Indications for Office Spirometry
Primary-care-palvelun tarjoajien (PCP) tulisi tehdä toimistospirometriatutkimus potilaille, jotka ovat ≥ 45-vuotiaita ja jotka ilmoittavat tupakoivansa savukkeita (nykyiset tupakoitsijat ja ne, jotka ovat lopettaneet tupakoinnin edellisen vuoden aikana), keuhkoahtaumataudin toteamiseksi.
Perustelumuistio: Sairauden varhaiseen toteamiseen ehdotettujen lääketieteellisten testien käytölle on laadittu useita hyvin tunnettuja kriteerejä, ja spirometria keuhkoahtaumataudin toteamiseksi aikuisilla tupakoitsijoilla täyttää kaikki nämä kriteerit:
1. Sairaus, jos sitä ei havaita varhaisessa vaiheessa, aiheuttaisi huomattavaa sairastuvuutta tai kuolleisuutta;
2. Käytettävissä on hoito, joka on tehokkaampaa, kun sitä käytetään varhaisessa vaiheessa ennen oireiden kehittymistä, kuin kun sitä käytetään oireiden kehittymisen jälkeen; ja
3. Käytettävissä on toteuttamiskelpoinen testaus- ja seurantastrategia, joka
a. minimoi väärien positiivisten ja väärien negatiivisten osuuksien osuudet,
b. on suhteellisen yksinkertainen ja kohtuuhintainen, c. käyttää turvallista testiä ja
d. sisältää toimintasuunnitelman, joka minimoi mahdolliset haittavaikutukset.
Yllä mainittuja kriteerejä sovelletaan yleensä seulontatesteihin, jotka määritellään lääketieteellisiksi testeiksi, joita tehdään henkilöille, joilla ei ole mitään oireita tai merkkejä, jotka viittaisivat sairauden mahdollisuuteen. Virka-ajan spirometriaa pidetään osana kliinistä arviointia, eikä se kuulu seulontatestin määritelmän piiriin, kun se tehdään potilaille, joilla on hengitystieoireita ja jotka nähdään kliinisen tapaamisen yhteydessä (riippumatta siitä, onko heillä ollut tupakointia tai ei). Jos potilaalla on diagnosoitu tupakkariippuvuus (sairaus, jolla on koodi kansainvälisessä tautiluokituksessa (International Classification of Diseases, ninth revision)), toimistospirometria voi olla aiheellinen kyseisen sairauden vakavuuden arvioimiseksi, eikä sitä tällöin pidetä seulontatestinä. Vaikka NLHEP ei suosittele toimistospirometriaa valikoimattomien väestöryhmien seulontaan tai sellaisten potilaiden testaamiseen, joilla ei ole kardiopulmonaalisia riskitekijöitä, tämän asiakirjan seuraavassa osiossa esitetään näyttöä siitä, että toimistospirometria täyttää kaikki edellä luetellut kriteerit, kun sitä käytetään keuhkoahtaumataudin (COPD) havaitsemiseen aikuisilla tupakoitsijoilla.
COPD on merkittävin keuhkosairaus, johon törmätään, ja neljänneksi yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa, ja se koskettaa ainakin 16:ta miljoonaa ihmistä. Yhdysvaltojen tärkeimmistä kuolinsyistä vain keuhkoahtaumatautiin liittyvä kuolleisuus kasvaa edelleen, 22 prosenttia viime vuosikymmenen aikana. COPD:n 10 vuoden kuolleisuus diagnoosin jälkeen on > 50 %. Lisäksi keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden määrä on kaksinkertaistunut viimeisten 25 vuoden aikana, ja keuhkoahtaumataudin esiintyvyys kasvaa nyt nopeammin naisilla kuin miehillä. Vaikka monien sairauksien sairaalahoitojaksot ovat vähenemässä, keuhkoahtaumataudin vuoksi tehtyjen sairaalahoitojaksojen määrä on kasvanut viime vuosikymmenellä. Keuhkoahtaumatauti aiheuttaa vuosittain 50 miljoonaa vuodepäivää työkyvyttömyyttä ja 14 miljoonaa päivää rajoitettua toimintaa. Keuhkoahtaumatauti aiheuttaa noin 100 000 kuolemantapausta vuodessa, 550 000 sairaalahoitoa vuodessa, 16 miljoonaa vastaanottokäyntiä vuodessa ja 13 miljardin dollarin vuotuiset sairaanhoitokustannukset, kotihoito mukaan luettuna.
COPD on hitaasti etenevä, krooninen sairaus, jolle on ominaista yskä, yskösten tuotanto, hengenahdistus, ilmavirran rajoittuminen ja heikentynyt kaasujen vaihto. 40 Potilas (ja usein myös hänen lääkärinsä) eivät yleensä ota huomioon kroonisen yskän ja yskösten tuottamisen varhaisia ja yleisiä oireita, koska ne ovat normaaleja tai odotettavissa tupakoitsijalta, eikä toimenpiteitä pidetä tarpeellisina. Tautia ei yleensä diagnosoida ennen kuin potilas kokee hengenahdistusta jo lievässä rasituksessa, mikä haittaa potilaan elämänlaatua. Lääkärit tekevät keuhkoahtaumataudin diagnoosin 1) toteamalla, että potilaan sairaushistoriassa on vähintään yksi riskitekijä (yleensä . 20 aski-vuotta tupakointia), 2) dokumentoimalla keskivaikean tai vaikean ilmavirtausrajoituksen diagnostisella spirometriakokeella ja 3) sulkemalla pois sydämen vajaatoiminnan ja astman ilmavirtausrajoituksen syinä.
LHS oli satunnaistettu kliininen tutkimus, joka osoitti, että keuhkoahtaumatauti voidaan havaita sen varhaisvaiheessa tupakoijilla, joilla oli vain vähän oireita. Spirometriakokeet tehtiin > 70 000:lle 35-59-vuotiaalle naiselle ja miehelle, jotka olivat nykyisiä tupakoitsijoita (oireisiin katsomatta) yhdeksästä yhdysvaltalaisesta kunnasta ja Winnipegistä Kanadasta. Noin 25 prosentilla testatuista todettiin rajallinen tai keskivaikea ilmavirtausobstruktio. Lisäksi 5 prosentilla oli vakava ilmavirtauksen ahtauma (< 50 % ennustetusta), ja heidät suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle ja ohjattiin hoitoon. Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin myös astmalääkkeitä käyttävät henkilöt. Tutkimukseen rekrytoitiin noin 6 000 tupakoitsijaa, joilla oli rajallinen tai keskivaikea ilmavirtauksen obstruktio, ja heitä seurattiin 5 vuoden ajan. Noin puolet osallistujista ilmoitti kroonisesta yskästä (vaihteluväli oli 26-81 % sukupuolesta, ikäryhmästä ja klinikan sijainnista riippuen). Noin kolmasosa osallistujista ilmoitti hengityksen vinkumisesta useimpina päivinä ja öinä; vain 2,8 prosenttia ilmoitti, että heillä oli tällä hetkellä astmadiagnoosi, mutta he eivät käyttäneet astmalääkkeitä. Niiden, jotka jatkoivat tupakointia, keuhkojen toiminnan todettiin heikkenevän nopeammin. On tärkeää, että osallistuminen tupakoinnin lopettamisohjelmaan vähensi merkittävästi keuhkojen toiminnan heikkenemistä näillä henkilöillä verrattuna niihin, jotka jatkoivat tupakointia. Niiden osallistujien, jotka jatkoivat tupakoimatta jättämistä (tupakoinnin lopettajat), keuhkojen toiminta parani hieman ensimmäisen vuoden aikana verrattuna tupakointia jatkaviin osallistujiin (FEV1:n keskimääräinen nousu 57 ml vs. FEV1:n keskimääräinen lasku 38 ml), ja niiden keuhkojen toiminta heikkeni vähemmän neljän jäljellä olevan tutkimusvuoden aikana (FEV1:n keskimääräinen heikkenemisnopeus 34 ml vs. 63 ml/vuosi). Näin ollen FEV1:n alenemisnopeus onnistuneen tupakoinnin lopettamisen jälkeen oli hyvin samanlainen kuin terveillä tupakoimattomilla aikuisilla (28-35 ml/v).
Sen lisäksi, että LHS dokumentoi tupakoinnin lopettamisen hyödyt keuhkoahtaumataudin luonnollisen historian muuttamisessa, se dokumentoi kyvyn puuttua menestyksekkäästi intensiivisen tupakoinnin lopettamisohjelman avulla suhteellisen oireettomiin tupakoitsijoihin. Vähintään 35 prosenttia tutkituista pystyi lopettamaan tupakoinnin pitkäksi aikaa, ja 22 prosenttia tutkittavista pystyi lopettamaan tupakoinnin ja jatkamaan sen lopettamista viiden vuoden ajan (verrattuna 6 prosenttiin tavanomaisen hoidon ryhmässä). Tupakoinnin uusimisprosentti viiden vuoden aikana oli yhtä suuri kuin tupakoinnin lopettamisen uusimisprosentti, joten 35 prosenttia tutkittavista oli tupakoimattomia millä tahansa poikkileikkausajankohdalla. Tupakoinnin lopettamisprosentit ovat tietenkin todennäköisesti alhaisemmat perusterveydenhuollossa kuin kliinisessä tutkimuksessa.
Tehokkaat tupakoinnin lopettamismenetelmät, jotka ovat perusterveydenhuollon lääkäreiden käytettävissä, ovat parantuneet huomattavasti viime vuosina. Nyt on saatavilla yksityiskohtaisia suosituksia, jotka kokoavat yhteen tupakoinnin lopettamista koskevan laajenevan tietopohjan. Tietoisuus käyttäytymismuutosprosessin eri vaiheista on mahdollistanut kohdennetummat toimet henkilöille, jotka todennäköisesti lopettavat tupakoinnin. Lisäksi nyt tunnustetaan, että tupakoinnin lopettamisen toistuvat yritykset onnistuvat yhä paremmin. Myös nikotiiniriippuvuuden ymmärtämisessä ja hoidossa on tapahtunut merkittävää edistystä. Nikotiinipurukumeja ja -laastareita 50 on nykyään saatavana Yhdysvalloissa reseptivapaasti. Bupropionihydrokloridia (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), suun kautta otettavaa lääkettä, joka on jopa tehokkaampi kuin nikotiinilaastarit,51,52 saa nyt Yhdysvalloissa reseptillä. Myös kattavia ja tehokkaita yhteisöllisiä tupakoinnin lopettamisohjelmia on saatavilla useimmissa yhdysvaltalaisissa yhteisöissä.
Tunnustetaan, että keuhkojen toiminnan heikkenemisnopeus vaihtelee yksilöllisesti, mutta LHS dokumentoi selvästi, että spirometrialla voidaan tunnistaa suuri määrä aikuisia tupakoitsijoita, joilla on riski sairastua keuhkoahtaumatautiin, ja että tupakoinnin lopettamiseen tähtäävillä ohjelmilla voidaan vaikuttaa myönteisesti keuhkoahtaumataudin etenemiseen niillä tupakoitsijoilla, jotka onnistuvat lopettamaan tupakoinnin. Säännöllinen b-agonistien tai ipratropiumin käyttö nykyisillä tai entisillä tupakoitsijoilla, joilla on hengitysteiden ahtauma mutta joilla ei ole astmaa, ei ilmeisesti vaikuta keuhkoahtaumataudin etenemiseen. Viime aikoina on kuitenkin saatu näyttöä siitä, että suurina annoksina inhaloitavat kortikosteroidit, joita annetaan tupakoitsijoille, joilla on spirometrisesti todettu lievä tai keskivaikea ilmavirtausrajoitus, vähentävät sairastuvuutta ja parantavat elämänlaatua.
Väestön keuhkojen toimintakokeista tehdyissä aiemmissa tutkimuksissa on saatu vaihtelevia tuloksia: joissakin tutkimuksissa ei ole havaittu mitään vaikutusta, ja toisissa tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että tieto epänormaalista keuhkojen toimintakokeesta on kaksinkertaistanut tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyden silloinkin, kun muita toimenpiteitä ei ole toteutettu. Tuoreessa katsauksessa 63 todettiin, että spirometria täyttää kaikki kriteerit keuhkoahtaumataudin varhaiseen toteamiseen tarkoitetulle testille, paitsi että ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että spirometria lisäisi nykyisiin kliinisen hoitokäytännön ohjeisiin perustuvan tavanomaisen tupakoinnin lopettamista koskevan neuvonnan tehoa. Tätä kysymystä käsitteleviä satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia on tehty kaksi. Ensimmäisessä tutkimuksessa, johon osallistui 923 italialaista tupakoitsijaa, todettiin, että yhden vuoden lopettamisprosentti oli 6,5 prosenttia niillä, jotka saivat neuvontaa ja spirometriaa, 5,5 prosenttia niillä, jotka saivat pelkkää neuvontaa, ja 4,5 prosenttia niillä, jotka saivat vain lyhyttä lääkärin antamaa neuvontaa. Nämä luvut eivät eronneet merkittävästi toisistaan, mutta vain puolet tutkimukseen osallistuneista, joita pyydettiin käymään laboratoriossa spirometriatutkimusta varten, teki niin, eikä ollut näyttöä siitä, että spirometriatutkimuksen tuloksista olisi edes keskusteltu testin tekijöiden kanssa; siksi tutkimuksen teho oli todennäköisesti riittämätön eron osoittamiseksi (tyypin II virhe). Toinen tutkimus oli väestöpohjainen, ja siinä tunnistettiin 2 610 nuorta miestä, jotka olivat nykyisiä tupakoitsijoita, 30-45-vuotiaita, joilla oli alhaiset FEV1-arvot ja jotka olivat kotoisin 34:stä norjalaisesta kaupungista. Satunnaiselle puolelle miehistä lähetettiin lääkärin lähettämä henkilökohtainen kirje, jossa todettiin, että heidän olisi lopetettava tupakointi, koska heillä oli suurentunut riski sairastua tupakointiin liittyviin keuhkosairauksiin alhaisen keuhkojen toimintansa vuoksi. Kirjeeseen sisältyi 15-sivuinen tupakoinnin lopettamista koskeva esite, jossa korostettiin käyttäytymisen muuttamista. Itseraportoidut 12 kuukauden kestävät tupakoinnin lopettamisprosentit olivat 5,6 % minimalistisessa interventioryhmässä ja 3,5 % kontrolliryhmässä (jolle ei ilmoitettu spirometriatuloksia). Kun tupakoinnin aloittamisikä, päivittäin poltetut savukkeet ja asbestialtistushistoria oli huomioitu, epänormaaleja spirometriatuloksia kuvaava kirje paransi tupakoinnin lopettamisprosenttia 50 prosenttia (p < 0,01). Jopa 1-2 prosentin parannus tupakoinnin lopettamismäärissä johtaisi hyvin suureen absoluuttiseen määrään säästettyjä ihmishenkiä vuosittain Yhdysvalloissa.
Monissa tutkimuksissa on määritetty keuhkoahtaumataudin riskitekijöitä. Keuhkoahtaumatautia esiintyy pääasiassa nykyisillä ja entisillä tupakoitsijoilla, ja sillä on annos-vastesuhde. Keuhkoahtaumataudin riski on vahvasti yhteydessä tupakoinnin intensiteettiin ja kestoon. 42,67,68 Muita tekijöitä, jotka myös lisäävät keuhkoahtaumataudin riskiä, mutta harvemmin tai vähäisemmässä määrin, ovat muun muassa työperäinen pölyaltistus,69 ympäristön tupakansavu,68 altistuminen ympäristön ilmansaasteille,70 harvinainen geneettinen 1 -antitrypsiinin puutos,71 lapsuuden hengitystieinfektiot,72 ja hengitysteiden yliherkkyys spirometrialla mitattuna. Edes keskivaikeaa keuhkoahtaumatautia ei voida havaita luotettavasti anamneesin tai lääkärintarkastuksen perusteella.
Epänormaali spirometria (eli uloshengitysilman virtauksen rajoittuminen, hengitysteiden tukkeutuminen tai matala FEV1 /FVC-suhde) on vahva COPD:n nopean etenemisen ennustaja. Hengitysteiden tukkeutumisaste korreloi läheisesti tupakoitsijoiden ja keuhkoahtaumatautipotilaiden keuhkojen patologisten muutosten kanssa. Spirometriatulokset ovat myös vahva riippumaton ennustaja keuhkoahtaumataudin aiheuttamalle sairastuvuudelle ja kuolleisuudelle,79,80 sydän- ja verisuonitautikuolleisuudelle,81 keuhkosyövälle,82,83 sekä kokonaiskuolleisuudelle.
Testin tarkkuutta sairauden varhaisessa havaitsemisessa mitataan kahdella indeksillä: herkkyys ja spesifisyys. Testissä, jonka herkkyys on heikko, jää tapauksia huomaamatta (todelliset positiiviset tulokset), mikä johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin, kun taas testissä, jonka spesifisyys on heikko, terveille henkilöille kerrotaan, että heillä on tauti, mikä johtaa vääriin positiivisiin tuloksiin.
Hyväksytyn vertailustandardin (ns. ”kultainen standardi”) on oltava käytettävissä, jotta voidaan erottaa toisistaan uuden testin todelliset positiiviset ja vääränlaiset positiiviset tulokset. Perinteinen ”kultainen standardi” keuhkoahtaumataudin diagnosoinnissa on keuhkokudoksen patologinen tutkimus, mutta tämä taudin vahvistaminen ei ole rutiinikäytännössä tarkoituksenmukaista keuhkobiopsian invasiivisen luonteen vuoksi. Korkean resoluution tietokonetomografiakuvauksessa (HRCT) aikuisilla tupakoitsijoilla havaitut poikkeavan alhaiset keuhkojen tiheydet korreloivat hyvin vahvasti keuhkoahtaumataudin patologisen luokituksen kanssa, ja siksi sitä voidaan pian pitää keuhkoahtaumataudin toissijaisena viitearvona, mutta keuhkojen HRCT-kuvauksia tehdään kliinisissä tutkimuksissa harvoin niiden korkeiden kustannusten vuoksi. Keuhkojen HRCT-kuvauksella määritetty keuhkoahtaumatauti korreloi kohtalaisesti keuhkojen toimintakokeiden (FEV1/FVC-suhde ja keuhkojen diffuusiokapasiteetti hiilimonoksidille) kanssa aikuisilla tupakoitsijoilla, mutta keuhkoahtaumatauti (keuhkokudoksen tuhoutuminen, johon liittyy keuhkojen hyperinflaatio) on vain yksi keuhkoahtaumataudin osatekijä, eikä se ehkä ole tärkeä sairastuvuuden ja kuolleisuuden ennustaja ilmavirtauksen tukkeutumisen estymisestä riippumatta. Yleisesti hyväksytty keuhkoahtaumataudin etenemisen määritelmä on keuhkojen toiminnan epänormaali heikkeneminen. FEV1:n normaali vuotuinen lasku terveillä, tupakoimattomilla, 35-65-vuotiailla aikuisilla on useissa pitkittäistutkimuksissa määritetty keskimäärin 30 ml:ksi vuodessa ja normaaliarvon ylärajaksi 50 ml:ksi vuodessa, minkä perusteella voidaan määritellä ”nopeasti laskevat”.
On tärkeää, että suurella osalla positiivisen testin saaneista on todella sairaus (positiivinen ennustusvoima). Tämä osuus on suurempi, kun taudin esiintyvyys on suuri. Parhaat arviot ilmavirtauksen tukkeutumisen ja keuhkoahtaumataudin esiintyvyydestä Yhdysvaltain väestössä ovat nyt saatavilla NHANES III -ohjelmasta (joka toteutettiin vuosina 1988-1994). NHANES III:ssa spirometria mitattiin > 16 000 aikuisen otoksesta, joka edusti Yhdysvaltojen laitoksiin kuulumatonta väestöä. Noin 29 % kaikista aikuisista osallistujista ilmoitti tupakoivansa tällä hetkellä, ja 24 % oli entisiä tupakoitsijoita. Useiden spirometriamuuttujien normaalit viitearvot kehitettiin tupakoimattomien miesten ja naisten ”terveestä” osajoukosta, jolla ei ollut hengitystieoireita tai -sairauksia. Ikään, sukupuoleen ja pituuteen liittyvät normaalin alaraja-arvot (LLN-arvot) asetettiin vertailuväestön arvojen viidenteen persentiiliin. Tässä raportissa arvioitiin heikon keuhkojen toiminnan esiintyvyys Yhdysvaltain väestössä määrittelemällä heikko keuhkojen toiminta FEV1/FEV6-suhteeksi, joka on alle LLN-arvon, ja FEV1-arvoksi, joka on alle LLN-arvon. Tulokset on esitetty taulukossa 1.
Heikon keuhkojen toiminnan esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja se on korkein nykyisillä tupakoitsijoilla, keskitasoa entisillä tupakoitsijoilla ja alhaisin niillä, jotka eivät ole koskaan tupakoineet. Määrät ovat samanlaisia miehillä ja naisilla. Verrattuna tupakoimattomiin tupakoitsijoihin ne ovat yli viisinkertaiset nykyisillä tupakoitsijoilla ≥ 45-vuotiaina ja yli kolminkertaiset entisillä tupakoitsijoilla ≥ 55-vuotiaina. Esiintyvyyslukuja verrattiin myös miehillä ja naisilla, jotka ilmoittivat jostakin hengitystieongelmasta tai -oireesta, niihin, jotka eivät ilmoittaneet. Jos henkilö ilmoitti jostakin seuraavista: lääkärin diagnoosi astmasta, kroonisesta keuhkoputkentulehduksesta tai keuhkolaajentumasta, yskä tai limaisuus useimpina päivinä ≥ kolmen kuukauden ajan vuoden aikana, hengenahdistus lievästä rasituksesta tai rintakehän hengityksen vinkuminen tai viheltäminen flunssan lisäksi. Alhaisen keuhkojen toiminnan määrä oli johdonmukaisesti kolme tai useampia kertoja suurempi oireilevilla miehillä ja naisilla kuin oireettomilla.
Suositamme, että kaikki ≥ 45-vuotiaat potilaat, jotka ovat nykyisiä tupakoitsijoita, sekä ne, joilla on hengitystieoireita, suorittavat toimistospirometrian tai diagnostisen spirometrian. Taulukossa 2 esitetään NHANES III -tutkimuksen perusteella niiden potilaiden lukumäärät, jotka soveltuvat spirometriaan näiden suositusten mukaisesti, sekä poikkeavien spirometriakokeiden odotettu tuotto. Noin neljäsosalla nykyisistä tupakoitsijoista, joilla on hengitystieoireita, eli yhteensä 9 miljoonalla henkilöllä Yhdysvalloissa, voidaan olettaa olevan heikko keuhkojen toiminta (hengitysteiden tukos). Myös ≥ 45-vuotiailla tupakoitsijoilla, joilla ei ole hengitystieoireita, on suhteellisen paljon poikkeavuuksia: noin 9 % miehistä ja 14 % naisista. Toisaalta nykyisillä ja entisillä tupakoitsijoilla, jotka ovat < 45-vuotiaita, spirometrian poikkeavuusprosentti on samanlainen kuin terveillä tupakoimattomilla (noin 5 %), mikä vähentää nuorten aikuisten tupakoitsijoiden spirometriatutkimusten arvoa. Oireettomilla entisillä tupakoitsijoilla, jotka ovat iältään ≥ 55-vuotiaita, sprirometrian poikkeavuusprosentti on myös 5 %.
Spirometria on suhteellisen yksinkertainen, ei-invasiivinen testi. Toimistospirometria vie vain muutaman minuutin potilaan ja teknikon ajasta, ja siihen sisältyy muutama urheilutyyppinen hengitysmanööveri, jonka kesto on 6 s. Spirometriatutkimuksen taloudellisiin kustannuksiin kuuluvat laitteen hinta ja henkilökunnan työaikakustannukset (sekä koulutus että testaus). Diagnostiset spirometrit maksavat tällä hetkellä noin 2 000 dollaria, ja testaukseen (koulutusaika mukaan luettuna) ja kertakäyttötarvikkeisiin kuluu aikaa noin 10 dollaria testiä kohti. Toimistospirometrit maksavat 800 dollaria, ja ne vaativat vielä vähemmän testausaikaa kuin diagnostiset spirometrit. Bronkodilataattorin jälkeisen spirometriakokeen lisääminen astmaa varten lisää testiaikaa noin 15 minuuttia (mutta sitä ei tarvita keuhkoahtaumataudin arvioinnissa).
Jokaiseen lääketieteelliseen testiin liittyy sekä aineellisia että aineettomia kustannuksia. Haittavaikutuksia voi aiheutua (1) itse toimenpiteestä, (2) poikkeavien tulosten tutkimisesta tai (3) havaittujen poikkeavuuksien tai sairauksien hoidosta. Spirometriatutkimuksesta ei aiheudu muita haitallisia sivuvaikutuksia kuin ajoittaista pientä epämukavuutta. Joillakin potilailla poikkeavien spirometriatulosten tutkiminen ja vahvistaminen maksaa kuitenkin aikaa ja rahaa, ja se voi aiheuttaa joillekin potilaille psykologista ja sosiaalista haittaa. Sairaalassa sijaitsevassa keuhkofunktiolaboratoriossa suoritettavan diagnostisen spirometrian kustannukset ovat 20-60 dollaria. Arvioitu matka-aika, odotusaika ja potilaan käyttämä testiaika ovat 1-3 tuntia. Väärän positiivisen tai jopa oikean positiivisen testituloksen aiheuttama psykologinen vaikutus, joka liittyy siihen, että potilas leimataan ”sairaaksi” itsensä ja muiden taholta, voi johtaa elämäntapojen ja työn muuttamiseen ja lääkärin hoitoon hakeutumiseen. Toinen mahdollinen haittavaikutus on mittaamaton riski tupakointitavan vahvistumisesta joillakin niistä neljästä viidestä aikuisesta tupakoitsijasta, joille kerrotaan, että heidän spirometriatuloksensa ovat normaalit. Lääkärin olisi kuitenkin torjuttava tätä mahdollisuutta käyttämällä tilaisuutta hyväkseen ja kertomalla potilaalle, että spirometriatutkimuksen normaalit tulokset eivät tarkoita sitä, että potilaan suuri riski kuolla sydänkohtaukseen, keuhkosyöpään tai muihin tupakointiin liittyviin sairauksiin pienenee olennaisesti; siksi tupakoinnin lopettaminen on edelleen hyvin tärkeää.
Loppujen lopuksi keuhkoahtaumatautiin kohdistuvan toimenpiteen aiheuttaman haittavaikutuksen (tupakoinnin lopettaminen) riski on hyvin pieni. Käsikauppalääkkeistä saatavan nikotiinikorvaushoidon haittavaikutukset ovat minimaaliset. Onnistunut tupakoinnin lopettaminen johtaa keskimäärin pieneen ruumiinpainon nousuun,89 mutta vähäisestä painonnoususta johtuva vähäinen lääketieteellisen riskin lisääntyminen on paljon suurempi kuin hyödyt, jotka johtuvat vähentyneestä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta ja taloudellisista säästöistä savuke- ja siivouskustannuksissa.
Silloinkin, kun testin laatu vaikuttaa hyvältä, diagnostista spirometriaa suositellaan vahvistaakseen epänormaalit virka-aputoimistospirometriatutkimuslöydökset ennen kalliiden tutkimusten tai toimenpiteen, jolla on kielteisiä taloudellisia seurauksia, aloittamista (kuten suositus työpaikan vaihtamisesta tai lääkkeen määräämisestä). NLHEP-ohjelman pääpaino on ennaltaehkäisyssä ja varhaisessa puuttumisessa. Tupakoitsijan vahvistettujen poikkeavien testitulosten pitäisi johtaa yksityiskohtaisempaan anamneesiin ja tutkimukseen keuhkosairauksien ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden (kuten verenpainetaudin, diabetes mellituksen, liikalihavuuden ja hyperkolesterolemian) varalta. Muiden keuhkosairauksien kuin keuhkoahtaumataudin, kuten astman, restriktiivisten keuhko- ja rintakehäsairauksien, neuromuskulaaristen sairauksien ja sydänsairauksien, esiintyminen olisi otettava huomioon. Kun tupakoitsijan hengitysteiden tukkeutuminen todetaan, ensisijainen toimenpide on tupakoinnin lopettaminen. Jos potilas, jolla on hengitystieobstruktio, jatkaa tupakointia, tupakoinnin lopettamiseen tähtäävät uudet tai tehostetut toimet ovat välttämättömiä. Tulevissa tutkimuksissa saatetaan todeta, että muut toimenpiteet, kuten tulehduskipulääkitys, ovat tehokkaita valikoiduilla potilailla, joilla on hengitystieobstruktio. Joillakin potilailla, kuten niillä, joilla epäillään keuhkoputkien keuhkoputkitulehdusta tai muita keuhkosairauksia, olisi harkittava lähettämistä erikoislääkärin vastaanotolle lisädiagnostiikkaa varten. Bronkodilataatiota edeltävä ja sen jälkeinen diagnostinen spirometriatutkimus on aiheellinen, jos epäillään astmaa.
Ensisijaisesti hoitavien lääkäreiden tulisi tehdä toimistolla spirometriatutkimus potilaille, joilla on hengitystieoireita, kuten kroonista yskää, yskösten muodostumista, hengityksen vinkunaa tai rasitukseen liittyvää hengenahdistusta, astman tai keuhkoahtaumataudin havaitsemiseksi.
Peruste: Analysoitaessa tietoja 25-75-vuotiaiden valkoihoisten miesten väestöotoksesta Tucsonissa, AZ:ssä, havaittiin, että spirometrian poikkeavuudet lisääntyivät niillä, jotka ilmoittivat hengitystieoireista, sen jälkeen kun oli suljettu pois ne, jotka ilmoittivat lääkärin diagnoosin astmasta, kroonisesta keuhkoputkentulehduksesta tai astmasta. Epänormaali spirometria määriteltiin FEV1-arvoksi, joka oli alle LLN-arvon, käyttäen Crapon ym. tutkimuksessa91 käytettyjä viiteyhtälöitä, joissa ilmoitettiin spirometrian viitearvot, jotka olivat hyvin samankaltaisia kuin NHANES III:n arvot. Vertailuhenkilöillä, jotka eivät koskaan tupakoineet ja joilla ei ollut hengitystieoireita, spirometriassa oli 3,8 % poikkeavuuksia, kun taas oireettomilla entisillä tupakoitsijoilla ja nykyisillä tupakoitsijoilla poikkeavuuksien osuus oli 9,2 % ja 11 %. Entisillä tupakoitsijoilla ja nykyisillä tupakoitsijoilla, joilla oli jokin kolmesta hengitystieoireesta (krooninen yskä ja yskökset, hengenahdistus tasaisella maalla kävellessä tai hengenahdistuskohtaukset, joihin liittyi hengityksen vinkumista), poikkeavuusprosentti oli 25,6 % ja 14,1 %. Nämä poikkeavuusprosentit ja NHANES III:sta saadut tulokset (taulukot 1 ja 2) osoittavat, että hengitystieoireiden esiintyminen entisellä tai nykyisellä tupakoitsijalla lisää huomattavasti entisen tai nykyisen tupakoitsijan ennakkotestin todennäköisyyttä (riskiä) sairastua ilmavirtauksen tukkeutumiseen (heikko keuhkojen toiminta) tai keuhkoahtaumatautiin.
National Health Interview Survey -tutkimuksessa (tehty vuosina 1993-1995) arvioitiin, että 4 miljoonalla aikuisella (4,5 % 35-65-vuotiaista) on astma (omien tietojen mukaan) ja että tässä ikäryhmässä tehdään vuosittain 630 000 astman vuoksi tehtävää päivystyskäyntiä. Wisconsinissa tehdyssä kyselytutkimuksessa, johon osallistui 59 perusterveydenhuollon vastaanotolla 14 000 potilasta, ilmoitettiin astman esiintyvyydeksi 6,2 prosenttia aikuisista (≥ 20-vuotiaista), joista puolet ilmoitti taudin puhjenneen aikuisiällä. Lisäksi 3,3 prosenttia potilaista, joilla ei ollut astmadiagnoosia, ilmoitti edellisen vuoden aikana esiintyneistä hengityksen vinkumista ja hengenahdistusta aiheuttavista hengityskohtauksista, mikä viittaa muiden tutkimusten ohella siihen, että astma on alidiagnosoitu aikuisilla. Nykyisissä kliinisissä ohjeissa suositellaan spirometriaa potilaille, joiden oireet viittaavat astmaan, jotta diagnoosi voidaan vahvistaa.
Perushoitolääkärit voivat tehdä toimistolla spirometriakokeen potilaille, jotka haluavat kokonaisvaltaisen terveydentilan arvioinnin (riskinarvioinnin).
Perustelu: Keuhkojen toimintakokeet on nyt tunnustettu globaalin terveyden mittariksi, joka ennustaa aikuisten kokonaiskuolleisuutta ja -sairastavuutta. Lisäksi keuhkojen toimintakokeiden tulosten ja keuhkojen toiminnassa ajan myötä tapahtuvien muutosten on osoitettu tunnistavan potilaat, joilla on suuri riski sairastua keuhkosyöpään ja joilla on suurentunut riski sairastua sepelvaltimotautiin, sydämen vajaatoimintaan, aivohalvaukseen ja muihin sydän- ja verisuonisairauksiin sekä psyykkisen toimintakyvyn heikkenemiseen myöhempinä elinvuosina. Lisääntyneiden globaalien terveysriskien varhainen tunnistaminen ja tunnustaminen voi myös mahdollistaa arvioinnin sekä ennaltaehkäisyn ja varhaisten toimenpiteiden toteuttamisen muilla riskialueilla, jotka sopivat kuhunkin näistä muista kuin keuhkosairauksista kärsiviin ryhmiin. Toimistospirometria voi myös tunnistaa potilaat, joilla on subkliininen astma tai restriktiivinen keuhkoahtaumatauti sekä aikuisilla että lapsilla, mikä johtaa asianmukaiseen arviointiin ja hoitoon. Vaikka ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, kuten rokotuksia, suositellaan hengityselinsairauksista kärsiville potilaille, vain pieni osa heistä saa influenssa- ja pneumokokkirokotteen. Aikuisilla keuhkojen toimintahäiriöiden varhaisen tunnistamisen jälkeinen varhainen puuttuminen voi johtaa parempaan tupakoinnin lopettamiseen, ammatti-, harrastus- tai ympäristömuutoksiin sekä lisääntyneeseen tietoisuuteen ja huomion kiinnittämiseen syöpään, sydämeen ja muihin ei-keuhkoihin liittyviin terveysongelmiin, jotka liittyvät poikkeavaan keuhkojen toimintaan. Keuhkojen toiminnan poikkeavuuksien varhainen tunnistaminen suhteellisen oireettomilla potilailla voi tarjota ”opettavaisia hetkiä” tai tiettyjä ajankohtia tietylle potilaalle, jolloin tietoisuus lääketieteellisestä koulutuksesta ja interventioista lisääntyy ja niihin reagoidaan. Tällaiset hetket voivat johtaa siihen, että potilas reagoi herkemmin tupakoinnin lopettamiseen ja parantaa mahdollisuuksia muihin ennaltaehkäiseviin hoitomuotoihin tai tunnistettavien riskitekijöiden muuttamiseen.
Jos oletetaan, että valittujen henkilöiden keuhkojen toimintakyvyn testaaminen on hyödyllinen osa terveydenhuoltoa, on olennaista, että valittava testi on paras mahdollinen. Ensinnäkin sen on kyettävä havaitsemaan lievä sairaus. Vaikka saatavilla on monia keuhkojen toimintatestejä, aiemmat tutkimukset, joissa on tutkittu näiden testien arvoa, ovat osoittaneet, että useimpia niistä ei voida hyväksyä tai ne ovat tehottomia välineitä keuhkoahtaumataudin varhaiseen toteamiseen. Poikkeuksena ovat uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) ja spirometria. PEF-mittauksia suositellaan nykyisissä kliinisen hoitokäytännön ohjeissa astman hoitoon, mutta spirometriaa suositellaan astman diagnoosin tekemisen avuksi. Emme myöskään suosittele PEF-mittausta potilaiden keuhkoahtaumataudin arvioimiseksi. PEF-testien etuja ovat seuraavat: mittaukset tehdään minuutin kuluessa (kolme lyhyttä puhallusta) yksinkertaisilla, turvallisilla, kädessä pidettävillä laitteilla, jotka tyypillisesti maksavat < 20 dollaria. Toisaalta PEF:n käytön haitat verrattuna spirometriaan ovat seuraavat: PEF on suhteellisen epäherkkä pienten hengitysteiden tukkeutumiselle (lievä tai alkuvaiheen tukkeutuminen); PEF on hyvin riippuvainen potilaan ponnisteluista; PEF:ssä on noin kaksi kertaa suurempi koehenkilöiden välinen ja koehenkilöiden sisäinen vaihtelu 103 ; ja mekaaniset PEF-mittarit ovat paljon epätarkempia kuin spirometrit.
Keuhkojen toiminnan seurannalla ajan mittaan on potentiaalisia etuja yksittäiseen testiin verrattuna. Ei ole kuitenkaan olemassa julkaistuja tietoja, jotka osoittaisivat, että kun ensimmäisen spirometriakokeen tulokset ovat riskipotilaalla normaalit, keuhkojen toiminnan vuotuisten muutosten mittaaminen (seuranta) perusterveydenhuollossa on parempi vaihtoehto kuin pelkkä toimistospirometriakokeen toistaminen 3-5 vuoden välein, mitä me suosittelemme. Työterveyshuollossa tehdään usein säännöllisesti diagnostisia spirometriakokeita korkean riskin työntekijöiden seurantaa varten. Vuosittaiset testit lisäävät todennäköisyyttä havaita muutokset keuhkojen toiminnassa aikaisemmin verrattuna harvempiin testiväleihin. Harvoin tehtävät testit (esim. 5 vuoden välein) voivat viivästyttää keuhkojen toiminnan poikkeavuuden tunnistamista, mikä vähentää keuhkosairauksien tunnistamisen, ennaltaehkäisyn ja varhaisen puuttumisen hyötyjä. Kun testejä kuitenkin tehdään useammin ja kun käytetään vähemmän kuin optimaalista spirometrian laadunvarmistusohjelmaa, väärien positiivisten tulosten osuus kasvaa. Työpaikkaspirometria voi olla aiheellinen potilaille, jotka ilmoittavat altistuneensa työpaikalla kemikaaleille, pölyille tai höyryille, joiden tiedetään aiheuttavan keuhkosairauksia; työperäisten keuhkosairauksien testausta ei kuitenkaan käsitellä tässä asiakirjassa.