Juuri äskettäin EJCTS-lehdessä julkaistussa mielenkiintoisessa artikkelissa Lee ja työtoverit vertailevat tuloksiaan Rastelli-operaatiosta ja REV-menetelmästä (jota kirjoittajat kutsuvat ”Lecompte-menetelmäksi”) potilailla, joilla on suurten valtimoiden transpositio, kammioväliseinän vika ja vasemman kammion ulosvirtauksen estymä. Myöhäistulokset poikkesivat merkittävästi toisistaan näissä kahdessa leikkausryhmässä: uusintaleikkauksia oikean/vasemman kammion ulosvirtauskanavan tukoksen (RVOTO, LVOTO) vuoksi tehtiin useammin Rastellin ryhmässä, joten uusintaleikkausvapauden osuus oli 40 % Rastellin ryhmässä ja 96 % REV-ryhmässä. Muut laitokset, joilla oli mahdollisuus käyttää näitä molempia menetelmiä, raportoivat samankaltaisia tietoja .
Vaikka kirjoittajien tulokset ovat erinomaisia, heidän RVOTO:n uusintaleikkausten ilmaantuvuus REV-ryhmässä on jotenkin yllättävää: viisi 24:stä eloonjääneestä eli 21 % keskimääräisen 5,9 vuoden seurantavälin aikana. Kirjoittajat eivät käyttäneet Lecompten manöveriä eivätkä aortan kiilaresektiota; natiivi keuhkovaltimorunko (PAT) voitiin anastomosoida suoraan oikean kammiokulotomian yläosaan vain leikkelemällä keuhkohaarat laajasti. Tämä asento on raportoitu aiemmin .
Tohtori Lecompte suositteli aina, että nousevasta aortasta resekoitaisiin runsas kiilaosuus, jotta vältettäisiin liiallinen vetovoima uudelleen sijoitettuun keuhkojen yhtymäkohtaan . Mitä on siis odotettavissa, jos keuhkojen yhtymäkohta jätetään nousevan aortan taakse? Ylempi ventrikulotomia voi hyvinkin olla natiivin PAT:n ulottuvilla, mutta anastomoosi aiheuttaa mielestäni kohtuutonta vetoa, kuminauhavaikutuksen ja jommankumman keuhkohaaran halkaisijan pienenemisen riippuen siitä, kumpi aortan puoli valitaan itse anastomoosia varten.
REV eroaa tältä osin huomattavasti Arterial Switch Operation (ASO) -operaatiosta: PAT-reimplantaatiokohta ei ole toinen semilunarinen läppärengas, vaan oikea ventrikulotomia, jonka ylärajan sanelee aorttaläpän sijainti. Kirjoittajan rinnastus näiden kahden tekniikan välillä vaikuttaa minusta epäasianmukaiselta.
Tekijät toteavat, että Vouhé ja työtoverit , jotka ottivat käyttöön PAT:n anteriorisen siirron, havaitsivat RVOTO:n esiintyvyyden olevan samankaltainen kuin heillä (kuusi potilasta, 26 %) 55 kuukauden keskimääräisessä seurannassa. Itse asiassa Vouhén määritelmä jäännösobstruktiosta oli melko laaja (≫25mmHg RV-PA:n gradientti), vain kaksi hänen potilaistaan (5,7 %) tarvitsi uusintaleikkauksen. Lecompten sarjassa 117 pitkäaikaiseloonjääneestä potilaasta 18 (15 %) leikattiin uudelleen RVOTO:n vuoksi keskimäärin 7,6 vuoden seurantavälillä.
Tekijät väittävät, että obstruktion syynä oli monokuppiläpän kalkkeutuminen. Tämä voi hyvinkin olla myötävaikuttava tekijä, mutta ihmettelen, onko suurten valtimoiden tilajärjestyksellä enemmän tekemistä RVOTO:n kohonneen ilmaantuvuuden kanssa.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kirjoittajia on onniteltava heidän mielenkiintoisesta analyysistään Rastellin ja REV:n menettelyistä. Ihmettelen, eikö REV-menettelyn myöhäistulosten paremmuus olisi voinut olla vieläkin selvempi, jos Lee ja työtoverit olisivat noudattaneet tiukasti Lecompten kuvausta tästä nerokkaasta menettelystä.
, Lim HG, Kim YJ, Rho JR, Bae EJ, Noh CI, Yun YS, Ahn C. Korjaus suurten valtimoiden transpositiosta, kammioväliseinän defektistä ja vasemman vatsaontelon ulosvirtauksen tukoksesta.
, Tamisier D, Leca F, Ouaknine R, Vernant F, Neveux J-I. Suurten valtimoiden transpositio, kammioväliseinän vika ja keuhkojen ulosvirtauksen ulosvirtauskanavan tukos. Rastellin vai Lecompten toimenpide?
, Vinayak S, Freedom RM. Suorat vastasyntyneiden ventrikulo-arteriaaliset yhteydet (REV): varhaiset tulokset ja tulevaisuuden vaikutukset.
. Réparation à l’Etage Ventriculaire – REV-menettely: tekniikka ja tulokset.
, Quaegebeur JM, Kirklin JW, Blackstone EH. Ulosvirtauksen tukkeutuminen valtimokytkentätoimenpiteen jälkeen: moni-instituutiotutkimus.
.