Abstract
Kuvaamme tapauksen, jossa oli repeytynyt Valsalvan sinus aneurysma (RSVA), johon liittyi keskivaikea aortan regurgitaatio (AR), joka kehittyi toisena päivänä sisäänoton jälkeen. AR johtui yksinomaan hemodynaamisesta vaikutuksesta, jossa repeytymiskohdan läpi kulkeva shunttiverenkierto veti oikean aortan kärjen pois sulkeutumisesta. AR:n patologinen mekanismi visualisoitiin selvästi intraoperatiivisessa transesofageaalisessa kaikukardiografiassa (TEE), ja AR saatiin onnistuneesti korjattua RSVA:n yksinkertaisen sulkemisen jälkeen ilman aorttaläpän lisätoimenpidettä.
1 Johdanto
Rupturoituneeseen Valsalvan sinuksen aneurysmaan (RSVA) liittyy usein aorttaläpän regurgitaatio (AR). Kuvaamme harvinaisen RSVA-tapauksen, jossa potilaalle kehittyi yhtäkkiä vaikea AR, koska oikea aorttaläpän kärki oli kiinnittynyt avoimeen asentoon RSVA:n läpi kulkevan shunttivirtauksen vuoksi.
2 Tapaus
31-vuotias nainen lähetettiin laitoksellemme sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Kuukautta ennen sisäänpääsyä hän oli synnyttänyt ensimmäisen lapsensa transvaginaalisesti ilman komplikaatioita. Kolme viikkoa myöhemmin hän sai yskää ja sydämentykytystä. Hänen toimintakykynsä oli New York Heart Associationin (NYHA) luokkaa II. Vastaanottohetkellä hänellä oli 4/6-luokan jatkuva sivuääni, johon liittyi värinää vasemmanpuoleisessa kolmannessa rintakehän välissä. Sisäiset kaulasuonet olivat laajentuneet. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin kohtalainen kardiomyegalia ja lisääntynyt keuhkoverisuonitus. Rintakehän kaikututkimuksessa (TTE) todettiin oikeasta sepelvaltimon sivuontelosta lähtevä Valsalvan sinuksen aneurysma, joka oli revennyt oikeaan eteiseen. Kammioväliseinä oli ehjä, eikä AR:ta esiintynyt tässä vaiheessa. Sydämen katetrointi paljasti aortokardiaalisen shuntin ja Qp/Qs:n olevan 1,53. Aortografiassa ei myöskään ilmennyt AR:ta. Vastaanottoa seuraavana päivänä potilaalle kehittyi vaikea AR, joka havaittiin vuodeosastolla tehdyssä TTE-tutkimuksessa, ja hänet leikattiin kiireellisesti.
Intraoperatiivinen transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE), joka tehtiin heti yleisanestesian induktion jälkeen, paljasti vaikean AR:n, joka johtui siitä, että shuntin virtaus veti oikean sepelvaltimokärjen kärkipään avoimeen asentoon diastoleen (kuva 1 ). Keskimmäinen sternotomia tehtiin, ja kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus aloitettiin tapidihypotermialla (32,5 °C). Sydänpysähdyksen aikana käytettiin retrogradista jatkuvaa kylmäverikardioplegiaa. Sekä oikea atriotomia että aortotomia tehtiin. Aneurysma muodosti oikeasta sepelvaltimon sivuontelosta lähtevän ja oikeaan eteiseen kolmiliuskaisen rengasreiän vieressä kulkevan ”tuulipussi”-muodon. Aneurysman suurin halkaisija oli 8 mm, ja sen aukko oli kapea, ja kudos oli riittävän vakaa, jotta se voitiin sulkea suoraan. Repeytynyt aneurysma leikattiin ja suljettiin suuaukon kohdalta suoralla jatkuvalla ompeleella, jota vahvistettiin pledgetoidulla patjaompeleella. Oikea sepelvaltimon sivuontelo ei vääristynyt. Kolme aortan kuppia saatiin koaptoitumaan erinomaisesti ilman mitään liitännäistoimenpiteitä. Kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta vieroittamisen jälkeinen TEE-tutkimus osoitti AR:n täydellisen häviämisen. Potilaan taudinkulku oli rauhallinen, ja hänet kotiutettiin 14. postoperatiivisena päivänä. Kahden vuoden seurannan jälkeen sivuääntä ei ole havaittu.
Intraoperatiivinen TEE osoittaa, että oikea sepelvaltimotiehyt (RCC) oli kiinnittynyt avoimeen asentoon RSVA:n kautta kulkevan shunttivirtauksen vetämänä (Ao, aortta; RA, oikea eteinen; LV, vasen kammio; nuolet, sinus Valsalvan aneurysma).
Intraoperatiivinen TEE osoittaa, että oikea sepelvaltimotiehyt (RCC) oli kiinnittynyt avoimeen asentoon RSVA:n kautta kulkevan shunttivirtauksen vetämänä (Ao, aortta; RA, oikea eteinen; LV, vasen kammio; nuolet, sinus Valsalvan aneurysma).
3 Keskustelu
Aorttaläpän poikkeavuudet ja inkompetenssi ovat yleisiä potilailla, joilla on RASV, ja ne vaikuttavat joskus sen ennusteeseen. Raportoiduissa sarjoissa AR:n esiintyvyys on 25-45 % . Siihen liittyvä kammioväliseinävika (VSD) todetaan 60-92 %:lla potilaista, ja se on altistava tekijä AR:lle . Kun samanaikainen subarteriaalinen VSD on olemassa, aorttaläpän prolapsi ja tukikudosten puute aiheuttavat AR:n. Tämän anatomisen aorttaläpän prolapsaation lisäksi toinen mekanismi on Bernoullin vaikutus systolen aikana, jolla on taipumus vetää aorttaläpän VSD:hen . Tämän mekanismin tavoin Valsalvan sivuontelon repeytymiskohdan läpi kulkeva shunttivirtaus veti nivelvaltimoläpän kärkeä myös diastolessa . Potilaallamme havaittiin yllättäen sisäänpääsyä seuraavana päivänä vaikea AR, jota ei ollut edellisenä päivänä. Intraoperatiivinen TEE visualisoi varmasti, että RASV:n kautta kulkeva verenkierto veti aorttaläpän oikeanpuoleisen koronaarihaarakkeen auki asentoon diastolen aikana (kuva 1), mistä seurasi vakava AR, lukuun ottamatta muutamaa lyöntiä, jolloin aorttaläpät osoittivat hyvää koaptaatiota. Näin ollen potilaamme AR syntyi todennäköisesti pelkästään hemodynaamisen mekanismin seurauksena. Shunttivirtaus on saattanut lisääntyä, mikä on johtanut AR:n kehittymiseen, vaikka shunttivirtauksen lisääntymisestä ei ole näyttöä.
RSVA:n kirurgisen korjaustavan osalta on olemassa kolme eri menetelmää. Se voidaan tehdä vain sen sydänkammion kautta, johon aneurysma repeää . Joissakin tapauksissa pelkkä transaortikaalinen lähestymistapa saattaa riittää . Asianmukaisen korjauksen aikaansaamiseksi näyttää kuitenkin siltä, että useammat kirurgit suosivat yhdistettyä lähestymistapaa sekä aortan juuresta että asianomaisesta kammiosta . Tämä lähestymistapa mahdollistaa aortan nystyröiden ja annuluksen tutkimisen ja johtaa asianmukaiseen korjaukseen välttäen nystyröiden tai sepelvaltimon ostiumin loukkaantumista.
Jos siihen liittyvä AR on lievä, kirurgista toimenpidettä ei välttämättä tarvita. Useimmat potilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea AR, tarvitsevat kuitenkin kirurgisen toimenpiteen. VSD:hen liittyvästä kuspin prolapsiosta johtuva AR voidaan korjata RSVA:n ja VSD:n korjauksella tai valvuloplastialla . Jos aorttaläpät ovat hyvin epämuodostuneet joidenkin sekundaaristen muutosten vuoksi, aorttaläpän vaihto on tarpeen. Ei ole tavallista, että pelkällä RSVA:n sulkemisella saavutetaan keskivaikean AR:n täydellinen korjaus.
Johtopäätöksenä meillä oli tapaus, jossa RSVA:n ja AR:n yhteydessä kehittyi odottamattomasti pelkästään hemodynaamisen mekanismin seurauksena. Korjasimme onnistuneesti RSVA:n, mikä johti siihen liittyvän AR:n ratkaisuun ilman lisämenettelyä. Intraoperatiivinen TEE ja yhdistetty kirurginen lähestymistapa sekä mukana olevan kammion että aortotomian kautta olivat hyödyllisiä patofysiologian arvioimiseksi ja myös kirurgisen toimenpiteen loppuun saattamiseksi.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. ,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
) .