henkilöillä havaittu seerumin 11-deoksikortisolipitoisuus 60 minuuttia 250 mikrogramman ACTH1-24:n laskimonsisäisen tai lihaksensisäisen annon jälkeen ylittää yleensä 20 ng/ml tai nousee vähintään nelinkertaiseksi. Tällaisia nousuja havaitaan harvoin, jos koskaan, sairastumattomilla henkilöillä. Vastaava kortisolivaste on tylsä (<18 ng/ml huippu).
CYP11B2-puutoksessa seerumin kortisolipitoisuudet ovat yleensä normaalit, mukaan lukien normaali vaste ACTH1-24:lle. 11-Deoksikortikosteroni on koholla, usein voimakkaammin kuin CYP11B1-puutoksessa, kun taas 11-deoksikortisoli voi olla merkittävästi koholla tai ei. Seerumin kortikosteronipitoisuudet voivat olla alhaisia, normaaleja tai lievästi kohonneita, kun taas seerumin 18-hydroksikortikosteroni- ja aldosteronipitoisuudet ovat useimmissa tapauksissa alhaisia. Jos taustalla oleva geenivirhe on kuitenkin vaikuttanut selektiivisesti 18-hydroksylaasin aktiivisuuteen, kortikosteronipitoisuudet ovat huomattavasti koholla. Sitä vastoin, jos puutos vaikuttaa ensisijaisesti aldosteronisyntaasin toimintaan, 18-hydroksikortikosteronipitoisuudet ovat hyvin korkeita.
CYP11B2-geenin ekspressiota säätelee normaalisti reniini eikä ACTH. Glukokortikoidiin reagoivassa hyperaldosteronismissa CYP11B1:n ACTH:lle reagoiva promoottori kontrolloi poikkeavasti CYP11B2-geenin ilmentymistä. Tämän seurauksena kortikosteroni, 18-hydroksikortikosteroni ja aldosteroni ovat näillä potilailla merkittävästi koholla, ja niiden pitoisuudet noudattavat vuorokausirytmiä, joka määräytyy ACTH:n erityksen rytmin mukaan. Lisäksi CYP11B2:n korkeat tasot johtavat 11-deoksikortisolin 18-hydroksylaatioon (tapahtuma on tavallisesti harvinainen, sillä CYP11B1:llä, jolla on paljon suurempi aktiivisuus 11-deoksikortisolin muuntamisessa kuin CYP11B2:lla, ei ole 18-hydroksylaatioaktiivisuutta). Näin ollen näillä potilailla voidaan havaita merkittäviä määriä 18-hydroksikortisolia, jota tavallisesti esiintyy vain pieniä määriä. Lopullinen diagnostinen varmistus saadaan osoittamalla, että mineraalikortikoidituotanto reagoi suoraan ACTH1-24-injektioon. Normaalisti tällä on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta kortikosteroni-, 18-hydroksikortikosteroni- ja aldosteronitasoihin. Tätä testausta voidaan täydentää osoittamalla, että mineraalikortikoiditasot laskevat deksametasonin antamisen jälkeen. Sukupuolisteroiditasot ovat kohtalaisesti tai merkittävästi koholla CYP11B1-puutoksessa ja paljon vähemmän tai minimaalisesti koholla CYP11B2-puutoksessa. Sukupuolisteroidipitoisuudet glukokortikoidiin reagoivassa hyperaldosteronismissa ovat yleensä normaalit.
Useimmilla hoitamattomilla potilailla, joilla on 21-hydroksylaasipuutos, seerumin 17-hydroksiprogesteronipitoisuudet ovat selvästi yli 1000 ng/dl. Niiden harvojen potilaiden kohdalla, joiden pitoisuudet ovat välillä yli 630 ng/dl (vastasyntyneiden viitealueen yläraja) – 2000 tai 3000 ng/dl, voi olla järkevää harkita 11-hydroksylaasin puutosta vaihtoehtoiseksi diagnoosiksi. Tämä pätee erityisesti, jos seerumin androstenedionipitoisuudet ovat myös vain lievästi tai vaatimattomasti koholla ja jos fenotyyppi ei ole suolaa tuhlaava, vaan joko yksinkertaisesti virilisoiva (nainen) tai normaali (nainen tai mies). 11-hydroksylaasin puutokseen, erityisesti jos se vaikuttaa CYP11B1:een, voi liittyä seerumin 17-hydroksiprogesteronipitoisuuksien vaatimaton nousu. Näissä tapauksissa CYP11B1:n puutteen ja CYB11B2:n puutteen testaamista on harkittava ja tulkittava edellä kuvatulla tavalla. Vaihtoehtoisesti 21-deoksikortisolin mittaaminen voi olla hyödyllistä. Tämä pieni metaboliitti kertyy CYP21A2:n puutoksessa, koska se vaatii 21-hydroksylaionin muuntamista kortisoliksi, mutta ei yleensä nouse CYP11B1:n puutoksessa, koska sen synteesi edellyttää 17-hydroksiprogesteronin 11-hydroksylaatiota.
Varoitukset
Syntymähetkellä hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen akseli ja hypotalamus-aivolisäke-gonadaaliakseli aktivoituvat ja kaikki lisämunuaisen steroidit ovat korkealla tasolla, mukaan lukien mineraalikortikoidit ja sukupuolisteroidit ja niiden esiasteet. Ennenaikaisilla lapsilla kohoaminen voi olla vielä voimakkaampaa sairauden ja stressin vuoksi. Epäselvissä tapauksissa, kun ensimmäinen testi on tehty juuri syntyneelle vauvalle, suositellaan uusintatestausta muutamaa päivää tai viikkoa myöhemmin.
Adrenokortikotrofisen hormonin (ACTH)1-24 testaukseen liittyy pieni mutta selvä lääke- ja allergisten reaktioiden riski, ja sen vuoksi se tulisi tehdä vain lääkärin valvonnassa ympäristössä, joka takaa potilaan turvallisuuden, tyypillisesti endokriinisessa tai muussa keskitetyssä testauskeskuksessa.
AcTH1-24-testien tulkinta synnynnäisen lisämunuaishyperplasian (CAH) diagnosoinnin yhteydessä vaatii huomattavaa kokemusta, erityisesti CAH:n harvinaisemmista muunnoksista, kuten 11-hydroksylaasin puutoksesta tai 3-beta-hydroksihydroksisteroididehydrogenaasin (3beta-HSD:n puutoksesta), joista on olemassa vain hyvin vähän, jos lainkaan, luotettavia normatiivisia tietoja. Vielä harvinaisemmista entsyymivirheistä, kuten StAR:n (steroidogeeninen akuutti säätelyproteiini), 20,22 desmolaasin, 17a-hydroksylaasi/17-lyaasin ja 17-beta-hydroksihydroksisteroididehydrogenaasin (17beta-HSD) puutteista on olemassa vain tapausselostuksia. Asiantuntijalausuntoa olisi siksi pyydettävä pediatriselta endokrinologilta, jolla on kokemusta CAH:sta.